院內(nèi)感染的主要病原體及其抗菌治療課件

院內(nèi)感染的主要病原體及其抗菌治療呼吸科肖偉致病微生物分類細(xì)菌

bacterium(pl.bacteria)需氧菌aerobe革蘭陽性菌革蘭陰性菌厭氧菌anaerobe病毒virus真菌fungus(pl.fungi)其他others支原體、衣原體Mycoplasma,Chlamydia立克次體Rickettsieae螺旋體spirochetes醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原體革蘭氏陽性球菌——耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）革蘭氏陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵陰性桿菌真菌

MRSA

(methicillin-resistantstaphylococcusaureus)

即耐甲氧西林金葡菌。其耐藥機(jī)制為PBP改變所致，即由于金葡菌內(nèi)膜上誘導(dǎo)產(chǎn)生了一種特殊的青霉素結(jié)合蛋白。正常情況下，金葡菌含有5個PBPs，其分子量及功能分別為：

MRSA中多了一個78KD的PBP2a，這種MRSA特有的PBP2a不但與β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力均極低，而且具有其它高親和力的PBPs的功能。當(dāng)其它高親和力PBPs與β-內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合后，PBP2a可取代其功能而不被抗生素殺滅。MRSA實際上早已不是單純對甲氧西林耐藥的問題。由于PBP2a可被β-內(nèi)酰胺類抗生素，如青霉素類、頭孢菌素類和頭霉素所誘導(dǎo)，可形成對以上各類β-內(nèi)酰胺類抗生素高度耐藥的菌株。MRSA基本特點金黃色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮膚或鼻腔(25%-30%)1醫(yī)源性MRSA感染多發(fā)生于醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)中1-3，特別常見于老年人和危重患者1MRSA感染主要涉及肺炎、皮膚/皮膚軟組織感染、血流感染及骨感染等1MRSA傳播幾乎總是通過直接或間接與MRSA感染患者接觸所致1MRSA在全球廣泛流行11.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.

全球MRSA菌血癥的比例不斷增高2意大利:50%希臘:34%英國:27%法國:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%臺灣:61%澳大利亞:24%南非:42%美國:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我國？1.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6導(dǎo)致院內(nèi)MRSA感染升高的危險因素既往使用過抗生素，特別是：氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類長期住院ICU患者嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病皮炎,如濕疹燒傷病房患者胰島素依賴型糖尿病長期腹膜透析/血液透析靜脈注射毒品對MRSA有效的抗菌藥物糖肽類萬古（去甲萬古）霉素替考拉寧Oritavancin奧他凡星Dalbavancin達(dá)巴凡星Telavancin利奈唑胺替加環(huán)素（Tigecycline）達(dá)托霉素（Daptomycin）替考拉寧特點：①對多重耐藥革蘭陽性菌顯著的抗菌活性；②具有抗厭氧菌活性；③良好的組織滲透性；④90-95%與血漿蛋白結(jié)合，血清半衰期長，在組織中分布緩慢，需要給與負(fù)荷劑量；⑤良好的耐受性和安全性；⑥靈活簡單的給藥方案（靜推、靜滴、肌注均可，每天只需給藥1次）

與萬古霉素相比較：1．抗菌活性比較（表）菌種nMIC90mg/L替考拉寧萬古霉素金葡菌13590.81MRSA20770.81表皮葡萄球菌63142糞腸球菌21230.54肺炎鏈球菌6500.120.52．藥代動力學(xué)特點，替考拉寧半衰期較萬古霉素明顯延長，半衰期：替考拉寧80小時萬古霉素6小時3．療效無差別；4．毒副反應(yīng)比較：①腎毒性替考拉寧小于萬古霉素，分別為28/585和58/544；②替考拉寧不引起紅人綜合征；③替考拉寧引起血小板減少的發(fā)生率高于萬古霉素利奈唑胺(Linezolid)利奈唑胺是一種合成的，全新類別的惡唑烷酮類抗菌藥物。作用機(jī)制為與細(xì)菌50S亞基上核糖體RNA的23S位點結(jié)合，阻止形成70S始動復(fù)合物，從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。利奈唑胺作用機(jī)制StevensDL,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2004;2:51-9.NorrbyR.ExpertOpin

Pharmacother.2001;2:293-302.肽類產(chǎn)物起始因子mRNA30S&mRNAfMet-tRNA70S起始復(fù)合物延長因子嘌呤霉素50S30S夫西地酸林可酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素氯霉素氨基糖苷類普那霉素噁唑烷酮類終止延伸循環(huán)第一個被批準(zhǔn)用于臨床的噁唑烷酮類抗菌藥適用于治療下列確診或疑診敏感革蘭陽性菌所致感染耐萬古霉素的屎腸球菌引起的感染院內(nèi)獲得性肺炎復(fù)雜性的皮膚和皮膚軟組織感染(包括未并發(fā)骨髓炎的糖尿病足部感染)非復(fù)雜性的皮膚和皮膚軟組織感染社區(qū)獲得性肺炎及伴發(fā)的菌血癥推薦療程為10-14天；最長療程為28天；利奈唑胺適應(yīng)癥應(yīng)用利奈唑胺應(yīng)注意的問題每周須進(jìn)行一次血常規(guī)監(jiān)測，以觀察骨髓抑制情況用藥過程中有神經(jīng)病變(周圍神經(jīng)和視神經(jīng))的報道有乳酸酸中毒的報道罕見5-羥色胺綜合征有偽膜性結(jié)腸炎的報道尚無應(yīng)用該藥超過28天的療效和安全性的報告

替加環(huán)素（Tigecycline）

系一種新型的甘氨酰四環(huán)素類抗生素四環(huán)素類抗生素四環(huán)素類抗生素是由鏈霉菌產(chǎn)生的或半合成制取的廣譜抗生素。其家族成員包括：金霉素、土霉素、四環(huán)素、多烯環(huán)素、米諾環(huán)素?？咕V：革蘭氏陽性和陰性細(xì)菌、部分厭氧菌、不典型病原體抗菌機(jī)制：與細(xì)菌核糖體30S亞基在A位結(jié)合，阻止氨酰tRNA進(jìn)入，阻止肽鏈的延伸和細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成耐藥機(jī)制：抗生素主動外排和核糖體保護(hù)克服耐藥機(jī)制C－9位叔丁基甘氨酰氨基側(cè)鏈修飾使替加環(huán)素能夠克服細(xì)菌對四環(huán)素耐藥的兩種主要機(jī)制：長的側(cè)鏈?zhǔn)蛊洳荒芗せ钔馀诺鞍谆蛲馀诺鞍撞荒軐⑵渑懦霭饽軌蜃R別構(gòu)型改變的核糖體亞基但對質(zhì)粒編碼的外排蛋白（銅綠假單胞和變形菌族）和擬桿菌屬產(chǎn)生的四環(huán)素鈍化酶產(chǎn)生的耐藥作用仍然脆弱抗菌譜

需氧或兼性的革蘭氏陽性細(xì)菌：對金葡菌（MRSA和MSSA）、凝固酶陰性的葡萄球菌有很高的抗菌活性，對甲氧西林、萬古霉素或其它抗菌藥物耐藥不影響其活性對腸球菌有極強(qiáng)的抗菌活性，分別是萬古霉素和利奈唑胺的8倍和16倍。對萬古耐藥不影響其活性，體外研究顯示≤1mg/L的替加環(huán)素可抑制所有的VRE對肺炎鏈球菌和草綠色鏈球菌有很好的活性，包括青霉素、四環(huán)素耐藥菌株用法用量靜脈給藥首次給藥100mgIVx1，維持劑量50mgIVq12h嚴(yán)重的肝功能損害：100mgIVx1,then25mgIVq12h，輕度無需調(diào)整腎功能不全和透析患者：無須調(diào)整劑量18歲以下者藥動學(xué)尚未確立藥動學(xué)吸收：口服生物利用度差，靜脈用藥，進(jìn)食對藥動學(xué)無影響分布：具有較大的穩(wěn)態(tài)分布容積，可以廣泛分布于全身各組織，單劑給予100mg后4h時在膽囊、肺組織和結(jié)腸的藥物濃度分別為血漿38、8.6、2.1倍代謝與排泄：多次給藥時穩(wěn)態(tài)時半衰期為40h，主要以原型代謝，59%經(jīng)過膽道排泄，33%通過尿液排泄副作用惡心和嘔吐是最常見的不良作用Vomitting(19.7%)[10.8%]Nausea(29.5%)[15.8%]Diarrhea(12.7%)[10.8%]Fever(7.1%)[9.8%]Bilirubinemia(2.3%)[0.9%]ElevatedBUN(2.1%)[0.2%]Hypoproteinemia(4.5%)[3%]已完成的Ⅲ期臨床試驗cSSSI（復(fù)雜性皮膚軟組織感染）8個國家參與多中心隨機(jī)對照研究，cSSSI包括傷口感染和蜂窩織炎、大膿腫、感染性潰瘍和燒傷，替加還素100mg靜脈給藥，繼之50mgq12h給藥，對照組為萬古霉素1gq12h，如果考慮革蘭氏陰性菌感染加用氨曲南，療程5-14D。兩組之間臨床治愈率相仿，不良事件無統(tǒng)計學(xué)差異cIAI（復(fù)雜性腹腔感染）兩項隨機(jī)、雙盲、多中心研究，cIAI包括闌尾炎、膽囊炎、憩室炎、胃十二指腸穿孔、腸穿孔、腹腔膿腫、腹膜炎，替加還素100mg靜脈給藥，繼之50mgq12h給藥，對照組為亞胺培南-西司他丁500mgq6h給藥，療程5-14D。兩組之間臨床治愈率無差異。關(guān)于替加環(huán)素的小結(jié)結(jié)構(gòu)特性克服了四環(huán)素類藥物的兩種主要的耐藥機(jī)制的作用，改變了四環(huán)素類藥物的廣泛耐藥的現(xiàn)狀廣泛的組織分布容積和長半衰期使其具有出色的藥動學(xué)特性對革蘭氏陽性細(xì)菌特別是MRSA、PRSP和VRE有極好的抗菌活性，萬古霉素耐藥不影響其活性對革蘭氏陰性細(xì)菌特別是產(chǎn)ESBL的腸桿菌科和廣泛耐藥的不動桿菌有良好的抗菌活性對厭氧菌和不典型病原體也具有良好的抗菌活性可以覆蓋臨床絕大多數(shù)病原菌的感染，可作為治療嚴(yán)重感染的經(jīng)驗用藥的選擇之一腸桿菌科細(xì)菌感染

及其抗菌治療腸桿菌科細(xì)菌埃希菌屬：大腸埃希菌

Escherichiacoli克雷伯菌屬：肺炎克雷伯菌

Klebsiellapneumoniae腸桿菌屬：陰溝腸桿菌

Enterobactercloacae、產(chǎn)氣腸桿菌E.aerogenes沙雷菌屬：粘質(zhì)沙雷菌Serratiamarcescens變形桿菌屬：奇異變形桿菌Proteusmirabilis摩根菌屬：摩根摩根菌Morganellamorganii枸櫞酸桿菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌Citrobacterfreundii沙門菌屬：傷寒沙門菌Salmonellatyphi志賀菌屬：福氏志賀菌屬Shigellaflexneri腸桿菌科細(xì)菌的特點

產(chǎn)生重要的耐藥酶超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)頭孢菌素酶（AmpC）產(chǎn)生ESBLs細(xì)菌感染抗菌藥物選用

主要存在于大腸埃希氏菌和肺炎克雷白桿菌中，傳統(tǒng)認(rèn)為產(chǎn)AmpC酶為主的腸桿菌屬中ESBLs也不少產(chǎn)生，在陰溝腸桿菌中檢出率達(dá)23.6%。

1.碳青霉烯類；2.頭霉素；3.β–內(nèi)酰胺類抗生素/酶抑制劑，其中哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦活性較好；4.根據(jù)藥敏選擇β–內(nèi)酰胺以外的抗生素；5.有爭議的藥物：美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS）在1999年和2001年的標(biāo)準(zhǔn)中2次指出：產(chǎn)ESBLs細(xì)菌即使體外表現(xiàn)對第三、四代頭孢菌素敏感也要視為耐藥。但近期確有報道，頭孢吡肟治療體外對其敏感的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染，可以獲得滿意療效。替加環(huán)素產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌抗菌藥物的選用主要為陰溝腸桿菌，其它有不動桿菌屬及銅綠假單孢菌等。1.第四代頭孢菌素；2.碳青霉烯；3.β–內(nèi)酰胺類抗菌藥物也是一種可能有效的途徑。同時產(chǎn)AmpC和ESBLs的陰溝腸桿菌僅對碳青霉烯敏感。4.替加環(huán)素

糖非發(fā)酵陰性桿菌感染及其抗菌治療

Non-fermentingGNB(non-fermenters)何謂非發(fā)酵革蘭陰性桿菌

非發(fā)酵革蘭陰性桿菌（nonfermentaticegramnegativebacilli,NFGNB）指不發(fā)酵葡萄糖、無動力、生長要求很低、毒力各異的需氧或兼性厭氧的革蘭陰性桿菌。

非發(fā)酵革蘭陰性桿菌病原學(xué)在臨床標(biāo)本檢出的革蘭陰性桿菌中，非發(fā)酵菌所占比例已從二、三十年前的10％上升至目前的三分之一與人類感染有關(guān)的非發(fā)酵菌約有20余個屬，至少有97個菌種及未定名細(xì)菌。主要分布于自然界，如水、土壤、植物、動物和醫(yī)院環(huán)境中，可污染醫(yī)療器械甚至消毒液體引起醫(yī)院感染。非發(fā)酵菌的耐藥性要明顯超過腸桿菌科細(xì)菌。由于經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療發(fā)展水平不平衡，耐藥性存在較大地區(qū)差異糖非發(fā)酵菌分類假單胞菌屬銅綠假單胞菌Pseudomonasaeruginosa不動桿菌屬鮑曼不動桿菌Acinetobacterbaumannii窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌Stenotrophomonasmaltophilia產(chǎn)堿桿菌屬糞產(chǎn)堿桿菌Alcaligenesfaecalis伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌Burkholderia

cepacia黃桿菌屬(金黃桿菌屬)腦膜敗血黃桿菌Flavobacteriummeningosepticum（腦膜敗血金黃桿菌

Chryseobacteriummeningosepticum）非發(fā)酵革蘭陰性桿菌病原學(xué)：銅綠假單胞菌是NFGNB中毒力最強(qiáng)者。PA廣泛存在于自然界，各種物品包括診療器械都可以分離到。PA的許多細(xì)胞和細(xì)胞外產(chǎn)物具有毒力，主要有菌毛、粘液外多糖、內(nèi)毒素、外毒素、蛋白酶、溶血素和綠膿素等。PA菌毛的分子序列，其作為配體或稱粘附素很容易與宿主細(xì)胞粘附受體結(jié)合。培養(yǎng)要求很低，臨床患者標(biāo)本分離到PA，必須除外污染；而非無菌部位標(biāo)本的分離菌株尚應(yīng)結(jié)合定量或半定量培養(yǎng)以及臨床病情進(jìn)一步評價其臨床意義。非發(fā)酵革蘭陰性桿菌病原學(xué)不動桿菌鮑曼不動桿菌（Acinetobacterbaumannii）洛菲不動桿菌（Acinetobacterlwoffii，曾稱多形模仿菌）溶血不動桿菌（Acinetobacterhemolyticus）醋酸鈣不動桿菌（Acinetobaterantratus，曾稱硝酸鹽陰性桿菌）……非發(fā)酵革蘭陰性桿菌病原學(xué):不動桿菌是僅次于PA居第二位的NFGNB，也是許多動物和人的正常菌群組成部分。不動桿菌是一種少見病原菌，其感染僅見于免疫抑制和嚴(yán)重喪失能力的宿主，有時可引起ICU內(nèi)的暴發(fā)流行。血流感染和呼吸道感染的結(jié)局與基礎(chǔ)疾病和感染嚴(yán)重程度的相關(guān)性勝過菌株類型或抗生素治療的合理性。醫(yī)院內(nèi)分離到本菌不一定具有臨床意義，相反社區(qū)獲得性不動桿菌肺炎常呈暴發(fā)性經(jīng)過和感染相關(guān)的高病死率不動桿菌在平板上生長的菌落非發(fā)酵革蘭陰性桿菌病原學(xué)洋蔥伯克霍爾德菌（Burkholderiacepacia）曾被稱為洋蔥假單胞菌一般是不致病的，甚至臨床意外將被本菌污染的液體直接注射給免疫健全病人僅引起一過性發(fā)熱或定植。在燒傷動物模型也證明本菌毒力遠(yuǎn)不及PA，但在免疫抑制宿主本菌可引起嚴(yán)重感染。在肺囊性纖維化患者的分離株能產(chǎn)生細(xì)胞外卵磷脂酶（磷脂酶C），可能是一種重要的毒力因子。也有報道本菌尚能產(chǎn)生酚嗪色素（phenazinepigments），而PA色素體外能抑制淋巴細(xì)胞增殖，洋蔥伯克霍爾德菌所產(chǎn)生的此種色素是否具有細(xì)胞免疫抑制作用缺少研究。非發(fā)酵革蘭陰性桿菌病原學(xué)嗜麥芽窄食單胞菌

（Stenotrophomonasmaltophilia）嗜麥芽假單胞菌，后來根據(jù)DNA-rRNA雜交、DNA鳥嘌呤加胞嘧啶含量、細(xì)胞脂肪酸組成，比較酶學(xué)、生長參數(shù)和生態(tài)，將其劃歸黃單胞菌屬，但是它具有偏端叢毛樣鞭毛、缺少黃色芳香多烯色素、對植物有致病性以及在37℃下生長等特性，顯然區(qū)別于黃單胞菌，而歸入窄食單胞菌屬。非發(fā)酵革蘭陰性桿菌病原學(xué)嗜麥芽窄食單胞菌

（Stenotrophomonasmaltophilia）它對人的致病性尚不清楚。在鼠的燒傷模型以濃度3×107cfu/ml的本菌與其共同孵育不能形成確定的致命性感染，而在PA只要2×102cfu/ml細(xì)菌便使所有動物引起致死性感染。但是無論如何在免疫抑制宿主本菌可以引起嚴(yán)重感染。多數(shù)菌株包括臨床分離株能產(chǎn)蛋白水解酶和彈力蛋白酶，類似PA，可能代表了它的毒力因子非發(fā)酵革蘭陰性桿菌病原學(xué)產(chǎn)堿桿菌屬（Alcaligenesspp）在種系發(fā)生和生化上與包特菌屬非常接近。不分解糖，包括糞產(chǎn)堿桿菌、皮喬特產(chǎn)堿桿菌、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌亞種脫鞘產(chǎn)堿桿菌；分解糖，主要是木糖氧化另一亞種即木糖氧化產(chǎn)堿桿菌（過去稱脫鞘產(chǎn)堿桿菌亞種）。不分解糖產(chǎn)堿桿菌很少是人類致病的病原體，而木糖氧化產(chǎn)堿桿菌可引起人類感染，主要見于醫(yī)院敗血癥。非發(fā)酵革蘭陰性桿菌病原學(xué)黃桿菌屬（Flavobacteziumspp）具有醫(yī)學(xué)意義的有A、B、C、D4組細(xì)菌。A組包括腦膜敗血黃桿菌（2個基因組和4個血清組）以及美國CDC分組的IIb；B組有芳香桿菌；C組包括嗜溫黃桿菌等5種，最近又有若干新種。D組即CDCIIf和IIj組，現(xiàn)又有新種Weeksella。非發(fā)酵革蘭陰性桿菌病原學(xué)黃桿菌屬（Flavobacteziumspp）廣泛存在于自然界包括醫(yī)院的土壤、植物、食品填料和水源中，亦常在人體分離到。臨床意義不清楚。偶有成人敗血癥和氣霧吸入多粘菌素B后出現(xiàn)呼吸道定植或感染，亦有黃桿菌新生兒腦膜炎和醫(yī)院內(nèi)小規(guī)模流行的報道。糖非發(fā)酵菌的重要性

糖非發(fā)酵菌的臨床分離率上升明顯糖非發(fā)酵菌耐藥性高對許多抗菌藥物天然耐藥對原有效藥物的耐藥性上升迅速出現(xiàn)泛耐藥菌株P(guān)an-resistant臨床治療困難、病死率高Percentageofnon-fermentersinGram-negativebacilliinShanghaihospitals

(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444)146016321215117113691661202830283275300552425656481858195665YearNoofstrainsPercentageofS.maltophiliainnon-fermentersinShanghaihospitals

(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444)12173547138203271323581751448583573YearNoofstrainsHighincidenceofnon-fermentersinGram-negativebacilli45%(6686/15244)ofGNBwerenon-fermentersinCHINET(ResistancesurveillancenetworkinChina)surveillanceprograminChinain2005

(汪復(fù)等.中國感染與化療雜志2006;6:289)Non-fermentersincreasedfrom41%in1999to48%in2001inICUclinicalisolatesofGNBinNPRS(NosocomialPathogensResistanceSurveillance)studyprograminChina

(王輝,陳民鈞.中華醫(yī)學(xué)雜志2003;83:385)Resistancepro6123strainsofnon-fermentersagainst8antimicrobialsinCHINETin2005

(汪復(fù)等.中國感染與化療雜志2006;6:289-95)抗菌藥耐藥率(%)敏感率(%)頭孢哌酮－舒巴坦2352頭孢他啶4152頭孢吡肟4546哌拉西林－三唑巴坦4449亞胺培南4354美羅培南4355環(huán)丙沙星4148阿米卡星4648Trendsinantimicrobialsusceptibilityratesamong4450strainsofnon-fermentersisolatedfromICUinChina(%)

(王輝,陳民鈞.中華醫(yī)學(xué)雜志2003;83:385)抗菌藥物1994199519961998199920002001Total頭孢哌酮－舒巴坦NDND868474767479頭孢他啶8772667268667070頭孢吡肟NDNDNDNDND686363哌拉西林－三唑巴坦7674637164707070替卡西林－克拉維酸7261555851525957亞胺培南8481747976807277阿米卡星NDND727271706670環(huán)丙沙星7063545957605959銅綠假單孢菌的耐藥性及其感染抗菌治療

上海地區(qū)銅綠假單胞菌對抗菌藥耐藥率的變遷銅綠假單胞菌感染的抗菌藥物選擇青霉素類：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟酶抑制劑合劑：頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦替卡西林-克拉維酸碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素銅綠假單胞菌感染治療原則

劑量足highdosage療程足longtreatmentcourse聯(lián)合combinationβ-內(nèi)酰胺藥物+氨基糖苷類：協(xié)同，后者不良反應(yīng)大β-內(nèi)酰胺藥物+β-內(nèi)酰胺藥物：可誘導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺藥物+環(huán)丙沙星：無協(xié)同，后者組織濃度高，抑制biofilm泛耐藥銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制多種耐藥機(jī)制共同參與產(chǎn)酶碳青霉烯酶（Carbapenemase)ESBL，AmpC膜蛋白丟失（porinloss）主動外排（activeefflux）靶位改變PBPs泛耐藥銅綠假單胞菌感染常見感染VAP：ventilation-associatedpneumonia術(shù)后腹腔感染ICU重癥病人等治療多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）：腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)下述抗菌藥大劑量聯(lián)合？頭孢哌酮－舒巴坦、哌拉西林－三唑巴坦磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平新藥研發(fā)？合用丙球？多粘菌素類Polymyxins主要品種：多粘菌素B（polymyxinB）多粘菌素E（粘菌素，colistin）藥效學(xué)對GNB包括非發(fā)酵菌具良好抗菌活性，GPC對其耐藥多粘菌素B優(yōu)于多粘菌素E藥動學(xué)：主要由腎臟排出，t1/26h不良反應(yīng)：腎毒性22％（多粘菌素B較E明顯），神經(jīng)毒性用法：每日多粘菌素B1.5~2.5mg/kg,多粘菌素E2.5~5mg/kg（每日100~150mg），靜脈滴注不動桿菌屬細(xì)菌的耐藥性及其感染的抗菌治療2005年中國不動桿菌屬對抗菌藥的耐藥性(CHINET結(jié)果。汪復(fù)等.中國感染與化療雜志2006;6:289)不動桿菌感染的抗菌藥物選擇

青霉素類：哌拉西林頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮頭孢吡肟酶抑制劑合劑：頭孢哌酮-舒巴坦氨芐西林-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南帕尼培南等氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素甘氨酰四環(huán)素類：替加環(huán)素Outbreakofcarbapenem-resistantA.baumanniiinBeijingandGuangzhou

(王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志2005;28:636)MDR-AB,resistantto3ofthefollowing5drugs:Pip/TAZ,CAZ,Sul/CFP,Gen,Cip,Imi5%in1995→67%in2002inBJ20%in1998→57%in2002inGZ90%(35/39)strainsproduceOXA-23carbapenemasePFGEresultsindicatedresistancecoloniesspreadineachof4hospitals,mainlyinpatientswithVAPandsurgicalinfectionsLane1-3,5,8,11-16PFGEtypeA,indicatingsamecolonyOutbreakofCOS-ABinShanghai

(楊莉等.中華醫(yī)學(xué)雜志2006;86:592)OutbreakofCOS-AB(colistin-only-sensitiveA.baumannii)insomehospitalsPFGEtypeBstrainscausedoutbreakofCOS-ABinburnwardinaShanghaihospitalPFGEtypeAstrainsofCOS-ABspreadinsurgicalwardsLane5-10,13-14,PFGEtypeALane3-4,12,PFGEtypeB泛耐藥不動桿菌感染常見感染及治療與泛耐藥銅綠假單胞菌相仿不同之處四環(huán)素類如多西環(huán)素、米諾環(huán)素有一定作用甘氨酰環(huán)素類(glycylclines)藥物替加環(huán)素tigecycline作用強(qiáng)于四環(huán)素類嗜麥芽窄食單孢菌的耐藥性及其感染的抗菌治療2005年中國嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥的耐藥性(CHINET結(jié)果。汪復(fù)等.中國感染與化療雜志2006;6:289)嗜麥芽窄食單胞菌感染

抗菌藥物選擇

復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZco）β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑頭孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉維酸哌拉西林-三唑巴坦環(huán)丙沙星阿米卡星（敏感率低）替加環(huán)素

抗菌藥物使用中的兩個理論問題一、時間依賴抗菌素與T＞MICT＞MIC是指血清中游離抗生素的濃度高于特定病原體的MIC所維持時間的量度，是時間依賴抗生素最重要的藥效學(xué)評價指標(biāo)。其中藥物濃度一般指血藥濃度，MIC一般指MIC90。T＞MIC可有兩種表示方法：①血藥濃度超過MIC的絕對時間，單位是時間；②血藥濃度超過MIC的持續(xù)時間與兩次給藥間隔時間的百分比。血清濃度大于MIC時間(T>MIC)大于

MIC:殺菌率接近恒定，與藥物濃度無關(guān)達(dá)到MIC值后開始呈殺菌作用低于MIC:藥物濃度低于MIC時細(xì)菌重新開始生長抗生素濃度時間MICT>MIC=血藥濃度超過MIC值時間，以給藥間隔時間的百分比表達(dá)T>MIC

血清PK/PD與MIC(敏感性)的相關(guān)性藥物AMIC為2μg/ml，T>MIC為給藥間隔時間的50%藥物BMIC為2μg/ml，T>MIC為給藥間隔時間的30%T>

MIC時間抗生素濃度(μg/ml)2藥物A藥物

BAB4680青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類單環(huán)類大環(huán)內(nèi)酯類假如血藥濃度超過MIC的時間維持了4小時，按給藥方案兩次給藥間隔時間應(yīng)為8小時，那么，該抗菌藥對某一病原菌的T?MIC為4/8*100%=50%.研究表明β-內(nèi)酰胺類抗生素血清中高于MIC濃度持續(xù)時間超過50~60%用藥間隔時間才能獲得最佳療效。如果一種抗菌藥對某種細(xì)菌的T?MIC值達(dá)到了40~50%，，可以認(rèn)為其臨床療效是滿意的；如果達(dá)到60~70%，則認(rèn)為其療效是很滿意的。二、抗菌藥物防突變濃度理論與抗菌藥物給藥方案的考慮

抗菌藥物的防突變濃度和突變選擇窗防突變濃度（mutantpreventionconcentrationMPC）是指防止耐藥突變菌株被選擇性富集擴(kuò)增所需的最低抗菌藥物濃度；突變選擇窗（mutantselectionwindowMSW）最低抑菌濃度與防突變濃度之間的濃度范圍即為突變選擇窗；

抗菌藥物治療時，當(dāng)治療藥物濃度高于MPC，不僅可以治療成功，而且不會出現(xiàn)耐藥突變；藥物濃度低于MIC，自然不能達(dá)到預(yù)期的治療成功，但也不