糖尿病合并腦血管病變的血糖管理

糖尿病合并心腦血管病變的血糖管理

精選課件中國糖尿病患病人數(shù)居

全球第二中國(1.4億)印度（5000萬）美國（3000萬）WHO,2014精選課件中國人年齡標(biāo)化后的糖尿病患病率WenyingYangetal.NEnglJMed2010;362:1090-101全部男性女性9.7%10.6%8.8%n=46,239人2014年中國的糖尿病患者已達(dá)到1億4千萬人，糖耐量異?；颊哌_(dá)到2.5億人，均居全球第一位。精選課件腦血管疾病是我國第二位死亡原因2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報惡性腫瘤腦血管疾病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷及中毒內(nèi)分泌代謝疾病消化疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神障礙死亡率（1/10萬）精選課件糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病腦卒中心血管疾病腦血管疾病和卒中發(fā)生率增高2-4倍美國成人中每年新發(fā)24000盲人患者的首位致盲原因每年新發(fā)終末期腎病的成人患者中44%是由糖尿病引起每年60%的新發(fā)非創(chuàng)傷性截肢患者的首位致殘原因每10個糖尿病患者中有8個死于心血管疾病，預(yù)期壽命減少5－10年NIDDK,NationalDiabetesStatisticsfactsheet.HHS,NIH,2006.糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病：一種系統(tǒng)性疾病精選課件糖尿病相關(guān)的死亡*21%StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–412.微血管并發(fā)癥*37%12%周圍血管疾病*43%中風(fēng)**心肌梗塞*14%*p<0.0001**p=0.0351%HbA1c嚴(yán)格控制血糖減少并發(fā)癥的發(fā)生強(qiáng)化血糖控制達(dá)標(biāo)的意義精選課件UKPDS后續(xù)研究：血糖盡早達(dá)標(biāo)帶來遠(yuǎn)期獲益

20年干預(yù)研究：1977-1997RuryR.Holmanetal.NEnglJMed2008;359:1577-89.10年研究后觀察：1997-2007精選課件強(qiáng)化(SU/Ins)vs.常規(guī)治療15%P=0.014心梗危險(致命或非致命心肌梗死/猝死)16%P=0.052A1c盡早達(dá)標(biāo)，10年后持續(xù)降低心梗危險RuryR.Holmanetal.NEnglJMed2008;359:1577-89.事件數(shù)精選課件中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)9注*：毛細(xì)血管血糖精選課件2型糖尿病的病理生理學(xué)特征胰島素分泌不足；胰島素抵抗；精選課件UKPDS16.Diabetes1995;44:1249-1258-12-10-8-6-4-20246020406080100診斷病程(年)B細(xì)胞功能(%)UKPDS:β細(xì)胞功能逐漸降低精選課件122型糖尿病高血糖治療路徑12一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C≥7.0%，則進(jìn)入下一步治療精選課件以往認(rèn)為胰島素治療是糖尿病治療中最后的壁壘近年來人們逐漸認(rèn)識到－胰島素治療不是2型糖尿病最后別無選擇的手段－早期胰島素強(qiáng)化治療可使部分新診斷2型糖尿病患者β細(xì)胞功能得到一定程度恢復(fù)－胰島素治療是2型糖尿病患者最有效的治療方式，可以保護(hù)肝腎功能，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生糖尿病治療觀念：已從單純降糖轉(zhuǎn)變到注重胰島功能的保護(hù)、保護(hù)肝腎功能，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生，胰島素則扮演了極其重要的角色胰島素治療觀念的改變精選課件PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19888006am時間10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100胰

島

素

分

泌

速

率pmol/min生理性胰島素分泌基礎(chǔ)部分不進(jìn)餐時有基礎(chǔ)的胰島素分泌進(jìn)餐時胰島素快速分泌，達(dá)峰高且快精選課件2型糖尿病人的胰島素分泌8006am時間10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100健康對照者2型糖尿病患者胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)精選課件短效人胰島素（生物合成人胰島素注射液—瓶裝/筆芯/特充）中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴起始作用時間:0.5小時最大作用時間:1-3小時作用維持時間:8小時02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小時）諾和靈?R精選課件低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時間：1.5小時最大作用時間：4-12小時作用維持時間：24小時02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小時）諾和靈?

N中效人胰島素（精蛋白生物合成人胰島素注射液—N瓶裝/筆芯/特充）精選課件預(yù)混人胰島素（精蛋白生物合成人胰島素注射液—預(yù)混30瓶裝/筆芯/特充）

雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時間：0.5小時最大作用時間：2至8小時作用維持時間：24小時02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小時）諾和靈?30R30%70%＋＝30R精選課件預(yù)混人胰島素（精蛋白生物合成人胰島素注射液—預(yù)混50筆芯）雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時間：0.5小時最大作用時間：2至8小時作用維持時間：24小時02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小時）諾和靈?50R50%50%＋＝50R精選課件通過辯別顏色就可以選擇諾和靈?的種類

短效諾和靈?R黃色

中效諾和靈?N綠色預(yù)混諾和靈?30R紅棕色預(yù)混諾和靈?50R灰色精選課件胰島素治療的里程碑動物胰島素人胰島素

胰島素類似物精選課件為什么要研發(fā)胰島素類似物？皮下注射人胰島素的時間－作用曲線不能匹配生理需要人胰島素制劑不能理想地滿足基礎(chǔ)和餐時胰島素的需要精選課件傳統(tǒng)的強(qiáng)化胰島素治療采用短效人胰島素，

不能模擬生理性胰島素早相分泌需要餐前30分鐘注射低血糖風(fēng)險較高不能更好控制餐后血糖起效時間延遲(30-60min起效)胰島素峰值低(2-4h達(dá)高峰)作用持續(xù)時間長(持續(xù)6-8h)MudaliarSR,etal.DiabetesCare1999;22:1501-15065004003000100200血漿胰島素濃度（pmol/L）10234時間（小時）生理性餐時胰島素分泌皮下注射短效人胰島素曲線吸收緩慢不能模擬餐后高峰回落慢增加低血糖風(fēng)險精選課件ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳這是諾和銳的分子結(jié)構(gòu)圖,它是由門冬氨酸替代人胰島素B28的脯氨酸而形成的生物合成的人胰島素類似物。精選課件諾和銳?諾和銳含有門冬胰島素，是一速效胰島素類似物，也是第一個在中國上市的胰島素類似物。與可溶性人胰島素相比，具有注射后迅速解離為單體、迅速發(fā)揮降糖作用的優(yōu)點(diǎn)。它具有更快、更強(qiáng)、更方便的特點(diǎn)：更快：快速吸收，快速達(dá)峰，快速恢復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài)更強(qiáng)：更好地控制餐后血糖，并能長期控制糖化血紅蛋白水平更方便：餐時或餐后立即注射，均可良好地控制血糖諾和銳是FDA批準(zhǔn)的第一個泵用胰島素類似物精選課件胰島素作用時間*Glucose-loweringactionafterscinjection.精選課件諾和銳?：更好模擬胰島素早相分泌010203040506070060009001200150018002100240003000600胰島素(mU/L)正常人胰島素皮下注射門冬胰島素+NPH進(jìn)餐晚餐NPH早餐午餐時間Polonsky,etal.JClinInvest1988;81(2):442-8LindholmA,etal.ClinPharmacokinet2001;49(9):641-649精選課件28諾和靈?50R和諾和銳?50產(chǎn)品說明書.YangWY.ChinaMedicalTribune.2012Apr19：C14.人胰島素50R相比人胰島素50R，

諾和銳?

50起效更快、峰濃度回落更迅速精選課件LVM-2014-2諾和平?

－基礎(chǔ)胰島素的安心之選1.KingAB.DiabetesObesMetab.2009;11(1):69-712.Philis-TsimikasA,etal.ClinTher.2006;28(10):1569-813.PapaG,etal.Gitdiabetolmetab2011;31:192-1984.AdaptedfromRosenstock,etal.20085.HeiseT,etal.Diabetes.2004;53(6):1614-16206.諾和平?說明書

精選課件ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AspTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysB30Thr十四烷酸諾和平?的分子結(jié)構(gòu)諾和平?

去掉了B30的蘇氨酸，在B29的賴氨酸上連接了十四碳的脂肪酸側(cè)鏈.des-threonine

B30myristilated

=detemirKarsholm

&Ludvigsen.Receptor1995;5:1-8.稀釋毛細(xì)血管內(nèi)皮下組織

2聚體10–5M6聚體10–3M單體10–8M血漿白蛋白結(jié)合毛細(xì)血管內(nèi)膜中性澄清液PH=7.4諾和平?在血液中6聚體的穩(wěn)定性雙6聚體的形成白蛋白的結(jié)合諾和平?的作用機(jī)制諾和銳?30的組成

30%30%NPH預(yù)混人胰島素30/7030%魚精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素可溶性門冬胰島素預(yù)混混懸液:30%可溶性人胰島素諾和銳?30精選課件雙相胰島素釋放的概念生理胰島素模式:基礎(chǔ)胰島素餐時相關(guān)的胰島素生理胰島素作用模式精蛋白晶體化的門冬氨酸胰島素快速胰島素類似物和基礎(chǔ)胰島素一起提供生理的胰島素替代治療諾和銳（門冬氨酸胰島素）預(yù)混胰島素類似物如

諾和銳?30可以替代餐時相關(guān)胰島素和基礎(chǔ)胰島素諾和銳?30精選課件諾和銳?30和人胰島素30R

藥代動力學(xué)比較

精選課件諾和銳?

30：

改善早相，更好模擬生理性胰島素分泌峰值更高、起效更快，更好控制餐后血糖速效部分回落更快，同時與中效部分疊加更少，低血糖發(fā)生率更低全天時間(小時)血漿胰島素

(mU/l)25201510508:0011:0014:0017:0020:0023:002:005:008:00諾和銳30人胰島素30R精選課件諾和銳?

30更好控制餐后血糖BoehmBO,etal.DiabetMed.2002;19:393-9.02:00睡前前后晚餐前后午餐前后早餐*血糖(mmol/L)*0101286**諾和銳?30預(yù)混人胰島素n=294*p<0.05精選課件諾和銳?30的藥代學(xué)與藥效學(xué)特點(diǎn)吸收快---較人胰島素30R起效快50%峰值高---較人胰島素30R高50%具有更快更強(qiáng)的降糖作用，利于餐后血糖的控制與人胰島素30R相比基礎(chǔ)胰島素作用時間相似JacobsenLetal.EurJClinPharm2000;56:399–403WeyerCetal.DiabetesCare1997;10:1612–1614精選課件諾和銳?

30降低低血糖發(fā)生率重度低血糖1夜間低血糖2024681012第一年第二年至少發(fā)生一次重度低血糖患者的比例（%）NSp=0.04人胰島素30R諾和銳?30諾和銳?30人胰島素30Rp=0.0021.5012345夜間低血糖事件/患者/年**夜間：00:00-08:00Boehmetal.EuropeanJournalofInternalMedicine15(2004)496–502McNallyetal,DiabetesCare2007,30:1044–1048精選課件諾和銳?

30鄰餐注射，靈活方便諾和銳?30產(chǎn)品說明書諾和銳?30可鄰餐注射，無需等待，方便患者使用，提高患者依從性和生活質(zhì)量精選課件聚焦胰島素治療：

《指南》對胰島素治療方案的推薦口服藥治療的患者應(yīng)何時開始胰島素治療起始胰島素治療可選擇何種治療方案精選課件適時起始胰島素治療T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c水平仍然大于7.0%，應(yīng)考慮啟動胰島素治療。精選課件2007《中國糖尿病防治指南》：基礎(chǔ)胰島素是口服降糖藥失效時實(shí)施口服藥聯(lián)合胰島素治療首選用藥患者血糖較高時可選用預(yù)混胰島素起始治療預(yù)混胰島素起始治療方案被推薦2013《中國糖尿病防治指南》：

-兩種口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)者可加用每日一次基礎(chǔ)胰島素

或每日1-2次預(yù)混胰島素。

-胰島素治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素

和餐時胰島素兩部分的補(bǔ)充。精選課件胰島素類似物被推薦精選課件諾和銳?

30起始治療方案推薦UnnikishnanAGetal.IntJClinPract.2009;63(11):1571-1577精選課件簡單的胰島素轉(zhuǎn)換方案精選課件適時開始胰島素強(qiáng)化治療《中國糖尿病防