外科感染患者的護理1

第一節(jié)概論(conspectus)外科感染在外科領(lǐng)域中最常見,占所有外科疾病的1/3----1/2?，F(xiàn)在是1頁\一共有70頁\編輯于星期三外科感染----概念感染：微生物入侵機體，滯留與繁殖，并引起局部和/或全身炎癥反應(yīng)的過程。外科感染：是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染?，F(xiàn)在是2頁\一共有70頁\編輯于星期三一、外科感染的分類(一)按病菌種類和病變性質(zhì)分類：非特異性感染：又稱一般感染或化膿性感染。如：癤、癰、闌尾炎等。常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。特異性感染：是指某種感染性疾病只能由某種致病菌引起。如：破傷風(fēng)、結(jié)核病、氣性壞疽等。

現(xiàn)在是3頁\一共有70頁\編輯于星期三（二）按病程長短分類：急性感染（病程3周以內(nèi)）慢性感染（病程超過2個月）亞急性感染（病程介于前二者之間）現(xiàn)在是4頁\一共有70頁\編輯于星期三二、病原體致病因素與宿主防疫機制（一）病菌的致病因素病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜侵入組織病菌的數(shù)量與增值速率（1g組織>105個)病菌毒素：胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素，致病菌的作用與其有關(guān)?，F(xiàn)在是5頁\一共有70頁\編輯于星期三（二）機體的易感性：機體因素局部:皮膚黏膜的破損、局部組織供血障礙（水腫、積液）全身因素：嚴(yán)重的創(chuàng)傷、休克；免疫缺陷；免疫抑制劑應(yīng)用現(xiàn)在是6頁\一共有70頁\編輯于星期三

全身

局部發(fā)熱、乏力、頭痛紅（充血-鮮紅；淤血-暗紅）消化道癥狀腫（滲出，膿腫）白細(xì)胞計數(shù)增高熱（充血、淤血）感染性休克痛（壓迫、介質(zhì)刺激）多臟器功能衰竭功能障礙（痛、腫限制；組織破壞）四、臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是7頁\一共有70頁\編輯于星期三輔助檢查實驗室：WBC↑、N↑；膿液或分泌物涂片或細(xì)菌培養(yǎng)；血培養(yǎng)；尿液和血液真菌檢查及培養(yǎng)。影像學(xué)檢查:深部組織間及臟器內(nèi)的膿腫，需超聲波及CT等影像學(xué)檢查。骨、關(guān)節(jié)的感染常需進行X線檢查

病原診斷:細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏現(xiàn)在是8頁\一共有70頁\編輯于星期三七、治療原則：①去除感染病因和毒性物質(zhì)（膿液、壞死組織）②增強人體的抗感染和修復(fù)能力（一）局部治療1．局部制動：減輕疼痛2．促進局部炎癥吸收：外敷中藥金黃散局部熱敷、理療3．手術(shù)治療：切除(闌尾炎，膽囊炎，等）切開引流（膿腫、癰、乳腺炎等）

現(xiàn)在是9頁\一共有70頁\編輯于星期三（二）全身療法1、支持療法：①休息②加強營養(yǎng)高熱量、高維生素C.B.③降溫④輸血、輸液、輸?shù)鞍注萏瞧べ|(zhì)激素治療⑥治療原有病癥（如糖尿病、腎功能不全等）2、抗菌素治療3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治4、中藥治療現(xiàn)在是10頁\一共有70頁\編輯于星期三第二節(jié)軟組織急性化膿性感染一、癤（furuncle)和癤?。簡蝹€毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，稱為癤。多個癤同時發(fā)生或反復(fù)出現(xiàn)，此起彼伏,經(jīng)久不愈者，稱為癤病二、癰(carbuncle)：兩個以上相鄰的毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，或為多個癤融合，稱為癰。多發(fā)生在皮膚較厚的頸后部、背部?，F(xiàn)在是11頁\一共有70頁\編輯于星期三癤現(xiàn)在是12頁\一共有70頁\編輯于星期三危險三角鼻根至兩側(cè)口角之間的三角形區(qū)域面靜脈經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈與顱內(nèi)海綿竇相通，因缺少靜脈瓣，感染易經(jīng)此途徑入顱，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，病情嚴(yán)重，死亡率高??！現(xiàn)在是13頁\一共有70頁\編輯于星期三癰：炎性浸潤塊，疼痛劇烈，多個膿頭，破潰塌陷，狀如火山口，淋巴結(jié)腫大、疼痛。全身癥狀重，白細(xì)胞計數(shù)增高。唇癰容易引起海綿竇栓塞，危險更大?，F(xiàn)在是14頁\一共有70頁\編輯于星期三局部：早期理療、熱敷或中藥金黃散外敷，促其局限化。不要擠壓以免擴散，治療全身：應(yīng)用抗生素，適當(dāng)休息，加強營養(yǎng)，如有糖尿病應(yīng)予以控制手術(shù)：癤：有波動可切開。癰：“十字”切開，深達筋膜，清除壞死組織，充分引流，必要時植皮。唇癰治療：一般不宜手術(shù)。全身抗感染，局部敷藥膏，待其自破排膿消退現(xiàn)在是15頁\一共有70頁\編輯于星期三十字切口傷口內(nèi)填塞紗布條切口范圍要超過炎癥范圍少許，深達筋膜現(xiàn)在是16頁\一共有70頁\編輯于星期三（一）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點是：病變不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限。三、急性蜂窩織炎（acutecellulitis)現(xiàn)在是17頁\一共有70頁\編輯于星期三局部：1、淺表蜂窩織炎

紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死；2、深部蜂窩織炎局部水腫、深壓痛、全身癥狀重（三）臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是18頁\一共有70頁\編輯于星期三3、口底、頜下、頸部的急性蜂窩織炎：炎癥迅速波及咽后部，可引起后頭水腫和壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息。4、捻發(fā)音（產(chǎn)氣）性蜂窩織炎：主要致病菌為厭氧菌，常發(fā)生在會陰部或下腹部傷口，表現(xiàn)為皮膚、皮下組織、深筋膜進行性壞死。膿液惡臭、局部有捻發(fā)音，全身狀況嚴(yán)重現(xiàn)在是19頁\一共有70頁\編輯于星期三急性蜂窩織炎(acutecellulitis)現(xiàn)在是20頁\一共有70頁\編輯于星期三全身：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計數(shù)↑；口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時炎癥可蔓延到縱隔。現(xiàn)在是21頁\一共有70頁\編輯于星期三（四）治療、患部休息、早期熱敷理療。、廣泛切開引流換藥。、抗菌素治療。、營養(yǎng)支持?，F(xiàn)在是22頁\一共有70頁\編輯于星期三四、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎定義：病菌從皮膚、粘膜破損處或其他感染灶侵入引起淋巴管及其周圍組織的炎癥為急性淋巴管炎。若急性淋巴管炎繼續(xù)擴散到局部淋巴結(jié)，或化膿性病灶經(jīng)淋巴管蔓延到所屬區(qū)域的淋巴結(jié)，就可引起急性淋巴結(jié)炎。致病菌常為乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等?，F(xiàn)在是23頁\一共有70頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)一、局部表現(xiàn)：1、急性淋巴管炎：

（1）、網(wǎng)狀淋巴炎（丹毒）（2）、管狀淋巴管炎現(xiàn)在是24頁\一共有70頁\編輯于星期三（1)網(wǎng)狀淋巴炎（丹毒）臨床表現(xiàn)：

1、好發(fā)于面部和下肢，

2、局部片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，壓力去除，紅色很快恢復(fù)。

3、引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大。

4、可伴有頭痛、畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

5、足癬和絲蟲病可引起下肢丹毒反復(fù)發(fā)作。

現(xiàn)在是25頁\一共有70頁\編輯于星期三丹毒（網(wǎng)狀淋巴管炎）現(xiàn)在是26頁\一共有70頁\編輯于星期三丹毒絲蟲病…淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫丹毒——象皮腫現(xiàn)在是27頁\一共有70頁\編輯于星期三急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎（2）、管狀淋巴管炎：下肢多見。常因足癬所致。A、皮下淺層淋巴管炎：一條或多條紅線，中醫(yī)稱紅絲疔，觸之硬且有壓痛；B、皮下深層淋巴管炎：不出現(xiàn)紅線，但患肢腫脹，有條形觸痛區(qū)。

現(xiàn)在是28頁\一共有70頁\編輯于星期三急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎(acutelymphangitisandlymphadenitis)現(xiàn)在是29頁\一共有70頁\編輯于星期三急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎現(xiàn)在是30頁\一共有70頁\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁\一共有70頁\編輯于星期三急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎處理原則:臥床休息，患肢抬高。局部用50%硫酸鎂濕熱敷。全身應(yīng)用抗菌藥物，青霉素可首選，過敏者用磺胺。癥狀控制后，繼續(xù)用藥3~5天，以防復(fù)發(fā)。.接觸丹毒病人或是換藥后,應(yīng)洗手、消毒,防止接觸性傳染。積極治療手、足癬?，F(xiàn)在是32頁\一共有70頁\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁\一共有70頁\編輯于星期三膿腫（abscess）現(xiàn)在是34頁\一共有70頁\編輯于星期三現(xiàn)在是35頁\一共有70頁\編輯于星期三膿腫現(xiàn)在是36頁\一共有70頁\編輯于星期三

第三節(jié)手部化膿性感染

手部的擦傷、刺傷、逆剝和切傷均可致急性化膿性感染。處理不當(dāng)可遺留功能障礙或殘廢。

現(xiàn)在是37頁\一共有70頁\編輯于星期三一、甲溝炎

甲溝炎：甲溝或其周圍組織的急性化膿性感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)：指甲一側(cè)組織發(fā)生紅、腫、痛、繼而出現(xiàn)白色膿點，炎癥沿指甲根部蔓延形成膿腫。膿腫向指甲下蔓延，形成甲下膿腫，此時疼痛劇烈。甲下可見黃白色膿液蓄積，指甲浮動，可形成慢性指骨骨髓炎

現(xiàn)在是38頁\一共有70頁\編輯于星期三甲溝炎（paronychia）治療：感染初期，膿腫未形成：熱敷或浸泡，魚石脂軟膏、金黃散糊外敷或超短波、紅外線等理療?？诜^孢拉定等抗菌藥。膿腫形成：切開引流，應(yīng)用抗菌藥物。甲下積膿，開窗引流，必要時拔甲。拔除指甲時注意勿損傷甲床！拔指甲后3~4月能重新生長?，F(xiàn)在是39頁\一共有70頁\編輯于星期三甲溝炎（paronychia）現(xiàn)在是40頁\一共有70頁\編輯于星期三膿性指頭炎（felon）定義：手指未節(jié)掌面的皮下組織急性化膿性感染。臨床表現(xiàn):初期，感染指頭發(fā)紅，輕度腫脹，刺痛；繼而腫脹加重,劇烈跳痛，伴畏寒發(fā)熱、全身不適感染更重時，局部缺血壞死，疼痛減輕，皮膚轉(zhuǎn)白晚期，末節(jié)指骨缺血壞死、形成慢性骨髓炎。現(xiàn)在是41頁\一共有70頁\編輯于星期三膿性指頭炎（felon）治療：初期：外敷魚石脂軟膏，或?qū)⒒贾柑兹雰?nèi)裝金黃散糊劑的膠皮指套，懸吊前臂平置患手。給予青霉素等抗菌藥物。搏動性跳痛時：及時切開減壓引流。不能等待膿腫形成！切口選擇：指頭側(cè)面縱切口，不要超過末、中指節(jié)交界處的橫紋，以免損傷腱鞘，必要時對口引流?，F(xiàn)在是42頁\一共有70頁\編輯于星期三膿性指頭炎（felon）現(xiàn)在是43頁\一共有70頁\編輯于星期三

病因：手掌或手指掌面深部刺傷+金葡菌感染解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包繞。小指腱鞘與尺側(cè)滑液囊相通，拇指的腱鞘與撓側(cè)滑液囊相通。食指、中指及無名指的腱鞘感染則局限于各自的腱鞘內(nèi)不易蔓延到滑液囊，但有時可擴散到手掌深部間隙三、急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎現(xiàn)在是44頁\一共有70頁\編輯于星期三（1）患指疼痛劇烈，活動受限（2）患指除未節(jié)指外均出現(xiàn)腫脹，皮膚極度緊張（3）患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲狀（4）患指任何輕微的被動伸直，患者疼痛難忍（5）患指沿腱鞘部位均有明顯壓痛（6）常伴有全身癥狀，滑液囊感染全身癥狀較重臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是45頁\一共有70頁\編輯于星期三四、手掌深部間隙感染臨床癥狀：掌中間隙感染時，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同時手背部明顯腫脹，壓痛明顯。中指、無名指和小指呈半屈位，伸指困難，被動伸指引起劇痛。手掌深部間隙感染常伴有全身癥狀，發(fā)燒至38~39℃，白細(xì)胞計數(shù)明顯增高·現(xiàn)在是46頁\一共有70頁\編輯于星期三治療：早期：非手術(shù)治療，全身應(yīng)用抗生素，局部制動休息，理療和外敷中藥等手術(shù)：切開引流，術(shù)中注意勿損傷掌淺弓及正中神經(jīng)支配魚際肌的返支，排膿后置橡皮片引流，手固定在功能位置，術(shù)后抬高患肢現(xiàn)在是47頁\一共有70頁\編輯于星期三謝謝！現(xiàn)在是48頁\一共有70頁\編輯于星期三現(xiàn)在是49頁\一共有70頁\編輯于星期三現(xiàn)在是50頁\一共有70頁\編輯于星期三現(xiàn)在是51頁\一共有70頁\編輯于星期三現(xiàn)在是52頁\一共有70頁\編輯于星期三現(xiàn)在是53頁\一共有70頁\編輯于星期三第四節(jié)全身性外科感染

膿毒癥（sepsis)：是有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如：體溫、呼吸、循環(huán)改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥(bacteremia)：細(xì)菌進入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS）：是機體失去控制的過度放大且造成自身損害的炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞激活，炎性介質(zhì)釋放。病因：

細(xì)菌毒力太強；機體抵抗感染能力低下；

◆靜脈導(dǎo)管感染

◆腸源性感染現(xiàn)在是54頁\一共有70頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)：（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)起病急、發(fā)展快、高燒40-41℃。頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差），呼吸困難，脈搏細(xì)速。肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。白細(xì)胞計數(shù)↑，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。出現(xiàn)感染性休克現(xiàn)在是55頁\一共有70頁\編輯于星期三（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點：1、G+細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起）可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。休克發(fā)生時間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷?，F(xiàn)在是56頁\一共有70頁\編輯于星期三2、G-細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌引起）突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時體溫不升或低于正常。有時白細(xì)胞計數(shù)增加不明顯或反見減少。休克發(fā)生早、持續(xù)時間長，四肢厥冷，紫紺，少尿無尿。多無轉(zhuǎn)移性膿腫?，F(xiàn)在是57頁\一共有70頁\編輯于星期三3、真菌外科真菌感染中要注意白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌感染。屬于條件性感染。在持續(xù)使用抗生素、特別是廣譜抗生素?；A(chǔ)疾病重，加上使用激素、免疫抑制劑等。長期留置靜脈導(dǎo)管。可經(jīng)血行播散。曲霉菌、毛霉菌有嗜血管性，導(dǎo)致血管栓塞，組織壞死?，F(xiàn)在是58頁\一共有70頁\編輯于星期三治療：原發(fā)感染灶的處理：盡早，徹底充分引流?？咕幬锏膽?yīng)用：早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。支持治療：輸血、輸液等，提高機體抵抗力。對癥處理：降溫、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂等?，F(xiàn)在是59頁\一共有70頁\編輯于星期三一、破傷風(fēng)(tetanus)

由破傷風(fēng)桿菌外毒素引起的以橫紋肌抽搐為特征的一種急性厭氧性感染。無論平時或戰(zhàn)時均較多見，救治不當(dāng)死亡率仍高達20一40％，如能及時妥善處理死亡率可降低至10％。病因：主要致病菌是破傷風(fēng)桿菌，為G+梭狀芽胞桿菌。孢子抵抗力強，侵入機體后只有在缺氧的條件下才能繁殖和產(chǎn)生外毒素致病。

第五節(jié)有芽胞厭氧菌感染現(xiàn)在是60頁\一共有70頁\編輯于星期三發(fā)病機理

破傷風(fēng)桿菌痙攣毒素溶血毒素缺氧組織壞死傷口繁殖橫紋肌緊陣發(fā)性痙攣a運動神經(jīng)系統(tǒng)抑制交感神經(jīng)大汗血壓不穩(wěn)心率增速現(xiàn)在是61頁\一共有70頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)：1、潛伏期：24小時～30日甚至數(shù)月，平均為6～10日，潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高2、前驅(qū)期：乏力、頭暈、頭痛、項肌酸痛或嚼肌酸脹緊張，局部疼痛、反射亢進等前驅(qū)癥狀，一般持續(xù)12～24小時3、癥狀期：（１）全身型：典型的橫紋肌痙孿性抽搐，順序：先從嚼肌-面肌-頸項肌-背肌-腹肌-四肢肌群-隔肌及肋問肌?！翱嘈δ槨薄敖枪磸垺薄昂粑щy、窒息死亡”（2）局部型：僅限于創(chuàng)傷部位的肌肉現(xiàn)在是62頁\一共有70頁\編輯于星期三破傷風(fēng)的診斷和鑒別診斷診斷：受傷史和臨床表現(xiàn)鑒別診斷：1化膿性腦膜炎：可有頸項強直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細(xì)胞↑，腦脊液檢查異常。2狂犬?。河携偣?、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。3顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等?，F(xiàn)在是63頁\一共有70頁\編輯于星期三破傷風(fēng)的并發(fā)癥骨折尿潴留窒息：喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致肺部感染：呼吸道不暢，支氣管分泌物郁積，不能經(jīng)常翻身等，都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因酸中毒（代謝增加、呼吸不暢）循環(huán)衰竭現(xiàn)在是64頁\一共有70頁\編輯于星期三破傷風(fēng)的預(yù)防：1．正確處理傷口及時徹底清創(chuàng)，清除異物，敞開傷口，充分引流。2．免疫注射：自動和被動（破傷風(fēng)抗毒素:TAT）1500～3000u，脫敏注射3．抗生素：消滅傷口內(nèi)混合感染的細(xì)菌，抑制破傷風(fēng)桿菌現(xiàn)在是65頁\一共有70頁\編輯于星期三破傷風(fēng)的治療：一、消除毒素來源