晚期早產(chǎn)兒臨床問題

晚期早產(chǎn)兒臨床問題.定義出生胎齡滿34周-未滿37周的新生兒有取代“近足月兒”定義趨勢，因?yàn)楦芊从尺@組新生兒臨床發(fā)病率的高危險性.為什么要重視晚期早產(chǎn)兒美國：晚期早產(chǎn)兒占早產(chǎn)兒多數(shù)（71%），且占早產(chǎn)兒比例仍在增加

(Mathews&MacDorman,2007).大約占出生嬰兒的7%美國：出生嬰兒的6.4-8.5%加拿大：早產(chǎn)兒7.7%，5.6%為34-36

(Santo-Donato,2006).

.晚期早產(chǎn)兒出生率（美國）.早產(chǎn)兒胎齡分布.NICU入院新生兒胎齡分布.為什么要重視晚期早產(chǎn)兒我國早產(chǎn)率缺乏準(zhǔn)確數(shù)據(jù)

--3.5%：（1998，>28w,16市縣）中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志）2002

--4.74%:1993-2005年我國10個縣市（>28周）（中華流行病學(xué)雜志）2007

--7.8%：2005（當(dāng)代兒科雜志）77家醫(yī)院--7.5%：WHO1995

我國早產(chǎn)率逐年上升1989：4.5%(23屆世界兒科大會資料）1997-20005.99%（23屆世界兒科大會資料）2005：7.8%（全國88家醫(yī)新生兒流調(diào)情況）2007:8.1%（全國88家醫(yī)新生兒流調(diào)情況）.我國早產(chǎn)兒胎齡和體重分布.為什么要重視晚期早產(chǎn)兒因?yàn)橥庥^上接近足月兒，且體重多大于2kg，很多情況下把他們作為足月兒看待，生后母嬰同室，3-5天隨母親出院。但是：“盡管按足月兒處理,但晚期早產(chǎn)兒發(fā)生疾病和死亡的危險性顯著增加:呼吸窘迫，低血糖、喂養(yǎng)問題,神經(jīng)發(fā)育延遲等.母親年齡與晚期早產(chǎn)兒母親年齡>35增加而20-24歲減少妊高癥發(fā)生率增加，IUGR增加染色體異常,妊娠有關(guān)疾病,慢性疾病,輔助生殖技術(shù)應(yīng)用(ART),多胎和剖宮產(chǎn)增加.晚期早產(chǎn)兒出生增多的原因剖宮產(chǎn)率增加引產(chǎn)增加降低死胎降低過期產(chǎn)，使晚期早產(chǎn)兒比例相對增加孕母年齡的增加死胎顯著降低.產(chǎn)科技術(shù)和胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)提高可以早期發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)指征早期分娩.單胎存活早產(chǎn)兒分娩方式和胎齡分布.晚期早產(chǎn)兒增多的原因胎膜早破：PPROM占早產(chǎn)兒的1/3.與宮內(nèi)感染高度相關(guān).其它原因-吸煙,STD’s,既往子宮頸手術(shù),胎盤異常

先兆子癇：輔助生育技術(shù)的增加：與生育年齡推遲有關(guān)，多胎發(fā)生率增加，50%為多胎.早產(chǎn)的發(fā)生率增加多胎增加：從1980年始：雙胎增加67%，三胎增加了500%.雙胎平均胎齡為35.3周,三胎32.2周肥胖導(dǎo)致胎兒過大.晚期早產(chǎn)兒生理功能狀態(tài)晚期早產(chǎn)兒生理和功能受下列因素影響:生后日齡母親和胎兒健康出生時間和方法宮外生活適應(yīng)能力所給予的護(hù)理質(zhì)量.晚期早產(chǎn)兒臨床問題.晚期早產(chǎn)兒發(fā)病率.特征AGA正常APGARS通常2-3天后和母親一起出院認(rèn)為和足月兒一樣是健康的,但是.死亡率增加發(fā)病率增加呼吸不穩(wěn)定：呼吸暫停、呼吸窘迫、濕肺循環(huán)不穩(wěn)定體溫調(diào)節(jié)低血糖敗血癥高膽紅素血癥喂養(yǎng)問題神經(jīng)發(fā)育延遲早產(chǎn)兒臨床問題.常見問題發(fā)生的危險性（按降序排列）

喂養(yǎng)問題呼吸問題疑似感染靜脈補(bǔ)液黃疸低血糖體溫不穩(wěn)定呼吸暫停輔助通氣.晚期早產(chǎn)兒臨床問題.癥狀出現(xiàn)時間.喂養(yǎng)問題

雖然母乳喂養(yǎng)最好,但也存在一些問題: 奶量較少，吸吮功能欠佳和奶量不足34周消化道發(fā)育接近成熟，但是仍處于生長發(fā)育期，平滑肌功能需要進(jìn)一步完善胃容量降低吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)發(fā)育不好吸吮無力（肌肉發(fā)育差）清醒時間較少.喂養(yǎng)問題喂養(yǎng)不足出現(xiàn)的問題低血糖高膽紅素血癥體重丟失再入院水電解質(zhì)失衡：高鈉血癥

.喂養(yǎng)困難胎齡小吸吮差脫水低血糖體溫升高高膽紅素血癥靜脈補(bǔ)液抗生素光療再入院呼吸問題.喂養(yǎng)問題處理保證足夠攝入監(jiān)測入量必要時鼻飼評估吸吮和吞咽功能必要時進(jìn)行吸吮訓(xùn)練少量多餐.喂養(yǎng)問題:父母宣教喂養(yǎng)質(zhì)量喂養(yǎng)良好嬰兒的表現(xiàn)行為狀態(tài)尿量正常脫水癥狀和體征隨訪母乳喂養(yǎng)支持.晚期早產(chǎn)兒常見的呼吸問題RDS（呼吸窘迫綜合征）TTN（濕肺）呼吸暫停.呼吸問題的原因由于彌散能力降低–肺未充分發(fā)育,29-35周周氣體交換面積較少,36周后肺泡表面積增加由于液體清除能力降低–特別是剖宮產(chǎn)由于表面活性物質(zhì)↓→肺泡彈性↓...不同胎齡無分娩并發(fā)癥的新生兒呼吸機(jī)應(yīng)用率2009ObstetGynecolDecreasingelctivedeliveriesbefore39w.晚期早產(chǎn)兒呼吸問題并不是所有的呼吸窘迫都是很快好轉(zhuǎn)的機(jī)械通氣使用率.呼吸窘迫綜合征原因:表面活性物質(zhì)缺乏妊娠后期產(chǎn)生較多開始于32-33w，逐漸增加，38-40周達(dá)最高水平.晚期早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征特征.晚期早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征特征.濕肺

--窒息:足月兒較晚期早產(chǎn)兒更有能力處理低pH值和低氧血癥，因?yàn)樘谴x低和氧含量低剖宮產(chǎn):沒有經(jīng)過產(chǎn)道擠壓;兒茶酚胺釋放減少妊娠后期肺液產(chǎn)生減少，吸收增加。分娩時兒茶酚胺增加表面活性物質(zhì)合成不足肺發(fā)育未完全成熟肺液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制未成熟.呼吸暫停呼吸中樞未成熟上呼吸道軟.呼吸暫停：晚期早產(chǎn)兒和足月兒增加

發(fā)生率4-7%和1-2%

對缺氧呼吸窘迫易感咽喉部刺激易導(dǎo)致呼吸抑制降低

中樞化學(xué)感受器對CO2敏感性上呼吸道舒張劑肉張力肺牽張感受器

CNS成熟.高膽紅素血癥常見多發(fā)生在第一周,出院越早因黃疸再次入院的可能性越高(Watchko,2006)80%早產(chǎn)兒發(fā)生高膽紅素血癥(Sola,2007)膽紅素腦病相對常見(Bhutani&Johnson,2006)因?yàn)槲桂B(yǎng)問題體液丟失較多(Jonesetal.,2003)產(chǎn)生高膽紅素血癥的原因產(chǎn)生增加，清除減少肝酶未成熟導(dǎo)致膽紅素攝取障礙和轉(zhuǎn)化障礙母乳喂養(yǎng)因素.晚期早產(chǎn)兒高膽紅素血癥Mcintire等，ObstetGynecol，2008嚴(yán)重高膽需要光療的%LP：25.3%，term10.5%LP：黃疸高峰時間：5-7dSarici，Pediatrics，2004.出現(xiàn)嚴(yán)重高膽紅素血癥（20mg/dl)的危險性.需要光療再入院的危險性.高膽紅素血癥評估發(fā)生率80%-Sola,2007)生后12小時第一次評估–經(jīng)前額或鼻尖經(jīng)皮測定.如果膽紅素超過小時膽紅素值曲線圖的第40百分位，應(yīng)給予光療(Bhutani,Johnson,Sivieri,1999)停止治療后24小時評估膽紅素，出院前一定要評估膽紅素，膽紅素<15mg/dl才可出院.如果膽紅素=or>20mg/dl,再次光療.晚期早產(chǎn)兒經(jīng)過48小時光療可導(dǎo)致氧化應(yīng)激和代謝問題(Sola,2007)..高膽紅素血癥監(jiān)測.年齡膽紅素曲線--判斷危險性Pediatrics103：6-14，1999調(diào)查基礎(chǔ)上，描繪出按出生后小時齡的膽紅素曲線圖稱為列線圖，列線圖被分為為高危區(qū)、中間區(qū)與低危區(qū)。高危區(qū)：出生72h內(nèi)小時總膽值在第95百分位以上，存在發(fā)生重度黃疸與膽紅素腦病的可能；低危區(qū)指膽紅素值在第40百分位以下，之后不太會發(fā)生與黃疸有關(guān)的臨床問題；中間區(qū)膽紅素在第40到95百分位之間的區(qū)間，中間區(qū)又可分為高危中間區(qū)與低危中間區(qū)，危險度介于前兩者之間.根據(jù)年齡時間曲線評估危險性膽紅素危險區(qū)域隨訪預(yù)測膽紅素危險區(qū)域低危區(qū)域94%仍在低危區(qū)域，6%上升到中度低危區(qū)域中度低危區(qū)域2%上升到高危區(qū)域5%到中度高危區(qū)域中度高危區(qū)域13%達(dá)到高危區(qū)域高危區(qū)域57%仍然在高危區(qū)域.出院及隨訪評估危險性出院前膽紅素確定處于哪個危險區(qū)域評估危險因素需要密切隨訪由個體危險性決定體重,體重變化的%,喂養(yǎng),排便,黃疸.中危新生兒胎齡≥38周存在危險因素或胎齡35-37+6健康新生兒危險因素包括：同族免疫性溶血、G6PD、敗血癥、腦膜炎、窒息、體溫不穩(wěn)定、酸中毒、嗜睡、白蛋白<30g/dLAAP推薦胎齡35周以上新生兒光療指南.高危新生兒胎齡35-37+6周+高危因素危險因素包括：同族免疫性溶血、G6PD、敗血癥、腦膜炎、窒息、體溫不穩(wěn)定、酸中毒、嗜睡、白蛋白<30g/dLAAP推薦胎齡35周以上新生兒光療指南.高膽紅素血癥:父母宣教講解高膽的原因和治療方法強(qiáng)調(diào)足量喂養(yǎng)的重要性高膽癥狀和體征何時隨訪.低血糖問題晚期早產(chǎn)兒低血糖發(fā)生率為足月兒5倍.分娩時(糖供應(yīng)中斷后，嬰兒血糖僅為母親60%),生后2-4小時由于糖異升和糖原分解緩慢上升所有新生兒血糖都會降低的，直到你給予處理晚期早產(chǎn)兒發(fā)生率較足月兒高2/3需要治療1/3通過早期喂養(yǎng)可以緩解.生后血糖的變化.低血糖問題發(fā)生率與胎齡成反比早產(chǎn)兒下列功能不成熟肝臟糖分解少脂肪分解酶活性差激素分泌少肝臟糖異生和酮體生成差晚期早產(chǎn)兒比足月兒更需要靜脈給予葡萄糖

.低血糖：高危因素母親因素糖尿病胎兒/新生兒因素IUGR圍產(chǎn)期窒息敗血癥體溫不穩(wěn)定呼吸窘迫.低血糖:臨床表現(xiàn)激惹,嗜睡青紫,呼吸暫停喂養(yǎng)困難心動過速呼吸窘迫肌張力低下震顫,驚跳,驚厥低體溫.新生兒低血糖篩查和處理注意：高危新生兒重復(fù)測量仍<2.6mmol/L,需要進(jìn)一步干預(yù)處理IDM和LGA患兒出生12h后如果血糖>2.6mmol/L不需再測。早產(chǎn)兒和SGA患兒如果血糖穩(wěn)定熱卡攝入正常，生后36h也不需再測。不穩(wěn)定新生兒<2.6mmol/L，考慮靜脈輸液

常規(guī)護(hù)理按需養(yǎng)一開始用10％葡萄糖液80ml/kg/天（5.5mg/kg/min）輸液，調(diào)整任何糖速或治療后30min復(fù)測血糖（直到補(bǔ)液量達(dá)到10％和/或12.5%的葡萄糖液100ml/kg/天）以維持血糖水平在≥2.6mmol/L。如果需要12.5％的葡萄糖100ml/kg/天，需要進(jìn)一步檢查、會診和藥物的干預(yù)治療。血糖穩(wěn)定超過12h可以考慮逐漸降低糖速，同時鼓勵母乳或奶粉喂養(yǎng)。馬上測血糖：尋找原因及時治療盡管喂奶血<2.6mmol/L,考慮靜脈輸液喂奶后≥2.6mmol/L,如果患兒穩(wěn)定，2h測血糖一次，以后每3－6h檢測一次（喂奶前）直到建立喂養(yǎng)和血糖值≥2.6mmol/L出生2h血糖<1.8mmol/L或之后的檢<2.0mmol/L,考慮靜脈輸液出生2h血糖>2/0mmol/L或之后的檢≥2.6mmol/L出生2h血糖1.8-2.0mmol/L或之后的檢測在2.0-2.5mmol/L再次喂奶，1h后復(fù)測血糖剛出生新生兒情況不好嗎？是否常規(guī)護(hù)理喂奶低血糖高危因素否是患兒情況惡化僅一次.低血糖:處理評估0.5-1.5降低到最低值第一個24小時加大血糖監(jiān)測頻率一般血糖小于2.6mmol/L,應(yīng)進(jìn)行干預(yù)治療治療原發(fā)病早期喂養(yǎng)靜脈輸注葡萄糖必要時給予其他藥物.低血糖治療最新指南：生后12,24,48和出院前監(jiān)測血糖水平<40-45mg/dl(Bhutani&Johnson,2006;Beachy,2007)觀察有無呼吸暫停,嗜睡,驚跳,呼吸急促,低體溫常規(guī)處理：早期喂養(yǎng)、靜脈輸注葡萄糖，必要時靜推葡萄糖。.體溫問題對寒冷反應(yīng)胎齡和體格大小體表面積/體重比值大體格小棕色脂肪少調(diào)節(jié)棕色脂肪產(chǎn)生熱量的激素水平低甲狀腺素皮質(zhì)醇等下丘腦發(fā)育不成熟.宮外生活轉(zhuǎn)換--體溫穩(wěn)定出生時:較濕的嬰兒放置在冷的干燥的環(huán)境內(nèi).通過傳導(dǎo)和蒸發(fā)體溫快速下降活動增加,血管收縮,非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱–能量利用增加代謝率增加維持體溫困難.檢測體溫每1-4小時測定腋窩穩(wěn)定Term:97.9-99.5F(36.5–37.5C)Preterm:97.5-98.5F(36.3-36.9C)皮膚溫度Term:96.8-97.7F(36-36.5C)Preterm:97.2-99F(36.2-37.2C)不推薦測定直腸和鼓膜溫度.體溫調(diào)節(jié)問題晚期早產(chǎn)兒10%存在體溫不穩(wěn)定.低體溫:臨床表現(xiàn)蒼白,四肢末端涼末端青紫呼吸窘迫呼吸暫停,心動過緩,中心性青紫激惹逐漸變?yōu)槭人饾u出現(xiàn)寒冷損傷.低體溫:處理通過外部熱源小心加熱復(fù)溫防止熱量進(jìn)一步丟失經(jīng)常檢檢測體溫可能并發(fā)癥-代酸,呼吸窘迫,低血糖,高膽維持適當(dāng)?shù)沫h(huán)境溫度，體溫降低2度，氧消耗增加一倍，無氧代謝增加必要時放入暖箱保溫晚期早產(chǎn)兒合適的體溫為36.8°C(36.5-37.4).發(fā)熱:臨床表現(xiàn)觸摸較熱;皮膚粉紅或紅色36周以前可以不出汗呼吸急促和呼吸暫停心動過速,哭聲弱,肌張力低下,激惹/嗜睡,喂養(yǎng)困難.發(fā)熱:治療去除外部致熱源檢查有無醫(yī)源性因素:伺服探頭是否脫落;包被過多放在陽光直射下,加熱器,光療非環(huán)境因素–脫水,CNS畸形,敗血癥并發(fā)癥:不顯性失水增加,脫水,低血壓,呼吸暫停.體溫不穩(wěn)定:實(shí)驗(yàn)室檢查動脈血?dú)釩BC和分類血糖血電解質(zhì)BUN血和尿滲透壓.體溫不穩(wěn)定:父母宣教解釋體溫正常范圍演示如何測定新生兒體溫宣講嬰兒合適的衣服和室內(nèi)環(huán)境宣講合適需要看醫(yī)生.低體溫由于體表面積較大，熱量丟失較多(從頭部丟失占40%),無寒戰(zhàn)產(chǎn)熱能力低,棕色脂肪少，糖存儲少、利用差,大多數(shù)糖用來維持體溫(與足月兒比較，晚期早產(chǎn)兒大約消耗2倍氧維持體溫)..敗血癥–為足月兒4倍傳播途徑為：產(chǎn)前、分娩中和產(chǎn)后早期體征：↑呼吸暫停,喂養(yǎng)困難,感覺到患兒與以前不同處理:血培養(yǎng),尿培養(yǎng)、血常規(guī)、血糖、血?dú)夥治龇e極抗生素治療.敗血癥為什么容易發(fā)生敗血癥?抗體(IGA,IGM)不能達(dá)到保護(hù)所需要的水平，生后3-6個月正常.胎齡20周開始合成抗體，約在38周時增加明顯.敗血癥發(fā)生率.敗血癥臨床表現(xiàn)呼吸窘迫末梢灌注降低/低血壓喂養(yǎng)困難體溫不穩(wěn)定感覺新生兒就是不正常注意:不要遺漏細(xì)微體征優(yōu)先選擇抗生素.心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定當(dāng)改變體位,操作,喂養(yǎng),或存在呼吸暫停,HR↓→BP波動足月兒BP=50-85mmHg晚期早產(chǎn)兒BP=25-50mmHg.心血管功能不穩(wěn)定處理監(jiān)測HR和皮膚顏色減少刺激,避免哭吵–應(yīng)急改變心率

(Moreliusetal.,2005;Mooreetal.,2007).PDA的發(fā)生率.平均住院天數(shù).晚期早產(chǎn)兒住院費(fèi)用.晚期早產(chǎn)兒再入院情況.晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育問題任何一項(xiàng)存在精神發(fā)育遲緩腦癱驚厥.晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育問題7817例不同胎齡早產(chǎn)兒隨訪到12歲Steinetal，pediatrics，2006.晚期早產(chǎn)兒預(yù)后.晚期早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期預(yù)后腦癱危險性增加行為異常語言障礙學(xué)習(xí)、社會適應(yīng)能力神經(jīng)發(fā)育遲緩醫(yī)療、教育等費(fèi)用增加（50000vs26000）.死亡率和發(fā)病率增加2001年，32-36周死亡率為8.9/10002002年，9.2/1000(MacDormanetal.,2005)，2004年與2002年相同(Mathews&MacDorman,2007)袋鼠護(hù)理可以降低死亡率

(Kambarami,Chided&Pereira,2003;Worku&Kassie,2005)200490例晚期早產(chǎn)兒和95例足月兒早產(chǎn)兒發(fā)生：敗血癥,低血糖,呼吸問題,黃疸,而且27%需要靜脈補(bǔ)液(足月兒5%).住院時間較長，費(fèi)用較高袋鼠護(hù)理可以減少住院時間(27.2天和34.6天)(Ramanathanetal.,2001).足月兒和早產(chǎn)兒死亡率及其原因新生兒期：早產(chǎn)兒（4.1/1000)為足月兒(0.9/1000)的4.6倍嬰兒期早產(chǎn)兒（7.7/1000)為足月兒(2.5/1000)的3倍.出院后發(fā)病率出院后第一個月更易發(fā)生

再入院為足月兒的1.7倍沒有進(jìn)入NICU的晚期早產(chǎn)兒再入院危險性更高晚期早產(chǎn)兒住院天數(shù)小于4天者，再入院率較高

黃疸（71%）敗血癥（20%）喂養(yǎng)困難（16%）母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒再入院的比例較足月兒高2倍但配方乳喂養(yǎng)者沒有差別.小結(jié)晚期早產(chǎn)兒屬于未成熟兒應(yīng)入住NICU治療呼吸窘迫監(jiān)測呼吸暫停明確是否存在嚴(yán)重高膽紅素血癥危險因素特別的母乳喂養(yǎng)流程保證喂養(yǎng)和營養(yǎng)攝入延遲出院，直到穩(wěn)定需要更深入研究，不應(yīng)該成為被忽視的部分人群.推薦對晚期早產(chǎn)兒存在宮外適應(yīng)障礙應(yīng)該有充分的認(rèn)識呼吸窘迫、低體溫、低血糖對