外科急腹癥的診斷和處理張正鵬

外科急腹癥的診斷和處理張正鵬第1頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四2

疼痛來源及分類急腹癥(acuteabdomen)：是指以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱。外科急腹癥(surgicalabdomen)：需要外科緊急處的急腹癥。特點是發(fā)病急，進展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時，就可能給患者帶來嚴重危害和生命危險。第2頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四3外科難題：腹痛待查內(nèi)科難題：發(fā)熱待查第3頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四4解剖要點：

腹膜面積——體表面積。壁層（軀體N）——痛覺敏感，定位準確，可致腹肌緊張。臟層（內(nèi)臟N）——膨脹、牽拉敏感，刺激可致腸麻痹。腹腔——大、小腹腔（網(wǎng)膜囊），經(jīng)網(wǎng)膜孔相通，平臥時最低位。女性腹腔特點:男性腹腔完全封閉，女性通過輸卵管、子宮和陰道與外界相通。第4頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四5

分類炎癥臟器穿孔或破裂臟器梗阻或絞窄臟器扭轉(zhuǎn)出血損傷第5頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四6

與下列病癥加以鑒別大葉性肺炎,心肌梗塞，冠狀動脈痙攣，心包膜炎，風濕熱急性肝炎，急性痢疾，急性胃腸炎鉛中毒，帶狀皰疹，腹部紫癜癥傷寒無腸穿孔并發(fā)者腎絞痛以及膨脹膀胱等第6頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四7

急腹癥臨床表現(xiàn)

腹痛消化道癥狀

第7頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四8

腹痛按性質(zhì)分類：器官性腹痛：主要是由于空腔臟器壁平滑肌的強烈收縮，使臟器的壓力增高，造成管壁的膨脹與伸展，如膽、腸絞痛等。其次是由于某種剌激如炎癥，使臟器的血管痙攣和阻塞，導致組織遭受局部缺血，如闌尾炎等。第8頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四9感應性腹痛：腹內(nèi)臟器病變所引起的有效剌激可以產(chǎn)生沖動，按其有關(guān)的脊髓節(jié)段感應在體表，造成機體性疼痛第9頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四10

神經(jīng)分布與內(nèi)臟關(guān)系

內(nèi)臟 相應的脊髓節(jié)段體表感應部位

胃、十二指腸 T7～8

上腹劍突下肝臟、膽囊 T7～8

右上腹、右肩胛腎臟、輸尿管 T12、L1～2

腰及臍部小腸 T9～10

臍周區(qū)

第10頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四11按病因分類：腹內(nèi)病變：臟器炎性疾患；腹膜的剌激（細菌性、化學性）；血液供應失常，如血栓、栓塞；扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞；支持組織的緊張與牽引，如肝被膜張力增高；盆腔女性生殖器官病變，如輸卵管炎。第11頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四12腹外或全身性病變：新陳代謝紊亂，如糖尿病、尿毒癥、酸中毒；藥物或化學中毒，如鉛中毒；胸腔內(nèi)疾患，如大葉性肺炎、充血性心臟??；泌尿生殖系疾患，如腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石等；神經(jīng)或精神因素；過敏性病變；食物中毒所引起的變應性腹痛。第12頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四13

消化道癥狀（1）嘔吐：分為：中樞性嘔吐：常由于精神緊張，顱內(nèi)壓增高，腦組織缺氧，嘔吐中樞血液供應不足所致。某些藥物如嗎啡、煙堿素類等也可引起。第13頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四14反射性嘔吐：是由于藥物或細菌毒素對胃腸粘膜的剌激，如沙門菌屬或葡萄球菌引起的急性胃腸炎。此外，腹內(nèi)臟器炎癥剌激達到有效強度時，如腸梗阻的早期，均可引起反射性嘔吐。反逆性嘔吐：腸梗阻達到一定的程度，梗阻上段腸管壓力極度增高而引起腸的反蠕動，導致反逆性嘔吐。第14頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四15從嘔吐的程度和嘔吐出現(xiàn)的時間上，可以判斷某些診斷：

急性胃擴張、急性胃腸炎患者，嘔吐出現(xiàn)早而嚴重；絞窄性腸梗阻的嘔吐較單純性腸梗阻出現(xiàn)的早；高位腸梗阻的嘔吐比低位腸梗阻出現(xiàn)的早。第15頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四16嘔吐物是外科醫(yī)師極為關(guān)心的內(nèi)容之一。如胃液、膽汁系高位小腸梗阻；糞樣物系小腸低位梗阻；咖啡樣物系急性胃擴張或臨終期（DIC）的表現(xiàn)；鮮紅血樣物系上消化道出血；而嘔吐物為食物殘渣酸味，幽門梗阻就必須考慮；胃癌病人的嘔吐物，呈咖啡樣且有腐臭味。第16頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四17

消化道癥狀（2）便閉：急腹癥與便閉同存，首先考慮到腸梗阻。完全性機械性腸梗阻時，絕對便閉，但極早期仍可能有1～2次少量排便。直腸慢性梗阻及肛門狹窄則為進行性便閉，呈帶狀或鉛筆狀大便。第17頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四18

消化道癥狀（3）腹瀉：急腹癥的腹瀉，有水樣、血樣和膿樣。水樣腹瀉，為消化道功能紊亂疾患；膿樣腹瀉，一般是胃腸道感染所致；血樣腹瀉為胃腸道出血或絞窄性所致。以上三種腹瀉，并非絕對，有時可摻雜存在。果醬樣腹瀉則是腸套疊的特征值得注意的是，腹瀉后腹痛暫可緩解的，一般為急性胃腸炎；而急性闌尾炎患者，腹瀉后腹痛不能緩解。第18頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四19

消化道癥狀（4）呃逆：由于膈神經(jīng)受到剌激所致。胃十二指腸潰瘍急性穿孔后，胃內(nèi)容物、血、膿等積于膈下以及彌漫性腹膜炎均可引起呃逆。應高度疑有膈下感染的可能。第19頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四20

診斷

第20頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四21

病史年齡與性別幼兒以先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見；兒童期以蛔蟲癥、嵌頓疝常見；青壯年以急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥、膽囊炎、膽石癥好發(fā)；胃腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、則多見于老年人；胃十二指腸潰瘍穿孔以男性為多。第21頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四22

既往史胃十二指腸潰瘍穿孔多有潰瘍病史，膽囊炎、膽石癥、闌尾炎常有過去發(fā)作史，粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。第22頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四23

腹痛全面了解腹痛的時間、位置及性質(zhì)腹痛的時間：要充分了解起病初期關(guān)于腹痛的情況。第23頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四24腹痛為第一癥狀或繼其他癥狀之后發(fā)生腹痛，此點對鑒別內(nèi)、外科急性腹痛很重要。如黃疸性肝炎首先出現(xiàn)疲勞、食欲下降、黃疸，數(shù)天后才有輕度腹痛；急性胃腸炎第一癥狀為劇烈嘔吐，之后才有腹痛。第24頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四25在什么情況下發(fā)生腹痛，是外科醫(yī)師必須注意的又一要點。潰瘍病發(fā)生在飯前饑餓或飯后一定時間，潰瘍病急性穿孔發(fā)生在飽食或受剌激物剌激后，膽囊炎、膽石癥發(fā)生在飽食脂肪餐后，急性胃腸炎發(fā)生在吃生冷不潔食物之后，急性胃小腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生在飽餐后即行重體力勞動時。第25頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四26腹痛開始的部位常常提示原發(fā)病灶部位。上腹部痛，以肝臟、膽囊、胰腺，胃十二指腸疾患的可能性大；下腹部痛，在女性要注意生殖系統(tǒng)疾病。第26頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四27腹痛開始的程度

對診斷有意義炎性病變，腹痛由輕度逐漸加重；梗阻性病變，尤以絞窄性病變，則由重到輕，甚至最后腹痛消失。胃十二指腸潰瘍急性穿孔，開始為化學性強剌激腹痛，在臨床上常稱為板狀腹，這種腹痛甚至引起虛脫，以后發(fā)生細菌性腹膜炎時，腹痛比前較輕。第27頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四28腹痛與其他癥狀的時間關(guān)系

膽道結(jié)石：腹痛寒熱黃疸出現(xiàn)，腹痛停止，黃疸漸退，腹痛變劇，黃疸加深。機械性腸梗阻：腹痛與高亢腸鳴音及嘔吐同時出現(xiàn)；絞窄性腸梗阻：腹痛與腹膜剌激征同時出現(xiàn)；單純性腸梗阻：到晚期才有腹膜剌激征

第28頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四29腹痛的位置當腹內(nèi)臟器病變發(fā)展到一定程度后，腹痛的位置大多符合于病變器官的位置；了解腹痛最初的位置非常重要。第29頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四30腹痛位置往往隨著時間的遷延而有所改變，并常與患病器官的位置不相符合。如急性闌尾炎首先上腹或臍周，再到右下腹，稱轉(zhuǎn)移性腹痛。急性胃穿孔，則由于胃內(nèi)容物可沿升結(jié)腸溝流入或髂部，腹痛在發(fā)病的一定時間后可由上腹部而轉(zhuǎn)到右下腹，這時就要與闌尾炎鑒別。第30頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四31宮外孕破裂出血，腹痛可由下腹部至膈下而引起肩部疼痛放射性疼痛對急性腹痛的診斷有很重要的參考價值，如膽道疾患常有向右肩胛下放射，腎結(jié)石的腹痛常在同側(cè)半腹向陰莖或會陰部放射，急性胰腺炎向左脅腰部放射。第31頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四32腹痛的性質(zhì)：分為三種：持續(xù)性腹痛：炎性滲出物、空腔臟器內(nèi)容物和血液剌激腹膜所致，如闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔，肝及脾破裂內(nèi)出血等；第32頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四33陣發(fā)性腹痛：腹痛非常劇烈而短促，中間有間歇期，為空腔臟器平滑肌痙攣所致，如膽道蛔蟲癥、機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等；第33頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四34持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重：多為空腔臟器炎癥與梗阻并存，如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽石癥合并膽道感染等第34頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四35

腹痛與腹部其他陽性體征程度的比較：急性胃腸炎、早期膽道蛔蟲癥、腎絞痛、胸壁挫傷及脊椎骨折等，往往腹痛非常嚴重，但腹膜剌激征較輕第35頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四36腹痛體位：急性胃十二指腸潰瘍穿孔多采平臥而不敢作絲毫移動，否則可加劇腹痛；急性膽囊炎、膽管炎、膽石癥患者，尤其是膽道蛔蟲、腎絞痛、腸梗阻、腸套疊患者，多在床上輾轉(zhuǎn)不安、不能靜臥；急性胰腺炎患者不肯平仰臥.第36頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四37急性闌尾炎患者可以不臥床，立起行走時軀體前俯，右側(cè)彎，用手托右下腹；腸扭轉(zhuǎn)多取側(cè)臥、雙下肢彎曲靠腹壁的姿態(tài)第37頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四38

腹痛并有虛脫或休克應疑為：胃十二指腸急性穿孔；膽囊急性穿孔，重癥膽管炎；急性出血性壞死性胰腺炎；腸或胃扭轉(zhuǎn)；腹內(nèi)出血；子宮外孕破裂；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。第38頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四39

體格檢查全身檢查：目的在于查明有無腹膜炎及其所在部位和原因接觸病人時，就應注意患者姿態(tài)、表情，如腹膜炎患者采取保護性體位，常呈屈膝彎腰，靜臥不動；膽道蛔蟲癥、膽石癥、腸扭轉(zhuǎn)在發(fā)作時，表現(xiàn)為輾轉(zhuǎn)不安，在間歇期則安靜；腹腔內(nèi)出血患者面色蒼白；膽道疾病可有鞏膜、皮膚黃染。檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意有無休克、脫水

第39頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四40

腹部檢查視診：有無切口瘢痕；腹部輪廓是否對稱，有無隆起、靜脈曲張、腸型及蠕動波，腹股溝部有無包塊。舟狀腹常見于胃十二指腸潰瘍穿孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失。全腹膨脹多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹第40頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四41不對稱性腹脹或局限性隆起，可能為扭轉(zhuǎn)的腸袢或部分腸袢受絞窄，或局限性膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；腸型、蠕動波為機械性腸梗阻。要注意腹股溝區(qū)有無包塊。第41頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四42觸診：腹部最重要的檢查方法，?？坑|診確定診斷。檢查時患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無痛區(qū)開始，后檢查病變部著重檢查壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。壓痛、肌緊張和反跳痛三者出現(xiàn)為腹膜剌激征。早期先有壓痛，以病變部位為重。第42頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四43第43頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四44肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣所致，是重要客觀體征。輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起；明顯的肌緊張在腹膜受較強剌激時出現(xiàn)，如較重的感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；高度肌緊張時腹壁顯“板狀腹”，多在胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、膽道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強烈剌激所致。第44頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四45值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常較實際為輕；當腹膜受炎癥剌激時間較長時，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；用過鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋。觸診尚需注意有無包塊，如發(fā)現(xiàn)包塊，則確定其位置、大小、形態(tài)、活動度及有無壓痛。絞窄性腸梗阻可捫及脹大的腸袢；蛔蟲團呈柔軟的條索狀；腸套疊呈臘腸樣。第45頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四46叩診：叩診呈鼓音，可見于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。急性胃擴張時胃泡區(qū)明顯擴大。移動性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔及內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹。第46頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四47第47頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四48聽診：腸鳴音亢進為急性腸炎、機械性腸梗阻表現(xiàn)；氣過水音、金屬音是腸梗阻特有體征。腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門梗阻、急性胃擴張、低位腸梗阻時可有振水音。第48頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四49直腸指診：應常規(guī)作直腸指診：疑有婦科疾病，需作腹壁陰道雙合診。指套發(fā)現(xiàn)有血跡或粘液，可能是腸套疊、直腸癌和腸道炎癥。盆腔闌尾炎可有右側(cè)盆腔觸痛；盆腔膿腫或積血可在直腸膀胱陷凹有飽滿感、觸痛或波動。直腸癌引起腸梗阻時，指診有時可觸及腫物。女性病人子宮有觸痛者，說明有盆腔炎或?qū)m外孕。第49頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四50

輔助檢查隨著內(nèi)鏡、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射醫(yī)學等新的診斷和治療方法出現(xiàn)，使急腹癥的診治效果得到了顯著的改進和提高。對急腹癥的患者，為爭取時間，能夠通過病史、體格檢查及簡單易行的輔助檢查可確定診斷者，就要避免不必要的過多檢查。第50頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四51

實驗室檢查白細胞計數(shù)檢查可提供有無炎癥、中毒疑有內(nèi)出血時連續(xù)觀察紅細胞及血紅蛋白升降。尿中紅、白細胞增多常提示有泌尿系統(tǒng)疾病。尿、血淀粉酶增高有助于胰腺炎的診斷。尿中出現(xiàn)膽紅素說明膽道有梗阻。腹腔穿剌液、引流液的涂片、培養(yǎng)對確定診斷也有幫助。第51頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四52X線檢查胸腹透視和拍片可了解有無肺炎，胸膜炎或膈下游離氣體，腹腔內(nèi)積液，結(jié)石或鈣化影。腸梗阻時可見腸管擴張、多數(shù)液平面。結(jié)腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)常需作鋇灌腸檢查。必要時可行膽道、尿路造影，選擇性動脈造影可確定消化道或內(nèi)臟出血的部位和原因。第52頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四53B型超聲波檢查對肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有較大價值，對膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決定性意義第53頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四54

內(nèi)鏡檢查對原因不明的上、下消化道出血，膽、胰疾病，尤其對新鮮的消化道出血的性質(zhì)和出血部位有確定意義，用于止血治療或息肉切除治療第54頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四55

診斷性腹腔穿剌對診斷不確切的急腹癥均可采用此法協(xié)助診斷尤其對小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難以明確診斷者更為適用但對診斷已明確或有嚴重腹脹者不宜采用此法對穿剌抽出的腹腔液需行顏色、混濁度、氣味及涂片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測定和細菌培養(yǎng)等，對判斷病因有意義。當盆腔內(nèi)疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時，可經(jīng)直腸或陰道（已婚）穿剌檢查第55頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四診斷性腹腔鏡檢查

手術(shù)的設備和器械穿刺套管第56頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四光學視管第57頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四各種鉗子第58頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四持針器、推結(jié)打結(jié)器、鈦夾鉗等第59頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四各種剪刀第60頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四拉鉤、探針第61頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四第62頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四腹腔鏡下探查第63頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四64腸粘連及松解術(shù)第64頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四導致急腹癥的常見婦科病（一）卵巢疾病

1.

卵巢囊腫第65頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)第66頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四2.卵巢黃素囊腫第67頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四3.卵巢冠囊腫第68頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四4.多囊卵巢第69頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四

5.副卵巢

6.

卵泡未破裂

黃素化綜合征第70頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四（二）盆腔炎癥1.盆腔炎第71頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四2.輸卵管積水傘端閉鎖12第72頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四345第73頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四盆腔膿腫輸卵管膿腫卵巢膿腫第74頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四3.輸卵管卵巢囊腫第75頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四（三）子宮內(nèi)膜異位癥1.

盆腔子宮內(nèi)膜異位癥2431第76頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四8765第77頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四2.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫132第78頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四564第79頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四789第80頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四卵巢巧克力囊腫破裂第81頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四闊韌帶肌瘤第82頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四（五）異位妊娠1.峽部妊娠第83頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四峽部妊娠注藥峽部妊娠破裂第84頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四2.間質(zhì)部妊娠第85頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四3.壺腹部妊娠第86頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四4.殘段輸卵管妊娠5.卵巢妊娠6.子宮不全縱隔右宮腔妊娠第87頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四5.先天性無陰道（例1）雙始基子宮，輸卵管、卵巢正常第88頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四先天性無陰道（例2）第89頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四90胃腸減壓作診斷及治療急性胃擴張用胃腸插管減壓是有效的治療。十二指腸引流對膽道感染有診斷價值。對幽門梗阻胃潴留患者，則既可作診斷又可作治療用。部分粘連性腸梗阻及早期胃急性穿孔患者，胃腸減壓是必需的治療。可作術(shù)前、術(shù)后的胃腸減壓第90頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四91確定診斷：臨床上根據(jù)年齡不同和病情不同，急腹癥的表現(xiàn)也不盡一致，要注意其特殊性老年人由于反應遲鈍，腹痛表現(xiàn)輕微，壓痛、肌緊張也不明顯，甚至白細胞計數(shù)和體溫也不升高；幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，即使病變不重也可引起高熱，白細胞數(shù)明顯上升；兒童腹肌不發(fā)達，肌緊張不明顯。急腹癥伴有嚴重感染、休克者，由于反應低下，也可出現(xiàn)壓痛、肌緊張不明顯，白細胞計數(shù)和體溫不高

第91頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四92炎癥性急腹癥：起病較慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性。病變部位有固定壓痛，腹膜剌激征局限于病變局部，可隨病變加重而逐漸擴展范圍。體溫升高，脈快，白細胞計數(shù)升高，核左移。第92頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四93穿孔：腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克。腹膜剌激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液第93頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四94梗阻性或絞窄：起病急驟，腹痛劇烈，呈絞痛性。腹痛中間有間歇期隱痛，常呈漸進性陣發(fā)性加重。機械性腸梗阻有氣過水音、金屬音。伴有嘔吐、腹脹，早期無腹膜剌激征。第94頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四95臟器扭轉(zhuǎn)：起病急，腹痛劇烈，常伴有輕度休克。腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加重?？蓲屑坝忻黠@疼痛的包塊。早期無腹膜剌激征，隨臟器壞死發(fā)生而出現(xiàn)。嚴重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。第95頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四96出血：如屬實質(zhì)性臟器外傷性或病理性破裂出血，腹痛較炎癥性輕，呈持續(xù)性，腹膜剌激征輕。有失血性休克征象。腹腔內(nèi)有移動性濁音，腹腔穿剌抽出不凝固血液。進行性血紅蛋白減少和紅細胞計數(shù)減少。第96頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四97損傷：包括空腔臟器和實質(zhì)性臟器損傷。由于損傷臟器不同及損傷程度不同，其表現(xiàn)特點各異。當空腔臟器損傷，如胃、腸破裂，其內(nèi)容物流入腹腔常引起嚴重腹膜炎；當實質(zhì)性臟器損傷，如肝、脾破裂，可造成腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)失血性休克。第97頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四98以上各型急腹癥，可兩類同時存在，也可相互轉(zhuǎn)化，在分析病情時，值得注意。對診斷暫時難以確定者，應留觀治療，待患者經(jīng)過一段時間，癥狀、體征由不典型轉(zhuǎn)為典型時可得以確診。第98頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四99

炎癥性急腹癥特征持續(xù)性腹痛，伴有惡心、嘔吐。腹膜刺激征（壓痛、肌緊張及反跳痛）。放射性痛。晚期緩起腹脹，腸鳴音減弱。第99頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四100

臟器穿孔或破裂特征突發(fā)劇烈腹痛，系剌激性很強的胃腸液敏感的腹膜所致。惡心、嘔吐。腹膜剌激征（板狀腹）。腸鳴音減少或消失。脈搏增快，血壓很少下降至休克，到晚期致中毒性休克。氣腹。第100頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四101

臟器梗阻或絞窄特征動力性腸梗阻：多有原發(fā)疾病病史及癥狀，如腹內(nèi)感染、近期腹部手術(shù)史。緩起腹脹，腸蠕動減弱或消失，有特殊的X線腹部改變（大小腸普遍脹氣，程度一致）。第101頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四102

機械性腸梗阻（1）大腸梗阻:腹痛起病緩慢，大多為部分性梗阻常見原因為腫瘤、肉芽腫、扭轉(zhuǎn)等腸鳴音正?；蛏远嗵厥釾線表現(xiàn)為桶狀腸脹氣，系為完全性梗阻所致嚴重病理改變，如回盲瓣關(guān)閉則形成閉袢性腸梗阻第102頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四103

機械性腸梗阻（2）小腸梗阻多為驟起，全腹或臍周陣發(fā)性絞痛，嘔吐、腹脹，高音調(diào)腸鳴音與腹痛同時出現(xiàn)，便閉，不完全性者早期可能仍有少量排氣、排便。特殊X表現(xiàn)為階梯狀液氣平面。絞窄性：發(fā)展快，早期癥狀即嚴重，出現(xiàn)休克癥狀。腹痛為持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，有腰背部牽涉痛和腹膜剌激征，有時可捫及不對稱囊性壓痛腫塊第103頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四104

腹腔內(nèi)臟缺血（絞窄）特征腹腔臟器從機械性梗阻到絞窄，是病理演變的階段變化在臨床上有如穿孔的癥狀和體征，但起病較前者稍為緩和，繼之由于缺血缺氧、組織破壞產(chǎn)生的毒素吸收而出現(xiàn)中毒性休克，可有便血第104頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四105

臟器扭轉(zhuǎn)特征腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)而造成的閉袢性腸梗阻，同時腸系膜血管受壓，也是絞窄性腸梗阻。原因常常是因為腸袢及其系膜過長，系膜根部附著處過窄或粘連收縮靠攏等解剖上的因素，還因腸內(nèi)容重量驟增，腸管動力異常，以及突然改變體位等誘發(fā)因素而引起。腸扭轉(zhuǎn)部分在其系膜根部，以順時針方向旋轉(zhuǎn)為多見，扭轉(zhuǎn)程度輕者在360°以下，嚴重的可達2～3轉(zhuǎn)。常見的腸扭轉(zhuǎn)有部分小腸、全部小腸和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)第105頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四106

急性小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年。常有飽食后劇烈活動等誘發(fā)因素，發(fā)生于兒童則常與先天性腸旋轉(zhuǎn)不良等有關(guān)表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈腹部絞痛，多在臍周圍，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，腹痛常牽涉腰背部，喜取胸膝位或曲側(cè)臥位；第106頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四107嘔吐頻繁，腹脹不顯著或者某一部位特別明顯，可以沒有高亢的腸鳴音。腹部有時可捫及壓痛的擴張腸袢。病程稍晚，即易發(fā)生休克。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)，還可見空腸和回腸換位，或排列成多種形態(tài)的小跨度卷曲腸袢等特有的征象。第107頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四108

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于男性老年，常有便秘習慣以往有多次腹痛發(fā)作,經(jīng)排便、排氣后緩解的病史。臨床表現(xiàn)除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐不明顯。如作低壓灌腸，往往不足500ml便不能再灌入腹部X線平片顯示馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢，圓頂向上，兩肢向下；立位可見兩個液平面。鋇劑灌腸X線檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形第108頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四109

腹腔內(nèi)出血特點血入游離腹腔內(nèi)產(chǎn)生腹膜刺激征。移動性濁音。大量血液積聚盆腔。行肛門、陰道指診能查覺。失血量大，有失血性休克癥狀，血紅細胞及血紅蛋白急劇下降。腹腔穿剌可得不凝固血液第109頁，共121頁，2023年，2月20日，星期四110

損傷性急腹癥開放性