心律失常藥物治療何繼平

心律失常藥物治療何繼平第1頁/共42頁心律失常治療進展

第2頁/共42頁正常心律傳導路徑第3頁/共42頁心律失常概念心律失常是指心臟激動地起源、頻率、節(jié)律、傳導速度和傳導順序等異常。心律失常并不是一種獨立的疾病，而是眾多心內(nèi)外疾患或生理情況下引起的心肌細胞電生理異常。少數(shù)情況下以綜合征形式出現(xiàn)：預激綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、長QT綜合征、短QT綜合征。第4頁/共42頁心律失常的病因與誘因一.某些生理情況（一般不引起明顯血流動力學改變）二.器質(zhì)性心臟病缺血性心臟病、HF、心源性休克較易引起嚴重心律失常。非心源性疾病電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)物理和化學因素的作用與中毒

醫(yī)源性因素是一種特殊類型的致心律失常原因如殺蟲藥、抗腫瘤藥、強心藥、心血管受體藥、特別是抗心律失常藥物的致心律失常作用第5頁/共42頁心律失常的分類(按發(fā)病機制)沖動起源異常竇性心律失常異位心律觸發(fā)性沖動異常沖動傳導異常（折返激動、傳導阻滯）生理性干擾及房室分離

病理性SAB；AVB；室內(nèi)阻滯

房室間傳導途徑異常預激綜合征

第6頁/共42頁心律失常的分類(按心率變化)快速性：早搏、陣發(fā)性心動過速、撲動和顫動緩慢性：竇緩、病竇、逸搏、AVB

第7頁/共42頁心律失常的診斷病史：病因與誘因發(fā)作頻率與終止方式病人的感受和對血流動力學影響。體格檢查：輔助檢查：常規(guī)ECG運動心電圖動態(tài)心電圖心電向量圖體表信號平均心電圖、體表電位標測圖、經(jīng)食道心電生理檢查、心內(nèi)電生理檢查、心肌細胞單相動作電位記錄。

第8頁/共42頁心律失常的治療原則目的1.緩解消除心律失常引起的癥狀2.及時糾正心律失常引起的血流動力學障礙3.立即終止致命性心律失常4.阻止心律失常對心臟和人體的進一步損害（電重構(gòu)，栓塞）第9頁/共42頁心律失常的治療原則1.病因治療和消除誘因2.應立即采取有力措施終止心律失常引起嚴重的血流動力學障礙（極快室率Af、持續(xù)性VT、尖端扭轉(zhuǎn)型VT、VF、Vf、全心停搏）3.選擇抗心律失常治療方法應個體化良性（功能性）潛在惡性（有害）惡性（嚴重）第10頁/共42頁心律失常的治療方法快速性心律失常藥物：非藥物：剌激迷走神經(jīng)手法、超速抑制、電復律/除顫、射頻消融、ICD緩慢性心律失常藥物：非藥物：起搏第11頁/共42頁導管室存在問題：

1）有一定的適用范圍

2）受經(jīng)濟、技術條件等因素限制非藥物療法：消融、除顫、起搏應用發(fā)展迅速，但也有局限性第12頁/共42頁心律失常的藥物治療地位：藥物是預防和治療快速心律失常的主要方法問題：AAD只改善電生理特性，不改變心律失常的基質(zhì)，只是一種對癥治療AAD存在致心律失常作用及其它副作用第13頁/共42頁CAST試驗心律失常藥物治療的困境—兩難境地心梗后患者使用Ⅰ類藥物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏結(jié)果：室性早搏減少，死亡率增加NEnglJMed1991;324:781-788第14頁/共42頁抗心律失常藥物電生理作用新的心律失常原有心律失常惡化治療不治療：癥狀明顯，影響生活質(zhì)量；病情惡化等副作用心律失常藥物治療的困境—兩難境地第15頁/共42頁心律失常治療目的及適應證目的：緩解癥狀，改善病人的生活質(zhì)量改善預后，降低病人的死亡率適應證：有癥狀的心律失常致命性或潛在致命性的心律失常第16頁/共42頁抗心律失常藥物分類Ⅰ類：鈉通道阻滯劑

ⅠA類：如奎尼丁、普魯卡因胺

ⅠB類：如利多卡因、美西律（慢心律）

ⅠC類：如氟卡因、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ類：β受體阻滯劑Ⅲ類：鉀復極電流阻滯劑如胺碘酮、索他洛爾、伊布利特、多非利特Ⅳ類：鈣拮抗劑如維拉帕米、地爾硫卓第17頁/共42頁鈉通道阻滯劑增加死亡率-阻滯劑減少死亡率胺碘酮不增加死亡率*研究對象：主要為心梗后、心衰患者各類抗心律失常藥物治療對病死率的影響第18頁/共42頁各類抗心律失常藥物的臨床應用評價

I類藥：包括IA、IB、IC三個亞類對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌，有致心律失常和負性肌力作用，易誘發(fā)致命性VT/VF，可能增加患者的死亡率，對心梗后或心功能不全病人不宜使用。但可安全地用于無明顯器質(zhì)心臟病的患者。第19頁/共42頁I類抗心律失常藥物普羅帕酮為ⅠC類藥物，鈉通道阻滯作用強，有良好廣譜抗心律失常作用，臨床應用廣泛。不宜用于明顯器質(zhì)性心臟病和Brugada綜合征患者。無器質(zhì)性心臟病和心功能正常者，下列情況可使用：終止陣發(fā)性室上速、近期房顫的復律、室早、非持續(xù)性室速。第20頁/共42頁I類抗心律失常藥物利多卡因?qū)佗馚類藥，終止AMI的VT有效，對房性心律失常無效。在AMI患者中不推薦常規(guī)預防性應用下列情況胺碘酮療效優(yōu)于利多卡因：AMI伴血流動力學穩(wěn)定VT，無脈搏VT/VF、心臟停搏復蘇，慢性心衰并室性心律失常/VT。第21頁/共42頁Ⅱ類抗心律失常藥物

(β受體阻滯劑)通過阻滯β受體、對抗交感活性，起到廣泛的離子通道阻滯作用（減少Na+、Ca++內(nèi)流和K+外流)；有抗室顫和降低猝死作用，目前已作為心梗后和心衰病人的基本用藥；尤其適用于交感神經(jīng)激活狀態(tài)和交感風暴時。第22頁/共42頁Ⅱ類抗心律失常藥物

(β受體阻滯劑)適用于下列與交感活性升高有關的心律失常：AMI、心衰、圍手術期、甲亢、體力和精神負荷所致的心律失常；缺血性心臟病、心梗后、心衰SCD的預防；控制房顫的心室率，預防房顫復發(fā)；減少陣發(fā)室上速發(fā)作，減慢不恰當竇性心動過速的心率；用于洋地黃過量引起的快速心律，長QT綜合征，二尖瓣脫垂引起的室性心律失常。第23頁/共42頁Ⅲ類抗心律失常藥物

(鉀復極電流阻滯劑)胺碘酮：無明顯負性肌力作用和致心律失常作用適用于伴有器質(zhì)性心臟病的復雜室性心律失常，特別適用于有心功能不全者；可用于SCD的二級預防和植入ICD者減少放電次數(shù)?？捎糜诜款澋膹吐珊透]律的維持。但是胺碘酮總的長期生存益處還有爭議。長期應用胺碘酮帶來復雜的藥物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲狀腺和皮膚的副作用也不容忽視。第24頁/共42頁Ⅲ類抗心律失常藥物索他洛爾：索他洛爾和胺碘酮相似，有抑制室性心律失常的作用，對預防房顫也有效，但致心律失常作用較強，沒有明顯的改善生存的作用。第25頁/共42頁新型Ⅲ類抗心律失常藥物ibutilide和dofetilide已被美國FDA批準用于臨床，Azimilide、Dronedarone、Tedisamil和Trecetilide正處于臨床前試驗階段。此類藥物主要特點藥理作用更為單純，主要通過阻斷延遲整流鉀電流（Ik）或瞬間外向鉀電流（Ito）而延長動作電位時程及心肌組織的有效不應期；無心臟抑制作用；主要副作用是尖端扭轉(zhuǎn)室速(TdP)，多發(fā)生在用藥早期，應早期監(jiān)護下用藥及根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。第26頁/共42頁新型Ⅲ類抗心律失常藥物伊布利特(Ibutilide)

1995年12月獲FDA批準，1996年在美國上市。國內(nèi)已有產(chǎn)品上市。用于治療急性房顫與房撲，靜脈給藥，80%患者給藥后在30分鐘內(nèi)見效，房撲轉(zhuǎn)復成功率為48%～70%，房顫為22%～43%，療效優(yōu)于傳統(tǒng)藥物；具有增加房顫經(jīng)胸電復律成功率的作用。主要副作用是尖端扭轉(zhuǎn)室速(TdP)，沒有負性肌力作用，也沒有胺碘酮的毒性反應。第27頁/共42頁新型Ⅲ類抗心律失常藥物多非利特(Dofetilide)由美國輝瑞公司研制開發(fā)，獲得FDA批準后于2000年在美國首次上市。對于房顫和房撲的復律和竇律的維持有較好效果。該藥口服吸收良好，生物利用度90%，半衰期7～13小時?？捎糜诔溲孕乃セ颊摺５?8頁/共42頁新型Ⅲ類抗心律失常藥物Dronedarone為不含碘的苯比呋喃類衍生物，其結(jié)構(gòu)和特征與胺碘酮類似，因其組成部分中無碘元素，故臨床應用可能更為安全。目前已經(jīng)完成從基礎到臨床的前期工作，進入臨床試驗階段。臨床研究結(jié)果表明，其用于房顫復律及竇律的維持有效且安全，不良反應少。

第29頁/共42頁Ⅳ類抗心律失常藥物

(鈣通道阻滯劑)維拉帕米和地爾硫卓終止陣發(fā)性室上速有效可有效控制房撲、房顫的心室率并對轉(zhuǎn)律后竇性心律的維持部分有效用于終止觸發(fā)活動引起的特發(fā)性室速和聯(lián)律間期極短的TDP有效負性肌力作用弱于β受體阻滯劑，伴高血壓、冠心病及合并輕中度心功能受損者可優(yōu)先考慮使用，禁用于預激伴旁路前傳的房撲、房顫第30頁/共42頁心房顫動治療的目標和策略三個目標：控制心室率恢復和維持竇性心律預防血栓栓塞兩個策略：心率控制：控制心室率，而不予復律；節(jié)律控制：試圖復律和/或維持竇性心律兩種策略均應注意血栓栓塞的預防第31頁/共42頁房顫的藥物治療控制心室率：建議用β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑在緊急情況下，無預激的患者推薦靜脈應用β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但低血壓或心衰者慎用。對無附加旁路的房顫合并心衰的患者，推薦靜脈應用地高辛或胺碘酮。對活動時伴有癥狀的房顫患者，評估運動時的心室率，調(diào)整藥物以保持心率在生理范圍?？诜馗咝劣糜诳刂品款澔颊哽o息時的心室率，尤其適于合并心衰、活動較少的患者。

第32頁/共42頁房顫的藥物治療復律治療藥物復律：建議使用氟卡尼、多非利特、普羅帕酮或伊布利特。直流電復律：⑴快速心室率房顫如藥物治療無效，血流動力學不穩(wěn)定時，建議立即同步直流電復律。⑵對于血流動力學穩(wěn)定但癥狀不能耐受的病人建議直流電復律治療。在開始抗心律失常藥物治療前，建議針對房顫的誘因或可逆原因進行治療。第33頁/共42頁室性心律失常的藥物治療治療前，應對心律失常病因和機制、心律失常本身的風險和治療的風險得益比進行評估。β阻滯劑應作為室性心律失常的基礎用藥：可抑制室性心律失常，減少SCD，無論是否合并心功能不全的心臟病患者均可應用。除β阻滯劑外，抗心律失常藥物不應作為治療室性心律失常和預防SCD的首選方法。第34頁/共42頁室性心律失常的藥物治療在特殊的情況下可以考慮胺碘酮治療，胺碘酮聯(lián)合β阻滯劑可能獲得生存益處。索他洛爾、胺碘酮、阿齊利特可以減少安裝ICD的患者適當或不適當電擊的危險。伴有室性快速心律失常，沒有達到安裝ICD標準的患者β阻滯劑是一線治療藥物，但是如果達到最大治療劑量還是無效，那么可以在監(jiān)測其副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾。第35頁/共42頁室性心律失常的藥物治療應加強針對基礎心臟病的治療在心梗后的病人應充分使用阿司匹林、ACE抑制劑、β阻滯劑、他汀類降脂藥物；在慢性心力衰竭病人用好ACE抑制劑/ARB、β阻滯劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑等。糾正電解質(zhì)異常：補鉀、補鎂第36頁/共42頁抗心律失常藥物研究方向?qū)ふ野踩行У目剐穆墒СＫ幬铴伦铚┘雀纳齐娚砘|(zhì)，又具有廣譜抗心律失常作用。胺碘酮療效較好，其對心臟多個離子通道有不同程度的調(diào)控作用?？岫〉扔捎趯δ骋蛔饔冒悬c抑制過強，則易致心律失常。“一個理想的抗心律失常藥物應對最佳靶點有作用，且至少對兩種或兩種以上的離子通道有作用”但第37頁/共42頁中藥具有多通道調(diào)節(jié)作用，可以使失調(diào)的最佳靶點功能恢復平衡，因而具有較好的遠期療效和較低的致心律失常副作用。

--哈爾濱醫(yī)科大學校長楊寶峰教授牽頭的國家自然基金項目研究結(jié)果第38頁/共42頁電機械心臟前