一例急性白血病患者病例分享

蘇某某男，23歲于2014年3月25日入院主訴皮膚瘀斑2周余主訴第一頁，共21頁。簡要病史患者自述于2周前無明顯誘因出現(xiàn)面部、頸前部皮膚瘀點、瘀斑，偶爾刷牙時出現(xiàn)少量牙齦出血，無鼻衄，無解血尿及黑便，無發(fā)熱、無四肢關節(jié)痛，外院查血象：WBC30.5×109/LHB70g/LPLT64×109/L，BM：急性淋巴細胞白血病骨髓象，原、幼淋98.8%。為進一步診治到我院，門診擬“急性淋巴細胞白血病”收入院。發(fā)病以來，體重明顯減輕約4kg。既往體健，否認肝炎及結核病史。第二頁，共21頁。T37℃,P80次/分，R19次/分，BP130/80mmHg神清，貧血貌，全身可見散在瘀點、瘀斑雙側耳前、耳后、頜下、頦下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝均捫及腫大淋巴結，如綠豆至蠶豆大小不等，質中，無壓痛，活動度可胸骨壓痛，兩肺呼吸音清，未聞及啰音，心臟查體無異常肝右肋下3cm可觸及，脾肋下未觸及雙下肢無水腫體格檢查第三頁，共21頁。入院診斷急性白血?。ǚ中痛ǎ┑谒捻?，共21頁。入院后檢查血象：

WBC25.36×109/LRBC2.22×1012/LHB68g/LPLT59.6×109/L骨髓細胞學：

骨髓增生極度活躍，

原幼淋占92%，細胞大小不等，以大細胞為主，提示：ALL-L2免疫學分型：cCD79a,CD19,CD20均為陽性Bcr/abl融合基因：

陰性肝腎功能：

正常肺CT：前上縱隔見一軟組織密度影，約，周圍軟組織受壓向后移位入院檢查第五頁，共21頁。治療情況診斷：急性淋巴細胞白血病-L2（Bcr/abl陰性）誘導化療方案：VDCP化療時間：2014年3月27日加強護肝、護胃、水化等對癥支持治療第六頁，共21頁。抗感染治療經(jīng)過2014年3月27日2014年4月6日VDCP方案誘導查血常規(guī)：WBC0.08*10~9/L，Hb41.50g/l，PLT12.10*10~9/L，N0.02*10~9/L

發(fā)熱，T最高達39.6℃，乏力，查體：T39.6℃，R24次/分，P110次/分，BP82/42mmHg，神志模糊，貧血貌，散在瘀點、瘀斑第七頁，共21頁。泰能（1.0g

q6h）穩(wěn)可信（1.0q12h)科賽斯(50mgQd)第八頁，共21頁。4月11日

血培養(yǎng)：大腸埃希菌第九頁，共21頁。第十頁，共21頁。第十一頁，共21頁。第十二頁，共21頁。病例體會惡性血液病患者由于腫瘤負荷大，化療后骨髓抑制，中性粒細胞缺乏，本身抵抗力低下容易合并嚴重感染，表現(xiàn)為病情進展快，而且容易出現(xiàn)敗血癥，危及患者生命對治療后出現(xiàn)骨髓抑制，合并發(fā)熱的患者，應盡早行相關病原學檢查，獲得相應培養(yǎng)及藥敏結果對治療具有重要價值，應盡可能的獲得病原學結果來指導治療第十三頁，共21頁。β-內酰胺酶可使β-內酰胺類藥物的酰胺鍵斷裂而失去抗菌活性，β-內酰胺酶的產生是G-菌對β-內酰胺類藥物耐藥的主要原因廣譜β-內酰胺酶(ESBL)屬于A組β-內酰胺酶，患者感染產ESBL菌株病死率、治療成功率住院時間延長6-10天治療費用增加2-3倍PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333第十四頁，共21頁。產ESBL腸桿菌感染？碳青霉烯類頭孢菌素類β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑氨基糖苷類氟喹諾酮類磷霉素替加環(huán)素等可選藥物首選藥物哪類藥物可作為產ESBL腸桿菌感染患者起始經(jīng)驗性治療的首選治療ESBL腸桿菌感染的抗生素選擇第十五頁，共21頁。碳青霉烯類是產ESBL腸桿菌感染的首選治療藥物產ESBL腸桿菌感染抗菌藥物的選擇感染類型感染起源首選藥物可選藥物菌血癥、肺炎、腹腔感染、復雜尿路感染社區(qū)獲得性感染厄他培南阿米卡星菌血癥、肺炎、腹腔感染、復雜尿路感染院內感染亞胺培南或美羅培南阿米卡星非復雜性尿路感染社區(qū)獲得性感染磷霉素呋喃妥因、阿莫西林/克拉維酸非復雜性尿路感染院內感染磷霉素呋喃妥因、阿莫西林/克拉維酸PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333第十六頁，共21頁。Q1碳青霉烯類藥物為何能成為產ESBL腸桿菌感染患者起始經(jīng)驗性治療的首選？

碳青霉烯類治療產ESBL腸桿菌感染的臨床有效率達80-100%采用碳青霉烯類治療，產ESBL腸桿菌感染患者14天病死率下降83%第十七頁，共21頁。Q2其他抗菌藥物為何不能成為產ESBL腸桿菌感染患者起始經(jīng)驗性治療的首選？采用四代頭孢菌素治療，近1/3的產ESBL腸桿菌感染患者治療失敗產ESBL腸桿菌對β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑中介或耐藥率高產ESBL腸桿菌對氟喹諾酮類的耐藥率高氨基糖苷類治療產ESBL腸桿菌感染患者的臨床有效率<50%替加環(huán)素治療產ESBL腸桿菌感染的臨床數(shù)據(jù)有限第十八頁，共21頁。產ESBL腸桿菌對β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑中介或耐藥率高抗菌藥物中介或耐藥率(%)接種物效應哌拉西林/他唑巴坦0-53存在阿莫西林/克拉維酸37->80存在接種物效應即在高接種菌量時藥物對細菌的MIC值比標準接種菌量時明顯升高的現(xiàn)象產ESBL腸桿菌對β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑的中介或耐藥率高即使產ESBL腸桿菌對β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制敏感，由于存在接種物效應，其臨床療效也可能不佳雖然部分小樣本研究顯示，β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制能用于產ESBL腸桿菌感染的治療，但研究者認為其臨床療效還待大型研究進一步證實PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333第十九頁，共21頁。病例小結產ESBL腸桿菌感染的危害產ESBL腸桿菌感染降低治療成功率，延長患者住院時間，增加患者病