心房纖顫的現(xiàn)代治療

心房纖顫的現(xiàn)代治療第1頁(yè)/共101頁(yè)心房纖顫的治療第2頁(yè)/共101頁(yè)（一）房顫的分類(lèi) 首次發(fā)現(xiàn)房顫*急性24~48小時(shí)內(nèi)陣發(fā)性*長(zhǎng)期（>1年）持續(xù)性永久性第3頁(yè)/共101頁(yè)（二）流行病學(xué)和預(yù)后一般人群發(fā)生率：0.4%<60歲：<1%<80歲：>6%第4頁(yè)/共101頁(yè)心臟住院病人中34.8%AF孤立性房顫占房顫總數(shù)12-30%心衰和瓣膜性心臟病房顫發(fā)生率高第5頁(yè)/共101頁(yè)房顫的預(yù)后非瓣膜性臟病伴房顫：缺血性卒中5%年,

是無(wú)AF病人的2~7倍每6個(gè)卒中病人有一個(gè)有房顫第6頁(yè)/共101頁(yè)FraminghamStudy:風(fēng)心病伴AF：卒中發(fā)生率17倍↑（年齡配對(duì)對(duì)照）非瓣膜性AF：5倍↑卒中發(fā)生率：50~59歲1.5%80~89歲23.5%第7頁(yè)/共101頁(yè)法國(guó)的ALFAStudy:平均追蹤8.6月，栓塞發(fā)生率2.4%總死亡率：AF是竇性心率的2倍第8頁(yè)/共101頁(yè)（三）病理生理機(jī)制A心房因素

1.AF的心房病理改變基礎(chǔ)心臟病灶性纖維化，心房不應(yīng)期非同步第9頁(yè)/共101頁(yè)炎性或退行性病變引起SN纖維化或脂肪浸潤(rùn)孤立性AF：部分心肌活檢有心肌炎改變心房浸潤(rùn)性病變：淀粉、硬化、血色沉著等心房肌纖維肥大、心房腔擴(kuò)大第10頁(yè)/共101頁(yè)2.房顫的機(jī)制（1）自律性↑：一個(gè)或數(shù)個(gè)異位起搏點(diǎn)肌袖：與心房相接一大血管內(nèi)殘存胚胎心房肌纖維肺靜脈、上腔靜脈、冠狀竇等手術(shù)或射頻消融灶性激動(dòng)點(diǎn)可消除AF第11頁(yè)/共101頁(yè)（2）折返一個(gè)或多個(gè)折返環(huán)多發(fā)小折返環(huán)學(xué)說(shuō)折返環(huán)空間構(gòu)型上固定

Ⅰ類(lèi)：?jiǎn)蝹€(gè)折返環(huán)波陣面?zhèn)鲗?dǎo)至右房

Ⅱ類(lèi)：1~2個(gè)波陣面

Ⅲ類(lèi)：多個(gè)小波以不同的方向傳導(dǎo)第12頁(yè)/共101頁(yè)BAF時(shí)的房室傳導(dǎo)AVN限制AF時(shí)沖動(dòng)的傳導(dǎo)WPW伴AF：可伴快速心室率第13頁(yè)/共101頁(yè)

CAF伴有血液動(dòng)力學(xué)和

心肌的改變心房同步機(jī)械活動(dòng)喪失不規(guī)則的心室反應(yīng)不合適的快速心室率心動(dòng)過(guò)速心肌病第14頁(yè)/共101頁(yè)D血栓栓塞病因復(fù)雜，并非單純來(lái)自左房血栓AF伴卒中：>25%腦血管病變老年AF中1/2有高血壓12%有椎基底動(dòng)脈狹窄第15頁(yè)/共101頁(yè)血栓形成最常見(jiàn)部位：左心房心耳（LAA）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖：敏感，特異第16頁(yè)/共101頁(yè)（四）病因及臨床表現(xiàn)A病因和伴發(fā)疾病1）AF的急性病因：酒精、外科、觸電、心肌炎、肺栓塞、肺部疾患、甲亢第17頁(yè)/共101頁(yè)2）AF無(wú)器質(zhì)性心臟病年青病人：30-45%陣發(fā)性AF20-25%持續(xù)性AF孤立性AF第18頁(yè)/共101頁(yè)3）AF伴心血管疾病瓣膜性心臟病非瓣膜性心臟?。焊哐獕骸⒐谛牟⌒募〔?、肺心病、先心病、預(yù)激綜合征甲亢第19頁(yè)/共101頁(yè)4）神經(jīng)源性AF某些AF伴有迷走神經(jīng)或交感神經(jīng)活性↑第20頁(yè)/共101頁(yè)

迷走神經(jīng)介導(dǎo)交感神經(jīng)介導(dǎo)性別男性為主——年齡30~50歲——器質(zhì)性心臟病無(wú)有發(fā)作時(shí)間夜間、休息、飲酒、餐后可誘發(fā)白天，應(yīng)激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)合并心率失?；旌洗嬖诜繐浠旌洗嬖诜克僬T因刺激迷走神經(jīng)手法兒茶酚胺↑第21頁(yè)/共101頁(yè)

房顫的臨床表現(xiàn)

心悸、胸痛、氣促、乏力、頭痛、栓塞第22頁(yè)/共101頁(yè)五臨床評(píng)估陣發(fā)或持續(xù)病因心臟和心外因素EKG、UCG、HolterEKGTEE、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、電生理檢查第23頁(yè)/共101頁(yè)六治療

防止栓塞恢復(fù)和維持竇率控制心室率第24頁(yè)/共101頁(yè)1恢復(fù)和維持竇性心率的目的

減輕癥狀預(yù)防栓塞避免心肌病第25頁(yè)/共101頁(yè)2轉(zhuǎn)復(fù)竇性心率的指征Ⅰ（適應(yīng)征）：AMI伴陣發(fā)性AF和快速心室率AF伴有癥狀性低血壓、心絞痛、心衰對(duì)藥物治療無(wú)效時(shí)立即電轉(zhuǎn)復(fù)AF伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，患者不能耐受癥狀時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù)第26頁(yè)/共101頁(yè)Ⅱa（相對(duì)適應(yīng)征）：首次發(fā)作AF，采用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)AF，無(wú)早期復(fù)發(fā)可能，電轉(zhuǎn)復(fù)AF復(fù)律后未用抗心率失常藥物，致使AF復(fù)發(fā)采用預(yù)防性藥物治療后再次復(fù)律第27頁(yè)/共101頁(yè)Ⅱb（相對(duì)禁忌征）：持續(xù)性AF，使用藥物復(fù)律首次發(fā)作，或陣發(fā)性，或持續(xù)性AF，院外施行藥物復(fù)律第28頁(yè)/共101頁(yè)Ⅲ（禁忌征）：短陣間歇性AF行電轉(zhuǎn)復(fù)多次復(fù)律及藥物治療無(wú)法維持竇性者再次復(fù)律第29頁(yè)/共101頁(yè)3藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律藥物復(fù)律AF≤7天Ⅰ：Dofetilide,Flecainide,Ibutilide,PropafenoneⅡa：AmiodaroneⅡb：QuinidineⅢ：Digoxin,sotalol第30頁(yè)/共101頁(yè)AF≥7天藥物復(fù)律Ⅰ：DofetilideⅡa：Amiodarone,IbutilideⅡb：Flecainide,PropafenoneProcainamideⅢ：SotalolDigoxin第31頁(yè)/共101頁(yè)藥物復(fù)律推薦劑量Amiodarone：口服1.2-1.8g/日，或600-800mg/日，總量10g，維持量：200-400mg/日；靜脈/口服：5-7mg/kg,30-60’i.v.drip,1.2-1.8g/dayi.v.drip,或口服，總量：10g,維持量：200-400mg/day副作用：低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，QT延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)性室速，胃腸道癥狀等第32頁(yè)/共101頁(yè)Dofetilide（多非利特）

口服，依肌酐清除率調(diào)整劑量肌酐清除率（ml/min)

劑量（mgBid)>600.5mg40-600.25mg20-400.125mg<20禁止使用第33頁(yè)/共101頁(yè)Dofetilide的副作用QT延長(zhǎng)尖端扭轉(zhuǎn)性室速依腎功能調(diào)整劑量第34頁(yè)/共101頁(yè)Ibutilide伊布利特靜脈：1mg，>10min,>60kg,1mg+5%G50mliv

必要時(shí),10min,重復(fù)1mg<60kg,0.01mg/kg副作用：QT延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)性VT第35頁(yè)/共101頁(yè)4電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥(國(guó)內(nèi)推薦）：1風(fēng)濕性心臟瓣膜病，慢性AF<1年，心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)，心臟擴(kuò)大不顯著。(心胸比例<55%)。UCG：LA<45mm2AF伴快心室率，用藥難以控制，反復(fù)誘發(fā)HF和心絞痛第36頁(yè)/共101頁(yè)3、癥狀性AF藥物治療無(wú)效，預(yù)期轉(zhuǎn)復(fù)后癥狀可改善4、基礎(chǔ)病變（如甲亢、MI、肺炎、肺栓塞）去除后仍持續(xù)AF5、二尖瓣分離或換瓣術(shù)后4-6周或3月6、WPW伴AF第37頁(yè)/共101頁(yè)禁忌癥1慢性AF>5年、心室率在無(wú)藥物控制時(shí)緩慢2洋地黃中毒，3低鉀血癥4風(fēng)濕活動(dòng)，或亞急性心內(nèi)膜炎伴

AF多年，心胸比>55%，LA>50mm第38頁(yè)/共101頁(yè)5臨床估計(jì)復(fù)律后無(wú)法用藥物維持竇率，或不能耐受胺碘酮等藥物6SSS7孤立性AF，無(wú)器質(zhì)性心臟病，電復(fù)律后難以用藥物維持8心房?jī)?nèi)血栓或有外周栓塞病史，是相對(duì)禁忌癥，可抗凝4周后轉(zhuǎn)復(fù)第39頁(yè)/共101頁(yè)電極板位置：前后位87%成功前側(cè)位76%成功起始電能量：200J第40頁(yè)/共101頁(yè)安裝起搏器和體內(nèi)除顫器患者的電復(fù)律

1盡可能用最低的有效電轉(zhuǎn)復(fù)出顫能量2電級(jí)板應(yīng)距離起搏器至少10cm3盡量用胸腔的前后位放置電極4電轉(zhuǎn)復(fù)/除顫后立即測(cè)試起搏器功能，重新程控起搏器第41頁(yè)/共101頁(yè)并發(fā)癥1、栓塞：電轉(zhuǎn)復(fù)前未抗凝者1-7%2、心律失常：室性或室上性早搏；心動(dòng)過(guò)緩；竇性靜止；室速；室顫3、急性肺水腫4、低血壓5、心肌損傷，ST↑，CK-MB↑6、皮膚灼傷及其它第42頁(yè)/共101頁(yè)5維持竇性心率預(yù)防性用藥防止AF復(fù)發(fā)AF復(fù)發(fā)不等于治療失敗，繼續(xù)選擇藥物治療第43頁(yè)/共101頁(yè)AF的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素：陣發(fā)性AF頻發(fā)（>1次/日）；女性；器質(zhì)性心臟病持續(xù)性AF電復(fù)律后四年，無(wú)預(yù)防性用藥無(wú)心律失常：<10%

復(fù)發(fā)：高血壓；>55歲；AF>3月再次復(fù)律及預(yù)防性用藥，30%病人不再?gòu)?fù)發(fā)再次復(fù)發(fā)：>70歲；AF>3月；心衰第44頁(yè)/共101頁(yè)去除可逆性誘因孤立性AF：β-阻滯劑首選

Flecainine,Propofenine,Sotalol有效

Amiodarone,Dofetilide替換迷走神經(jīng)介導(dǎo)的AF：Disopyramide(丙吡胺）不主張應(yīng)用Propafenone交感神經(jīng)介導(dǎo)的AF：β-阻滯劑

Sotolol,Amiodarone聯(lián)合用藥：β-阻滯劑，SotololorAmiodarone+Ic第45頁(yè)/共101頁(yè)藥物維持竇律推薦方案（ACC/AHA/ESC）第46頁(yè)/共101頁(yè)維持竇律藥物用量每日劑量副作用胺碘酮100-400mg光敏感，肺纖維化，多發(fā)性神經(jīng)炎，胃腸激惹，心動(dòng)過(guò)緩，尖端扭轉(zhuǎn)VT肝毒性，甲狀腺功能紊亂。苯二胺400-750mg尖端扭轉(zhuǎn)VT,心衰，青光眼，尿潴留，口干。Dofetilide500-1000mg尖端扭轉(zhuǎn)VT第47頁(yè)/共101頁(yè)氟卡胺200-300mgVT,心衰，加快AVN傳導(dǎo)。普魯卡因酰胺1000-4000mg尖端扭轉(zhuǎn)VT，狼瘡樣癥狀心律平450-900mgVT，HF，加快AVN傳導(dǎo)奎尼丁600-1500mg尖端扭轉(zhuǎn)VT，胃腸道癥狀，加快AVN傳導(dǎo)索它洛爾240-320mg尖端扭轉(zhuǎn)VT，HF，心動(dòng)過(guò)緩，慢性阻塞肺部疾患加重第48頁(yè)/共101頁(yè)電轉(zhuǎn)復(fù)后AF復(fù)發(fā)早期復(fù)發(fā)：25%亞急性復(fù)發(fā)：50%一年內(nèi)復(fù)發(fā)：60%第49頁(yè)/共101頁(yè)電轉(zhuǎn)復(fù)前選擇用藥加強(qiáng)轉(zhuǎn)復(fù)成功率防止早期復(fù)發(fā)維持治療，防止復(fù)發(fā)有效藥物：胺碘酮，氟卡胺，Ibutilide,

心律平，心律平加異搏定，奎尼丁索它洛爾第50頁(yè)/共101頁(yè)其他方法糾正房顫外科手術(shù)消融導(dǎo)管消融心房電轉(zhuǎn)復(fù)/除顫器第51頁(yè)/共101頁(yè)6控制AF心室率

第52頁(yè)/共101頁(yè)房顫治療的一個(gè)基本問(wèn)題節(jié)律控制室率控制循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)某種療法更有效地防止栓塞事件降低死亡率改善癥狀和提高生活質(zhì)量第53頁(yè)/共101頁(yè)AFFIRM(AtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement)一個(gè)多中心、隨機(jī)、對(duì)照的研究

4060名房顫的病人在抗凝治療的基礎(chǔ)上，對(duì)比了節(jié)律控制和室率控制的療效,追蹤觀察3.5年房顫時(shí)控制室率并合用華法林抗凝對(duì)總死亡率的影響與節(jié)律控制組相同,卒中的發(fā)生率在兩組間沒(méi)有顯著性差異。節(jié)律控制組非心血管死亡率高于室率控制組，死因主要與肺部疾患和癌癥的增多有關(guān)，節(jié)律控制組主要藥物為胺碘酮，索他洛爾和一類(lèi)抗心律失常藥物第54頁(yè)/共101頁(yè)RACE(RateControlvsElectricalCardioversionforPersistentAtrialFibrillation)入選了522名房顫的病人,隨機(jī)進(jìn)入節(jié)律控制和室率控制組節(jié)律控制組采用電轉(zhuǎn)復(fù)和索他洛爾治療,轉(zhuǎn)復(fù)前后一月華法林抗凝。室率控制組選用β-阻斷劑、地高辛或鈣拮抗劑將室率控制小于100次/分,持續(xù)抗凝治療。追蹤觀察3年,一級(jí)終點(diǎn)包括心血管死亡率、心衰、.血栓栓塞并發(fā)癥、.出血、起搏器植入和抗心律失常嚴(yán)重副作用結(jié)果顯示:一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)在兩組間沒(méi)有顯著性差異,追蹤期末,節(jié)律控制組僅39﹪病人維持竇律第55頁(yè)/共101頁(yè)P(yáng)IAF(ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation)包括了252名持續(xù)房顫的病人,隨機(jī)采用硫氮唑酮控制室率，胺碘酮或電轉(zhuǎn)復(fù)控制節(jié)律追蹤一年,癥狀改善率在兩組間相似。六分鐘步行試驗(yàn),節(jié)律控制組優(yōu)于室率控制組，但節(jié)律控制組住院率高于室率控制組,入院的原因多數(shù)系需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)或因胺碘酮的副作用第56頁(yè)/共101頁(yè)STAF(StrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation)200名房顫持續(xù)大于4周的患者中隨機(jī)對(duì)比了節(jié)律控制和室率控制的療效，追蹤觀察了1.5年發(fā)現(xiàn)節(jié)律控制組并不伴有死亡率和病殘率的降低，一年時(shí)僅40﹪病人維持竇律，盡管采用多次電轉(zhuǎn)復(fù)和抗心律失常藥物,維持竇律仍很困難。節(jié)律控制組住院率高于室率控制組第57頁(yè)/共101頁(yè)HOTCAFT（Howtotreatchronicatrialfibrillation）205名持續(xù)性房顫的病人，隨機(jī)接受節(jié)律或室率控制一年結(jié)果表明兩種治療方案對(duì)死亡率的影響沒(méi)有差別，節(jié)律控制組運(yùn)動(dòng)耐量改善，左室短軸縮短率增加，但同時(shí)住院率也增加，卒中發(fā)生率并未降低第58頁(yè)/共101頁(yè)目前節(jié)律或室率控制誰(shuí)優(yōu)誰(shuí)劣尚無(wú)定論事實(shí)上也很難定論，這是因?yàn)闊o(wú)法真正長(zhǎng)期達(dá)到節(jié)律控制.AFFIRM試驗(yàn)中第五年僅63﹪病人維持竇律,而室率控制組也有34.6﹪是竇性心率，其中房顫自然轉(zhuǎn)復(fù)，或陣發(fā)性，或藥物的作用因素均無(wú)法分清這幾個(gè)研究起碼證實(shí):室率控制療法不比節(jié)律控制差，在減少住院率方面略占優(yōu)勢(shì)第59頁(yè)/共101頁(yè)AAFP/ACD?新發(fā)現(xiàn)房顫的治療指南?對(duì)絕大多數(shù)房顫的病人推薦室率控制加華法令抗凝療法節(jié)律控制在降低死亡率及病殘率方面并不優(yōu)于室率控制，在某些亞組中甚至差于室率控制療法?；谝恍┨厥獾目紤]，如病人無(wú)法忍受心悸的癥狀，以及從改善運(yùn)動(dòng)耐受性和病人意愿的角度，節(jié)律控制療法也是適用的第60頁(yè)/共101頁(yè)房顫室率控制的主要藥物β-阻斷劑鈣拮抗劑地高辛第61頁(yè)/共101頁(yè)負(fù)荷量維持量主要副作用硫氮唑酮0.25mg/kg,iv超過(guò)2’5-15mg/h,ivdp低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰Esmolol0.52mg/kg,超過(guò)1’0.05-0.2mg/kg/min低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)阻滯，哮喘，心衰Metoprolol2.5-5mg,iv超過(guò)2’可重復(fù)3次同上心律平0.15mg/kg,ivNA同上異搏定0.075-0.15mg/kg,iv,超過(guò)2’NA低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰地高辛0.25mg,iv每2h,總量：1.5mg地高辛中毒，傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)緩第62頁(yè)/共101頁(yè)β-阻滯劑的應(yīng)用艾司洛爾，因其半衰期短（9分鐘），更適合急診應(yīng)用艾司洛爾的用量：0.5mg/kg,1分鐘以上靜注，5分鐘起效，.05~0.2mg/kg/min維持美多心安：2.5~5mg,2分鐘以上靜注，5分鐘起效，可重復(fù)給藥三次第63頁(yè)/共101頁(yè)鈣拮抗劑的用法維拉帕米0.075~0.15mg/kg靜注，至少二分鐘以上，3~5分鐘發(fā)揮作用硫氮唑酮0.25mg/kg，靜注大于2分鐘，2~7分鐘起效，繼之5~15mg/h靜滴維持第64頁(yè)/共101頁(yè)靜脈注射維拉帕米治療心房纖顫抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)減慢心室率，但這一作用持續(xù)較短，30分鐘后，心室率又逐漸加速，除非在靜注后繼續(xù)靜滴該藥約25%的房顫病人可通過(guò)該藥達(dá)到調(diào)節(jié)心室率的目的房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇率，不多見(jiàn),有時(shí)在近期發(fā)作房顫的病人中仍可見(jiàn)到。為了維持減慢心室率的效應(yīng)，可選擇持續(xù)靜滴或口服用藥的方式具體用法：維拉帕米0.075~0.15mg/kg靜注，至少二分鐘以上，3~5分鐘發(fā)揮作用第65頁(yè)/共101頁(yè)應(yīng)用維拉帕米注意事項(xiàng)靜注維拉帕米應(yīng)緩慢，有誘發(fā)低血壓，心臟傳導(dǎo)阻滯和心衰的危險(xiǎn)和地高辛聯(lián)用時(shí)，增加洋地黃中毒的機(jī)率維拉帕米減少地高辛的排泄約30%存在明顯血流動(dòng)力學(xué)受損或以往使用β-受體阻斷劑的患者，維拉帕米應(yīng)慎用，易加重低血壓，心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯，甚至出現(xiàn)心肌無(wú)收縮狀態(tài)第66頁(yè)/共101頁(yè)竇房結(jié)功能不良表現(xiàn)為房顫的患者，維拉帕米有潛在的危險(xiǎn)維拉帕米可通過(guò)胎盤(pán)，可導(dǎo)致胎兒心動(dòng)過(guò)緩，子宮收縮乏力，有可能導(dǎo)致胎兒計(jì)數(shù)障礙維拉帕米偶可引起肝功能受損在應(yīng)用維拉帕米中出現(xiàn)緩慢性心律失常，選用異丙基腎上腺素，或臨時(shí)起搏；出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)，補(bǔ)充鈣劑，多巴胺等第67頁(yè)/共101頁(yè)口服藥物減慢心室率Ⅰ類(lèi)Digoxin0.125-0.375mg/day硫氮唑酮120-360mg/day美多心安25-100mg/day心律平80-240/day異搏定120-360mg/dayⅡb類(lèi)胺碘酮負(fù)荷量800mg/day,一周，每周減量200mg,200mg/day維持第68頁(yè)/共101頁(yè)Β-阻滯劑和鈣拮抗劑代表了控制房顫心室率最主要的兩類(lèi)藥物，兩種藥物對(duì)房室結(jié)傳導(dǎo)和不應(yīng)期的影響是相似的。兩藥均不能用于轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心率，兩藥均有抗心肌缺血效應(yīng)，β-阻滯劑減少心肌對(duì)氧的需求量，鈣拮抗劑則能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。此外兩種藥物的其它作用機(jī)制也可以使房顫患者獲益第69頁(yè)/共101頁(yè)在沒(méi)有心力衰竭的情況下，β-阻斷劑和鈣拮抗劑是控制房顫心室率的一線(xiàn)藥物。對(duì)已經(jīng)伴有心力衰竭的房顫患者，則宜選用地高辛。地高辛通常減慢靜息狀態(tài)下房顫的心室率，β-阻滯劑和鈣拮抗劑對(duì)靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的房顫心室率均有影響第70頁(yè)/共101頁(yè)房顫心室率控制的目標(biāo)靜息時(shí)心室率平均80次/分中等量運(yùn)動(dòng)心室率在90~115次/分之間過(guò)度限制心室率將使運(yùn)動(dòng)耐量降低，應(yīng)避免其發(fā)生第71頁(yè)/共101頁(yè)7、預(yù)防栓塞

非瓣膜性心臟病缺血性卒中及動(dòng)脈栓塞第72頁(yè)/共101頁(yè)危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)既往卒中和一過(guò)性腦缺血2.5高血壓1.6心力衰竭1.4老年（每增加10歲）1.4糖尿病1.7冠心病1.5第73頁(yè)/共101頁(yè)非瓣膜性心臟病伴AF

華法令劑量調(diào)整與對(duì)照組比較預(yù)防卒中經(jīng)AFASAK，SPAF，BAATAF，CAFA，SPINAF，EAFT，等證實(shí)相對(duì)危險(xiǎn)性減少30-80%第74頁(yè)/共101頁(yè)抗血栓治療方案<60歲，無(wú)心臟?。ü铝⑿訟F）Asprin325mg/day或不治療<60歲，心臟病，無(wú)危險(xiǎn)因素（HF，LVEF<0.35，高血壓）Asprin≥60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素Asprin≥60歲，糖尿病或冠心病口服抗凝劑INR2.0-3.0≥75歲，女性口服抗凝劑INR2.0LVEF≤0.35，甲亢，高血壓，口服抗凝劑INR2.0-3.0風(fēng)濕性瓣膜??；瓣膜置換術(shù)后；既往栓塞史；持續(xù)心房附壁血栓口服抗凝劑INR2.0-3.5第75頁(yè)/共101頁(yè)華法令的應(yīng)用個(gè)體化，依年齡決定初始量沖擊量，調(diào)整量，維持量監(jiān)測(cè)INR（PT/CPT）ISI增強(qiáng)華法令的藥物：抗生素，胺碘酮地高辛，維生素E等終止方法：緩慢法；緊急法（維生素K1）副作用：出血，皮膚反應(yīng)，影響妊娠第76頁(yè)/共101頁(yè)低分子量肝素較長(zhǎng)的半衰期更易預(yù)測(cè)其生物利用度更易預(yù)測(cè)其清除率常規(guī)治療時(shí)不需要監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（肥胖，腎功能不全，妊娠例外）第77頁(yè)/共101頁(yè)轉(zhuǎn)復(fù)竇律時(shí)抗栓治療

擬行藥物或電復(fù)律前后至少3-4周第78頁(yè)/共101頁(yè)心房的頓抑AF轉(zhuǎn)變?yōu)楦]率時(shí)伴有短暫左房及左心耳機(jī)械功能不全機(jī)械功能的恢復(fù)可以延遲數(shù)周，部分取決于AF持續(xù)的時(shí)間此時(shí)易發(fā)生血栓形成和栓塞第79頁(yè)/共101頁(yè)急性AF伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂

擬行電轉(zhuǎn)變前經(jīng)靜脈給予肝素或低分子量肝素第80頁(yè)/共101頁(yè)8、治療策略第81頁(yè)/共101頁(yè)

第82頁(yè)/共101頁(yè)持續(xù)性AF復(fù)發(fā)至少?lài)L試一次轉(zhuǎn)復(fù)竇律若無(wú)法維持竇律則控制室率第83頁(yè)/共101頁(yè)

第84頁(yè)/共101頁(yè)第85頁(yè)/共101頁(yè)9.特殊病情伴AF處理原則第86頁(yè)/共101頁(yè)急性心肌梗死約10~20﹪伴有房顫,房顫通常是暫時(shí)性,常見(jiàn)于合并心衰竭或心房缺血,心包炎及右室梗死急性心梗特別是前壁心梗時(shí)出現(xiàn)房顫,是預(yù)后不良的先兆,增加死亡率及卒中的發(fā)病率心房纖顫時(shí)快心室率和伴有的低血壓狀態(tài)可使心肌梗死范圍擴(kuò)大第87頁(yè)/共101頁(yè)AMI伴AF推薦治療方案Ⅰ類(lèi)1血液動(dòng)力學(xué)紊亂或無(wú)法糾正心肌缺血，電轉(zhuǎn)復(fù)2經(jīng)靜脈注射地高辛或胺碘酮減慢室率和改善心功能3無(wú)β-阻滯劑禁忌者，經(jīng)靜脈給予β-阻滯劑減慢室率。4除非抗凝治療禁忌癥，給予肝素Ⅲ類(lèi)：Ic抗心率失常藥物第88頁(yè)/共101頁(yè)選擇β-阻斷劑靜脈注射,繼之口服維持每5~10分鐘靜注美多心安5mg,總量可達(dá)15~20mg，然后每6小時(shí)口服25~50mg.從抗心肌缺血和抗交感神經(jīng)活性增強(qiáng)的角度,β-阻滯劑均不失為最佳選擇。若擔(dān)心患者承受β-阻斷劑的能力,可選擇艾司洛爾等半衰期短的β-阻斷第89頁(yè)/共101頁(yè)WPW伴AFⅠ類(lèi)：1WPW伴AF，有癥狀尤其是暈厥史，電生理檢查顯示短的旁路不應(yīng)期，導(dǎo)管射頻消融。（B）2快心室率伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電轉(zhuǎn)復(fù)防止發(fā)生室顫。（B）3無(wú)血液動(dòng)力學(xué)紊亂，寬QRS波群，經(jīng)靜脈給予普魯卡因酰胺或Ibutilide轉(zhuǎn)復(fù)竇律。（C）第90頁(yè)/共101頁(yè)Ⅱb類(lèi)AF伴旁路介入，血液動(dòng)力學(xué)紊亂快速心室率：經(jīng)靜脈給予奎尼丁、普魯卡因酰胺、苯二胺、

Ibutilide及胺碘酮第91頁(yè)/共101頁(yè)Ⅲ類(lèi)（禁忌）經(jīng)靜脈注射

β-阻滯劑地高辛