兒童血尿診斷思路

兒童血尿診斷思路

血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)新鮮清潔中段晨尿10ml，1500r/min離心5min取沉渣鏡檢，紅細(xì)胞≥3個(gè)/HP。新鮮清潔中段尿直接鏡檢，紅細(xì)胞≥1個(gè)/HP。尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.8萬/ml。尿Addis計(jì)數(shù)紅細(xì)胞＞50萬/12h。其中診斷標(biāo)準(zhǔn)1最常用，注意尿比重小于1.016時(shí)紅細(xì)胞易溶解，結(jié)果不可靠2020/11/42血尿一定是紅色的？紅色尿一定是血尿？血尿不一定是紅色的：血尿按肉眼是否可見分為肉眼血尿和鏡下血尿肉眼觀紅色尿不一定是血尿某些食物（辣椒、甜菜）、藥物（利福平和苯妥英鈉等）、血紅蛋白、肌紅蛋白、卟啉病及新生兒期的尿酸鹽等，均可使尿液呈淡紅色或紅色子宮陰道出血、痔瘡、直腸息肉出血等引起的尿中混血2020/11/43隱血（+）（++）···（++++）隱血實(shí)驗(yàn)方法：試紙法和干化學(xué)尿液分析儀。原理：氧化反應(yīng)血紅蛋白、肌紅蛋白及食物中的某些天然氧化酶均可使隱血呈陽性反應(yīng)，其假陽性率和假陰性率分別為10.6％-48.9％和0.9％～6.6％隱血只能作為一種篩查手段，不能代替顯微鏡檢查2020/11/44血尿的定位診斷血尿:腎小球源性/非腎小球源性判斷血尿來源的部位可以縮小診斷考慮的疾病范圍，臨床上具有重要意義2020/11/45血尿的定位方法1.肉眼觀察：尿中有血凝塊者幾乎均為非腎小球性血尿；凝血為索條狀提示出血在腎盂、腎盞、輸尿管；凝血呈較大塊狀提示血尿可能來自膀胱；尿道口滴血提示血尿可能來自尿道2.尿三杯試驗(yàn)：初段血尿見于尿道疾?。唤K末血尿見于膀胱頸、三角區(qū)、后尿道及前列腺疾?。蝗萄騽t提示腎臟、輸尿管及膀胱疾病。2020/11/46血尿的定位方法3.尿蛋白檢查：肉眼血尿時(shí)尿蛋白＞1ｇ/24ｈ，或定性＞（＋＋）；鏡下血尿時(shí)尿蛋白＞0.5ｇ/24ｈ提示腎小球疾病。注意：重度血尿時(shí)，低滲尿會(huì)使尿中紅細(xì)胞溶解，血紅蛋白逸出于尿中，易被誤診為尿蛋白4.管型檢查：尿中出現(xiàn)管型，特別是紅細(xì)胞管型，是腎小球血尿的特征2020/11/47血尿的定位方法5.尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查：

原理：腎小球來源的紅細(xì)胞通過腎小球基底膜時(shí)擠壓變形及尿滲透壓和PH的作用，紅細(xì)胞大小不一，形態(tài)各異；而非腎小球性血尿則尿中紅細(xì)胞形態(tài)較均勻一致。尿中畸形紅細(xì)胞占多少比例才能確定為腎小球性血尿尚有爭(zhēng)論，一般認(rèn)為，當(dāng)尿中畸形紅細(xì)胞≥80％時(shí)考慮腎小球源性血尿，畸形率小于20％時(shí)，考慮非腎小球源性血尿采用相差顯微鏡診斷腎性血尿的敏感性為93.9％，特異性為91.3％2020/11/48注意1、應(yīng)用利尿劑后或肉眼血尿特別明顯時(shí)，腎小球性血尿紅細(xì)胞形態(tài)可為正常形態(tài)；相反某些腎結(jié)石、膀胱輸尿管返流、泌尿系感染尿紅細(xì)胞可表現(xiàn)為畸形，而IgA腎病可同時(shí)出現(xiàn)畸形與非畸形兩種形態(tài)。2、另外要注意尿中紅細(xì)胞＜8000個(gè)/ml及尿比重＜1.016時(shí)結(jié)果不可靠。2020/11/49血尿的病因分類非腎小球源性血尿的病因分類下泌尿道及鄰近臟器感染；泌尿系結(jié)石及特發(fā)性高鈣尿癥；左腎靜脈受壓綜合征（胡桃夾現(xiàn)象）；先天性腎及血管畸形如多囊腎、膀胱憩室、動(dòng)靜脈瘺、血管瘤；腫瘤、外傷及異物；藥物性血尿，如環(huán)磷酰胺、磺胺藥、氨基糖甙類、頭孢拉定；結(jié)核、原蟲及螺旋體感染；全身凝血障礙，如嚴(yán)重肝病、血友病，血小板減少，DIC、維生素K及維生素C缺乏；腎血管栓塞及血栓形成。2020/11/410血尿的病因分類腎小球性血尿的病因分類原發(fā)性腎小球疾病，如急慢性及遷延性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、膜增生性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、紫癜性腎炎、乙型肝炎相關(guān)性腎炎、溶血尿毒綜合征、抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性小血管炎、Goodpastrue綜合征、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒌矸蹣幼冃?、冷球蛋白血癥等遺傳性腎小球疾病，如Alport綜合征、薄基底膜腎病等劇烈運(yùn)動(dòng)后一過性血尿2020/11/411血尿診斷思路流程2020/11/412血尿定位診斷思路1.性別和年齡（1）兒童和青少年鏡下血尿常見原因?yàn)橛诩毙陨虾粑栏腥尽⒓毙阅I小球腎炎、泌尿系統(tǒng)畸形和梗阻或小兒特發(fā)性高鈣尿癥；（2）青壯年血尿以尿路結(jié)石和慢性腎炎多見，育齡期女性血尿多為尿路感染；（3）老年男性出現(xiàn)血尿以前列腺肥大繼發(fā)尿路感染、前列腺癌、腎盂膀胱腫瘤、腎或輸尿管結(jié)石發(fā)病率為高，老年女性則以膀胱腫瘤和尿路感染常見。2020/11/4132.血尿發(fā)生方式排尿初血尿多為前尿道病變，如炎癥、異物、結(jié)石、息肉或陰莖段尿道損傷。排尿終末血尿或滴血常見于后尿道、精囊、膀胱三角區(qū)和前列腺的炎癥、息肉和腫瘤等。全程血尿常見于腎炎、腎臟、輸尿管和膀胱的炎癥、結(jié)石和腫瘤2020/11/414（1）血尿出現(xiàn)前驅(qū)感染上呼吸道感染或腹瀉后數(shù)小時(shí)或1～3日內(nèi)出現(xiàn)血尿（多為肉眼血尿），主要見于急性腎炎綜合征，腎活檢病理診斷以IgA腎病多見血尿于皮膚或上呼吸道感染后1～3周內(nèi)發(fā)生者是急性腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一部分新月體腎炎患者常于起病前1個(gè)月左右有上呼吸道感染史感染性心內(nèi)膜炎后出現(xiàn)血尿可見于腎小球腎炎2020/11/415（2）體重變化體重減輕應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)結(jié)核或腫瘤體重增加伴水腫是腎小球腎炎和腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，且以后者多見（3）發(fā)熱持續(xù)低熱通常為泌尿系統(tǒng)結(jié)核或腫瘤的征兆，前者常伴生殖系統(tǒng)結(jié)核（如附睪結(jié)核）；高熱伴腰部疼痛多為上尿路感染和腎周膿腫；發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛、皮疹、口腔潰瘍及蛋白尿提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡高度2020/11/416（4）運(yùn)動(dòng)和體位肉眼血尿前有劇烈運(yùn)動(dòng)，短期內(nèi)血尿自行消失應(yīng)考慮為運(yùn)動(dòng)性血尿青少年患者長(zhǎng)時(shí)間直立體位后出現(xiàn)血尿與胡桃夾現(xiàn)象有關(guān)（5）皮疹表現(xiàn)為蝶性紅斑、盤狀紅斑或日光性皮炎者為狼瘡性腎炎發(fā)作性出血性皮疹（紫癜）常為過敏性紫癜藥物治療后出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大和發(fā)熱多見于藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎2020/11/417（6）高血壓和蛋白尿血尿伴高血壓、蛋白尿常見于腎小球腎炎；伴聽力障礙和眼部異常，并有家族史者多為遺傳性腎炎；高血壓發(fā)病在前應(yīng)考慮為高血壓腎損害；血尿出現(xiàn)前已有糖尿病史多年，并以蛋白尿?yàn)橹饕驒z異常為糖尿病腎病；伴咯血和短期內(nèi)腎功能進(jìn)行性減退是肺出血腎炎綜合征特征性表現(xiàn)之一2020/11/418（7）血尿持續(xù)時(shí)間腎小球腎炎時(shí)肉眼血尿間斷出現(xiàn)，通常持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)日可自行緩解，鏡下血尿多持續(xù)存在；尿路感染或結(jié)石時(shí)血尿隨感染控制后或結(jié)石排出或移動(dòng)至較大的空腔內(nèi)（如膀胱）時(shí)消失；泌尿系統(tǒng)腫瘤常先表現(xiàn)為鏡下血尿，后出現(xiàn)持續(xù)肉眼血尿；腎穿刺活檢術(shù)或腎外傷后并發(fā)動(dòng)靜脈瘺可為持續(xù)肉眼血尿，或鏡下血尿和肉眼血尿交替出現(xiàn)2020/11/419（8）藥物治療環(huán)磷酰胺和氮芥等細(xì)胞藥物可導(dǎo)致出血性膀胱炎應(yīng)用抗凝劑引起出血傾向也可呈現(xiàn)血尿藥物過敏（以抗生素多見）累及腎臟時(shí)常表現(xiàn)為鏡下血尿（9）外傷手術(shù)史腰部外傷造成的腎挫傷可造成尿路出血腎穿刺活檢術(shù)后數(shù)日或數(shù)周內(nèi)可持續(xù)存在因動(dòng)靜脈瘺形成導(dǎo)致的肉眼血尿2020/11/4203.體格檢查

認(rèn)真進(jìn)行體格檢查對(duì)血尿的病因診斷有一定幫助。在系統(tǒng)體檢過程中如獲以下陽性結(jié)果應(yīng)考慮相應(yīng)疾病的可能。（1）血壓血壓增高：腎實(shí)質(zhì)病變可能。

（2）水腫雙下肢對(duì)稱性可凹性水腫甚或伴胸水、腹水：原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病、急性或慢性腎功能衰竭2020/11/421（3）皮膚紫癜：紫癜性腎炎；面部蝶性紅斑、盤狀紅斑：狼瘡性腎炎；紅色斑丘疹伴淋巴結(jié)腫大：藥物過敏；

出血點(diǎn)、淤斑：出血性疾?。簧n白（貧血）：腎功能損害、狼瘡性腎炎或出血性疾病等。

（4）聽力粗測(cè)聽力減退：遺傳性腎病可能性大2020/11/422（5）心臟聽診雜音：感染性心內(nèi)膜炎所致腎小球腎炎心律不齊（心律絕對(duì)不齊、心音強(qiáng)弱不等：心房纖顫）：附壁血栓脫落引起腎栓塞（6）腹部觸診觸及腎臟且位置較低、活動(dòng)度較大：游離腎雙側(cè)巨大腎臟：多囊腎輸尿管壓痛點(diǎn)壓痛、膀胱區(qū)壓痛：尿路感染肋脊角壓痛、腎區(qū)叩痛：急性腎盂腎炎（急性上尿路感染）2020/11/423（7）關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)畸形：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎損害。

（8）肛門指診前列腺肥大：前列腺增生或前列腺癌。2020/11/424血尿的病因診斷1.腎小球性血尿：初步考慮血尿由腎小球病變或腎實(shí)質(zhì)病變引起，應(yīng)繼續(xù)以下診斷步驟。了解腎功能情況：血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）和內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）；明確臨床表現(xiàn)是腎炎綜合征或腎病綜合征：檢測(cè)尿蛋白定量、血漿蛋白水平、血脂濃度。如尿蛋白定量>3.5g/d、血漿白蛋白<30g/L，伴或不伴高脂血癥，可確定為腎病綜合征，否則為腎炎綜合征；鑒別原發(fā)和繼發(fā)性腎小球疾?。好庖邔W(xué)檢查（自身抗體、免疫球蛋白、血清補(bǔ)體、抗腎小球基底膜抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體等）、血糖測(cè)定、血漿蛋白電泳、聽力及眼科檢查等。確立原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型：如為原發(fā)性腎小球疾病，應(yīng)根據(jù)起病方式、病程、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等進(jìn)行臨床分型（如急、慢性腎小球腎炎，急進(jìn)性腎炎，隱匿性腎炎和腎病綜合征等）。腎穿刺活檢：凡腎實(shí)質(zhì)病變者，只要無禁忌，為明確病理診斷和病變程度，均有進(jìn)行腎穿刺活檢的適應(yīng)證。某些腎臟疾病如急進(jìn)性腎炎、急性腎衰竭者必須行腎活檢，藉以鑒別病因、確定病理類型、判斷預(yù)后并指導(dǎo)治療。2020/11/4252.非腎小球性血尿：如確定為非腎小球性血尿，應(yīng)針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)做相應(yīng)檢查。發(fā)熱、尿路刺激征：提示尿路感染。檢查：清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)；抗感染久治不愈者反復(fù)留尿查抗酸桿菌、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、PPD試驗(yàn)、腎臟B超和IVP，明確有無腎結(jié)核。腎絞痛：須確定有無尿路結(jié)石。檢查：腎臟B超、腹部平片；必要時(shí)行IVP（靜脈腎盂造影）。無痛性肉眼血尿：應(yīng)警惕腎盂癌、膀胱癌或前列腺癌的可能。兒童罕見。2020/11/4263.全身性疾病血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病