外側(cè)擴(kuò)大入路治療脛骨平臺骨折

67歲男性交通事故傷根據(jù)X線片分型SchatzkerⅥ型；AO41-C3.1現(xiàn)在是1頁\一共有32頁\編輯于星期三CT分型特點(diǎn)水平位CT：三柱骨折，外側(cè)平臺粉碎骨折現(xiàn)在是2頁\一共有32頁\編輯于星期三冠狀位CT：后柱明顯塌陷前內(nèi)側(cè)前外側(cè)內(nèi)側(cè)后外側(cè)現(xiàn)在是3頁\一共有32頁\編輯于星期三冠狀位CT：腓骨頭粉碎骨折，上脛腓聯(lián)合分離現(xiàn)在是4頁\一共有32頁\編輯于星期三CT矢狀位：后外側(cè)平臺明顯塌陷現(xiàn)在是5頁\一共有32頁\編輯于星期三現(xiàn)在是6頁\一共有32頁\編輯于星期三雖然條條大路通羅馬，到底選擇哪條路最為通暢？----手術(shù)切口如何選擇？按照X線分型（SchatzkerⅥ型）處理雙髁骨折？還是按CT分型三柱理論對骨折復(fù)位固定？----骨折的處理策略？現(xiàn)在是7頁\一共有32頁\編輯于星期三傳統(tǒng)手術(shù)入路有前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)、后側(cè)及聯(lián)合入路基于傳統(tǒng)手術(shù)入路，我們結(jié)合三柱理論及膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)進(jìn)行了外側(cè)擴(kuò)大切口入路的嘗試，臨床實(shí)踐證明，可有效處理復(fù)雜三柱骨折，尤其對合并后外側(cè)柱、腓骨頭的粉碎骨折及腓總神經(jīng)損傷的處理有較大優(yōu)勢現(xiàn)在是8頁\一共有32頁\編輯于星期三內(nèi)側(cè)+外側(cè)擴(kuò)大切口聯(lián)合入路切開復(fù)位手術(shù)入路的選擇現(xiàn)在是9頁\一共有32頁\編輯于星期三手術(shù)方法

外側(cè)擴(kuò)大切口：自腘窩橫紋內(nèi)側(cè)橫向外側(cè)，再經(jīng)腓骨小頭上方弧形向下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，約12～15cm麻醉與體位：腰硬或全麻健側(cè)臥漂浮體位＊《奈特簡明骨科學(xué)彩色圖譜》，邱貴興主譯，人民衛(wèi)生出版社，2007年?，F(xiàn)在是10頁\一共有32頁\編輯于星期三深筋膜下游離皮瓣，顯露腓總神經(jīng)、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)、小隱靜脈并加以保護(hù)手術(shù)次序：內(nèi)側(cè)平臺-外側(cè)平臺-后外側(cè)平臺-后內(nèi)側(cè)平臺手術(shù)方法通過皮下三個(gè)窗口：外側(cè)窗、后外側(cè)窗口、后內(nèi)側(cè)窗現(xiàn)在是11頁\一共有32頁\編輯于星期三在股二頭肌腱內(nèi)側(cè)脂肪組織中探查并分離腓總神經(jīng)，和股二頭肌腱一起向外側(cè)牽拉鈍性分離腓腸肌外側(cè)頭的外側(cè)緣并向內(nèi)側(cè)牽拉可顯露股骨后外側(cè)髁及脛骨后外側(cè)平臺打開關(guān)節(jié)囊可探查外側(cè)半月板后角及脛骨后外側(cè)平臺的骨折情況后外側(cè)平臺顯露＊《奈特簡明骨科學(xué)彩色圖譜》，邱貴興主譯，人民衛(wèi)生出版社，2007年。手術(shù)方法現(xiàn)在是12頁\一共有32頁\編輯于星期三顯露半腱肌、半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，向外牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，向內(nèi)牽開半腱肌腱顯露股骨內(nèi)側(cè)髁后部及脛骨后內(nèi)側(cè)平臺自關(guān)節(jié)線向下切開關(guān)節(jié)事囊，骨膜下剝離即可顯露脛骨后內(nèi)側(cè)平臺骨折情況及內(nèi)側(cè)半月板、后交叉韌帶止點(diǎn)損傷情況

＊《奈特簡明骨科學(xué)彩色圖譜》，邱貴興主譯，人民衛(wèi)生出版社，2007年。后內(nèi)側(cè)平臺顯露手術(shù)方法現(xiàn)在是13頁\一共有32頁\編輯于星期三手術(shù)過程骨折處理策略：內(nèi)側(cè)平臺--外側(cè)平臺---后外側(cè)平臺---后內(nèi)側(cè)平臺現(xiàn)在是14頁\一共有32頁\編輯于星期三術(shù)中透視現(xiàn)在是15頁\一共有32頁\編輯于星期三術(shù)后X線：平臺高度恢復(fù)、關(guān)節(jié)面平整、固定穩(wěn)固現(xiàn)在是16頁\一共有32頁\編輯于星期三術(shù)后2個(gè)月現(xiàn)在是17頁\一共有32頁\編輯于星期三脛骨有0～10°的后傾角，是后側(cè)平臺發(fā)生損傷的解剖學(xué)因素之一＊脛骨后側(cè)平臺骨折的骨折線主要位于冠狀面，應(yīng)行CT掃描并三維重建以免遺漏高能量損傷常導(dǎo)致整個(gè)外側(cè)皮質(zhì)的粉碎塌陷，常合并腓骨小頭粉碎骨折，使后外側(cè)柱失去腓骨的支撐后外側(cè)柱不復(fù)位固定，更容易發(fā)生移位、塌陷＊黃文華，姜楠，鐘世鎮(zhèn)，等.脛骨平臺后傾角的測量及臨床意義[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007(10):825-828

后外側(cè)平臺向后方延展、傾斜角度大，骨質(zhì)薄弱，容易發(fā)生骨折約74%的脛骨平臺雙髁骨折涉及后外側(cè)髁一、脛骨平臺后/外側(cè)髁骨折的損傷特點(diǎn)

討論現(xiàn)在是18頁\一共有32頁\編輯于星期三解剖復(fù)位、充分植骨、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是脛骨平臺骨折治療的原則對后側(cè)平臺骨折認(rèn)識不足，臨床容易漏診因腘窩解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、顯露困難而不愿采取手術(shù)或復(fù)位固定不盡如意復(fù)位丟失、骨折塌陷、畸形等臨床并發(fā)癥較多二、脛骨平臺后/外側(cè)髁骨折治療目前存在問題

討論現(xiàn)在是19頁\一共有32頁\編輯于星期三手術(shù)入路選擇是否合理？單枚螺釘固定后柱骨折穩(wěn)固嗎？手術(shù)后四個(gè)月現(xiàn)在是20頁\一共有32頁\編輯于星期三行腓骨小頭截骨的外側(cè)切口入路*腓骨小頭截骨對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響無法確定,不能對后內(nèi)側(cè)平臺進(jìn)行處理*YuB,HanK,ZhanC,etal.Fibularheadosteotomy:anewapproachforthetreatmentoflateralorposterolateraltibialplateaufractures[J].Knee,2010,17(5):313-318.三、脛骨平臺后/外側(cè)髁骨折治療目前存在問題

現(xiàn)在是21頁\一共有32頁\編輯于星期三后外側(cè)入路*膝關(guān)節(jié)后側(cè)結(jié)構(gòu)得以保護(hù)，但切口位置及固定側(cè)臥位限制了后側(cè)平臺的暴露*FroschKH,BalcarekP,WaldeT,etal.Anewposterolateralapproachwithoutfibulaosteotomyforthetreatmentoftibialplateaufractures[J].JOrthopTrauma,2010,24(8):515-520.三、脛骨平臺后/外側(cè)髁骨折治療目前存在問題

現(xiàn)在是22頁\一共有32頁\編輯于星期三*改良后外側(cè)“L”型切口入路對腘窩血管神經(jīng)束的牽拉有損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)

*TaoJ,HangDH,WangQG,etal.Theposterolateralshearingtibialplateaufracture:treatmentandresultsviaamodifiedposterolateralapproach[J].Knee,2008,15(6):473-479.三、脛骨平臺后/外側(cè)髁骨折治療目前存在問題

現(xiàn)在是23頁\一共有32頁\編輯于星期三*經(jīng)后內(nèi)/后外聯(lián)合入路*CarlsonDA.Posteriorbicondylartibialplateaufractures[J].JOrthopTrauma,2005,19(2):73-78.因兼顧雙切口間皮瓣血運(yùn)，故后外側(cè)切口較偏外側(cè)，處理偏內(nèi)側(cè)的骨折時(shí)較為困難三、脛骨平臺后/外側(cè)髁骨折治療目前存在問題

現(xiàn)在是24頁\一共有32頁\編輯于星期三膝周圍神經(jīng)支配

①

切口經(jīng)過各皮神經(jīng)交界處，術(shù)后不會引起切口周圍皮膚感覺缺失手術(shù)切口外側(cè)擴(kuò)大切口入路的優(yōu)勢

現(xiàn)在是25頁\一共有32頁\編輯于星期三后內(nèi)側(cè)入路

后外側(cè)入路

②一個(gè)皮膚切口、三個(gè)肌間隙窗完成手術(shù)，不對腘窩中血管牽拉造成損傷外側(cè)擴(kuò)大切口入路的優(yōu)勢現(xiàn)在是26頁\一共有32頁\編輯于星期三③手術(shù)體位為健側(cè)臥漂浮體位直視下顯露后內(nèi)、外側(cè)平臺可對腓骨小頭進(jìn)行處理聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口處理內(nèi)側(cè)平臺外側(cè)擴(kuò)大切口入路的優(yōu)勢

現(xiàn)在是27頁\一共有32頁\編輯于星期三④可對腓總神經(jīng)損傷進(jìn)行探查修復(fù)；不顯露腘窩中央的脛A、V、N，避免副損傷，并大大縮短因處理血管而浪費(fèi)的手術(shù)時(shí)間外側(cè)擴(kuò)大切口入路的優(yōu)勢

現(xiàn)在是28頁\一共有32頁\編輯于星期三

⑤均可直視下復(fù)位外側(cè)、后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)平臺骨折，充分植骨、有效內(nèi)固定外側(cè)擴(kuò)大切口入路的優(yōu)勢現(xiàn)在是29頁\一共有32頁\編輯于星期三

⑥手術(shù)切口充分，組織間隙進(jìn)入，手術(shù)出血大大減少、手術(shù)時(shí)間明顯縮短，從而減少了切口感染等并發(fā)癥產(chǎn)生