室性心律失常演示

（優(yōu)選）室性心律失?，F(xiàn)在是1頁\一共有44頁\編輯于星期三寬QRS心動過速鑒別：Brugada四步法現(xiàn)在是2頁\一共有44頁\編輯于星期三VT診斷線索1現(xiàn)在是3頁\一共有44頁\編輯于星期三VT診斷線索2aVR導聯(lián)起始R波胸前導聯(lián)QRS波群同向性，高度提示VT。負向同向性，一般可以肯定為VT。（除外右室心尖起搏）正向同向性，絕大多數(shù)為VT。（除外SVT伴旁路前傳，但這部分患者竇性心律時常常可以見到預激的表現(xiàn)）

現(xiàn)在是4頁\一共有44頁\編輯于星期三VT診斷線索3現(xiàn)在是5頁\一共有44頁\編輯于星期三無人區(qū)電軸的SVT竇律下已存在無人區(qū)電軸，發(fā)作時不變。（SVT）左側旁路下傳心室逆向型AVRT，傳導方向相當于旁路插入心室部位的VT現(xiàn)在是6頁\一共有44頁\編輯于星期三VT診斷線索：室房分離注意在Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1導聯(lián)仔細尋找，特別強調：有時ST－T波形態(tài)的不規(guī)整往往是由于室房分離造成?，F(xiàn)在是7頁\一共有44頁\編輯于星期三VT診斷線索：V1、V6形態(tài)現(xiàn)在是8頁\一共有44頁\編輯于星期三LBBB型VTV1導聯(lián)：左束支阻滯型r波>30ms，S波降至頓挫和RS時限>70ms符合任何一條均提示室速V6導聯(lián)：任何寬QRS型心動過速如果出現(xiàn)q波，Q波或QS型波均提示室速（前壁心肌梗塞時例外）現(xiàn)在是9頁\一共有44頁\編輯于星期三RBBBVT右束支阻滯型單相R波或R波為主的雙相波形，左側兔耳征，提示室速.V6呈QR、QS、RS等,R/S<1現(xiàn)在是10頁\一共有44頁\編輯于星期三11室性心律的定位診斷--定左右

右室導聯(lián)(V1-V3)

QRS(RBBB)左室QRS(LBBB)右室現(xiàn)在是11頁\一共有44頁\編輯于星期三12

下壁導聯(lián)(II、III、AVF)QRS流出道I心尖部QRSI基底部

QRS流出道與心尖部之間室性心律的定位診斷--定上下現(xiàn)在是12頁\一共有44頁\編輯于星期三特發(fā)性室速

在少數(shù)室性心動過速患者不伴有明確的器質性心臟?。‥CG,UCG,CAG，MRI正常），亦排除了代謝障礙、電解質異常、Brugada和長QT綜合征等促心律失常因素，這種室速被稱為特發(fā)性室性心動過速（IdiopathicVentricularTachycardia，IVT），占所有室速的10%?，F(xiàn)在是13頁\一共有44頁\編輯于星期三IVT分類根據(jù)起源部位分：特發(fā)性右心室流出道室速（RVOT-VT,占IVT80%）左室特發(fā)性室速（ILVT,）其他部位的室速（1）起源于主動脈冠狀竇的室速（2）起源于肺動脈的室速（2）起源于三尖瓣環(huán)的室速（3）起源于二尖瓣環(huán)的室速（4）起源于希氏束區(qū)的室速根據(jù)藥物反應分：腺苷敏感性室速(RVOT-VT)維拉帕米敏感性室速(ILVT)現(xiàn)在是14頁\一共有44頁\編輯于星期三特發(fā)性右心室流出道室速（RVOT-VT）分類：（1）反復單形性室速（RMVT）主要在20~50歲之間,男女均較多見,以女性略多ECG表現(xiàn)為頻發(fā)PVCs(或成對PVCs)，頻發(fā)的短陣單形VT，VT的形態(tài)與PVCs形態(tài)相同。（2）陣發(fā)性持續(xù)性室速多發(fā)生于30~50歲左右，男性多見運動可誘發(fā)，可被竇速抑制臨床表現(xiàn)：1/3沒有癥狀,主要為心悸,少數(shù)為頭暈,不典型胸痛，暈厥的比例約10%,.EPS：可被心室刺激所誘發(fā)和終止，靜滴ISO可提高誘發(fā)率，一般不能被拖帶。機制：兒茶酚胺介導的延遲后除極和觸發(fā)活動。少數(shù)陣發(fā)性持續(xù)性RVOT-VT者可能是自律性異常和折返。有效藥物：急：腺苷；長期：β阻滯劑，維拉帕米或硫氮卓酮，IA，IC和III類（胺碘酮），[1]RosenbaumMB，etal.JElectrocardiol1969;2:289現(xiàn)在是15頁\一共有44頁\編輯于星期三RMVT：左束支阻滯圖形+電軸向下

現(xiàn)在是16頁\一共有44頁\編輯于星期三左室特發(fā)性室速（ILVT）分類（1）源于左后分支ILVT(常見)心電圖呈RBBB+電軸左偏占大多數(shù)，約90~95%（3）源于上部間隔ILVT(罕見)窄QRS+電軸正?；蛴移?）起源于左前分ILVT（少見）心電圖呈RBBB+電軸右偏占少數(shù)，約5~10%

臨床特點：多見于年輕人男性，發(fā)生與運動無關，有無休止發(fā)作傾向。ECG：QRS波一般比較窄，多為100~140ms，RBBB+電軸左或右偏EPS：心室或心房分級遞增刺激或程序刺激可誘發(fā)VT發(fā)生機制：主要是局灶性折返（觸發(fā)活動和自律性增加）有效藥物：急：維拉帕米；長期：維拉帕米或硫氮卓酮，胺碘酮或素他 洛爾）ZipesDP,etal.AmJCardiol.1979;44:1BelhassenB,etal.BrHeartJ.1981;46:679現(xiàn)在是17頁\一共有44頁\編輯于星期三源于左后分支ILVT(常見)

RBBB+電軸左偏例1例2例3現(xiàn)在是18頁\一共有44頁\編輯于星期三起源于左前分ILVT（少見）RBBB+電軸右偏現(xiàn)在是19頁\一共有44頁\編輯于星期三ILVT的標測和射頻消融心動過速時標測和消融：（1）標測PP電位（2）標測Pre-PP電位竇性心律下標測和消融：（1）標測PP電位（2）起搏標測（3）三維標測（CARTO或Ensite3000)現(xiàn)在是20頁\一共有44頁\編輯于星期三非接觸式標測提供四維高密度單極等電位圖；只需一次心律失常搏動即足以定位并指導消融；也可在竇律下進行病灶（substrate）標測；尤其適合于難誘發(fā)、血流動力學不穩(wěn)定、病變基質較大或部位較特殊的病例?，F(xiàn)在是21頁\一共有44頁\編輯于星期三

EnsiteAray標測系統(tǒng)多電極網(wǎng)籃狀導管

64對電極組成電極網(wǎng)具有記錄和起搏功能根據(jù)同步記錄的局部電活動迅速判斷最早激動部位現(xiàn)在是22頁\一共有44頁\編輯于星期三RVOTTachycardias-Problems

TargetingthePVC!IsopotentialmapandVirtualelectrogramsatRVOTablationtargetENSITEArrayinRVOT非接觸式標測系統(tǒng)ENSITE3000●在一個心跳周期內完成標測,適用于多源性,非持續(xù)早搏和心跳過速及血液動力學不穩(wěn)定者現(xiàn)在是23頁\一共有44頁\編輯于星期三靶點圖出口處提前31ms現(xiàn)在是24頁\一共有44頁\編輯于星期三使用球囊標明激動起始處現(xiàn)在是25頁\一共有44頁\編輯于星期三室早消融指征頻發(fā)室早>1萬/24hHolter有明顯自覺癥狀/藥物無效或不愿服藥希望根治消融無癥狀性室早以預防或治療心動過速性心肌?。↖Ib）非頻發(fā)的室早、無癥狀者不屬適應征現(xiàn)在是26頁\一共有44頁\編輯于星期三室早性心肌病44歲女性,心悸十年伴勞累性呼吸困難既往高血壓病史,吸煙史PDE:LVEDD:65mm,EF:40%;無節(jié)段性運動異常;無瓣膜疾病MRI:無ARVD,符合擴心病表現(xiàn)CAG:無冠狀動脈狹窄Holter:24小時PVC33000,占總心搏的30%現(xiàn)在是27頁\一共有44頁\編輯于星期三室早的消融與心功能的改善Ensite標測與靶點圖術后3個月:LVEDD:54mm;EF:62%24h的PVC:2200現(xiàn)在是28頁\一共有44頁\編輯于星期三右室和左室流出道并存病灶的室早現(xiàn)在是29頁\一共有44頁\編輯于星期三消融成功后現(xiàn)在是30頁\一共有44頁\編輯于星期三室早危害及消融益處頻發(fā)室早可導致左室功能障礙頻發(fā)室早可引起擴張性心肌病室性早搏因引起肺動脈血流增加可引起慢性咳嗽及咳嗽性暈厥室性早搏引起室顫見于特發(fā)性室顫、長QT綜合征、Brugada綜合征、缺血性心肌病等心梗后室早多位于室速折返環(huán)的出口上消融室早可逆轉擴張性心肌病及左室功能消融室早可消除和減少室顫及室速的發(fā)生現(xiàn)在是31頁\一共有44頁\編輯于星期三特發(fā)性室性心律失常類型特發(fā)性室性心動過速：特發(fā)性室性早搏；特發(fā)性室顫；現(xiàn)在是32頁\一共有44頁\編輯于星期三室性心律失常的治療策略藥物治療： 預防或終止VT，但屬對癥治 療，效果差； 副作用；器械治療： 體外除顫復律儀；植入型心 臟除顫復律器（ICD）根治性療法 1外科手術 2導管射頻消融消融現(xiàn)在是33頁\一共有44頁\編輯于星期三特發(fā)性室顫原發(fā)性室顫部分室顫是由起源于左、右心室，浦肯野纖維或流出道部位的室性早搏誘發(fā)，通過消融觸發(fā)室顫的室性早搏病灶可以達到預防室顫的目的。國內外均有針對特發(fā)性室顫采用射頻消融治療成功的臨床研究報道，表明治療具有可行性和預防的療效。目前某些遺傳性室性心律失常如長QT綜合征及Brugada綜合征也有國內外學者正在進行射頻消融的有益嘗試。現(xiàn)在是34頁\一共有44頁\編輯于星期三室早觸發(fā)特發(fā)性室顫的消融治療Bruada綜合征患者中頻發(fā)室早反復觸發(fā)室顫，經(jīng)消融室早終止室顫發(fā)作CircJ2008;72:1025–1029現(xiàn)在是35頁\一共有44頁\編輯于星期三室早觸發(fā)ICD電風暴的消融ICD植入術后發(fā)作電風暴Holter示頻發(fā)單源室早觸發(fā)多形室速、室顫Ensite標測靶點處提前QRS波80ms靶點電位前可見舒張晚期電位JCE2004:957-959現(xiàn)在是36頁\一共有44頁\編輯于星期三2006年ACC/AHA/ESC器質性心臟病室速消融指南ICD置入術后頻繁放電，藥物治療無效的室速(ClassI,C)；束支折返性室速（ClassI,C）；無休止單形性室速（ClassIIa）；低猝死風險、藥物治療無效或不能耐受的持續(xù)性室速(ClassI)或非持續(xù)性室速(ClassIIa)；陳舊性心肌梗死（EF﹥40％）患者，導管消融可考慮替代ICD治療(ClassIIb)；局灶性起源觸發(fā)多形性室速，導管消融控制室速風暴(ClassIIb)?，F(xiàn)在是37頁\一共有44頁\編輯于星期三器質性心臟病室速消融現(xiàn)狀CHD：心梗后疤痕相關室速是器質性心臟病的常見病因。目前國外的VT消融多選擇此類病例，已取得很好臨床結果。DCM：心肌均纖維化是產(chǎn)生緩慢傳導區(qū)和碎裂電位的基礎。導管消融成功率低，復發(fā)率高。ARVC：穩(wěn)定室速可采用標測及拖帶標測，盡管右室壁較薄，但消融仍須采用冷鹽水灌注導管，這并不增加穿孔及心包填塞的風險。先天性心臟病修補術后室速與手術疤痕及塑料補片有關，激動標測及拖帶標測指導消融可獲得成功，但復發(fā)率較高，三維標測系統(tǒng)的應用有助于提高成功率。束支折返性室速：可見于擴心病、冠心病及瓣膜病，心動過速折返環(huán)的主要組成部分為右束支和左束支。導管消融右束支或左束支，成功率甚至達100％。現(xiàn)在是38頁\一共有44頁\編輯于星期三消融策略局灶性VT折返性VT:關鍵折返通路；出口；多個小折返聚集？點狀消融線性消融片狀消融現(xiàn)在是39頁\一共有44頁\編輯于星期三拖帶現(xiàn)象(entrainment)Constantfusion,progressivefusionandtachycardiaterminationbypacingassociatedwithslowconductionareclassicalsignsofentrainment現(xiàn)在是40頁\一共有44頁\編輯于星期三拖帶標測部位與折返環(huán)的關系StevensonWG.etal.Circulation,1993,88:1647

隱匿性拖帶-緩慢傳導區(qū)PPI-TCL=±30msS-QRS=EG-QRSS-QRS/TCL分類-出口（＜30%）-中心或近端（30%～70%）-內環(huán)/旁觀者（＞70%）現(xiàn)在是41頁\一共有44頁\編輯于星期三①④③②現(xiàn)在是42頁\一共有44頁\編輯于星期三拖帶與折返性心動過速HISdRApRAm