中國(guó)急性心力衰竭診療指南解讀

心力衰竭診療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)于2007年發(fā)布了《慢性心力衰竭診斷治療指南》，2010年3月頒布了《急性心力衰竭診斷和治療指南》(簡(jiǎn)稱2010AHF指南)。2012年6月發(fā)表了《右心衰竭診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)》。

2014年2月發(fā)表了《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》，包括成人慢性心力衰竭和急性心力衰竭的診斷和治療（簡(jiǎn)稱2014AHF指南），涵蓋心衰的藥物及非藥物治療?，F(xiàn)將2014AHF指南主要內(nèi)容介紹如下。第一頁(yè)，共37頁(yè)。定義與術(shù)語(yǔ)心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰），是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致的心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血及外周水腫）。第二頁(yè)，共37頁(yè)。定義與術(shù)語(yǔ)根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，從心衰的危險(xiǎn)因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成前心衰（A），前臨床心衰（B），臨床心衰（C）和難治性終末期心衰（D）四個(gè)階段。這4個(gè)階段不同于紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)的心功能分級(jí)。心衰是一種慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，很難根治，但可預(yù)防。心衰的階段劃分正是體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念，其中預(yù)防患者從階段A進(jìn)展至階段B，即防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病，以及預(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。第三頁(yè)，共37頁(yè)。定義與術(shù)語(yǔ)依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），心衰可分為L(zhǎng)VEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）。一般來(lái)說(shuō)，HF-REF指?jìng)鹘y(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰。LVEF保留或正常的情況下收縮功能仍可能是異常的，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異?？梢怨泊?。LVEF是心衰患者分類的重要指標(biāo)，也與預(yù)后及治療反應(yīng)相關(guān)。第四頁(yè)，共37頁(yè)。定義與術(shù)語(yǔ)

2013年發(fā)表的ACC/AHA心力衰竭指南依據(jù)LVEEF對(duì)HF-PEF進(jìn)行了進(jìn)一步劃分：經(jīng)典的HF-PEF(LVEF≥50%)

邊界性HF-PEF（LVEF介于41%~49%之間）

改善的HF-PEF（原為HF-REF，經(jīng)治療后LVEF＞40%）第五頁(yè)，共37頁(yè)。定義與術(shù)語(yǔ)根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟病的基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為慢性穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰（AHF）。AHF的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。第六頁(yè)，共37頁(yè)。定義與術(shù)語(yǔ)

急性心衰是指心衰的癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化AHF臨床上以急性左心衰最為常見(jiàn)，急性右心衰較少見(jiàn)。急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴有組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。

AHF已成為年齡＞65歲患者住院的主要原因，其中約15%~20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。AHF預(yù)后很差，住院病死率為3%，6個(gè)月的再住院率約50%，5年的病死率高達(dá)60%。第七頁(yè)，共37頁(yè)。AHF的病因和誘因AHF常見(jiàn)病因：1、慢性心衰急性加重；2、急性心肌壞死和（或）損傷，如廣泛AMI、重癥心肌炎；3、急性血液動(dòng)力學(xué)障礙。第八頁(yè)，共37頁(yè)。AHF的病因和誘因AHF誘發(fā)因素：1、可能導(dǎo)致心衰迅速惡化的誘因：快速心律失常，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩如各種類型的房室傳導(dǎo)阻滯；急性冠狀動(dòng)脈綜合征及其機(jī)械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血壓危象；心包填塞；主動(dòng)脈夾層；圍手術(shù)期；感染；圍產(chǎn)期心肌病。第九頁(yè)，共37頁(yè)。AHF的病因和誘因AHF誘發(fā)因素：2、可能導(dǎo)致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因：感染，包括感染性心內(nèi)膜炎；慢性阻塞性肺疾病（COPD）或支氣管哮喘急性加重；貧血；腎功能不全（心腎綜合征）；藥物治療和生活管理缺乏依從性；醫(yī)源性因素如應(yīng)用了非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤治療以及藥物相互作用等；心律失常；未控制的高血壓；甲狀腺功能亢進(jìn)或減退；酒精或藥物濫用。第十頁(yè)，共37頁(yè)。AHF臨床表現(xiàn)特點(diǎn)A.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：

大多數(shù)患者有各種心臟疾病史，存在引起急性心衰的各種原因。老年人中主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年退行性心臟瓣膜病。年輕人中多由風(fēng)濕性心臟瓣膜病、擴(kuò)張性心肌病、急性重癥心肌炎所致。第十一頁(yè)，共37頁(yè)。AHF臨床表現(xiàn)特點(diǎn)B.早期表現(xiàn)：

原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低以及心率增加15~20bpm，可能是左室心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等；檢查可發(fā)現(xiàn)左室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。第十二頁(yè)，共37頁(yè)。AHF臨床表現(xiàn)特點(diǎn)C.急性肺水腫：

起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30~50次/分，頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。第十三頁(yè)，共37頁(yè)。AHF臨床表現(xiàn)特點(diǎn)D.心源性休克：

起主要表現(xiàn)為：①持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，且持續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持。②血液動(dòng)力學(xué)障礙：③組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量顯著減少（＜30ml/h），甚至無(wú)尿；意識(shí)障礙；代謝性酸中毒。第十四頁(yè)，共37頁(yè)。AHF臨床表現(xiàn)特點(diǎn)D.心源性休克：

起主要表現(xiàn)為：①持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，且持續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持。②血液動(dòng)力學(xué)障礙：③組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量顯著減少（＜30ml/h），甚至無(wú)尿；意識(shí)障礙；代謝性酸中毒。第十五頁(yè)，共37頁(yè)。AHF臨床評(píng)估及檢測(cè)評(píng)估時(shí)應(yīng)盡快明確：

①容量狀態(tài)；②循環(huán)灌注是否不足；③是否存在AHF的誘因和合并癥。A.無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)：每個(gè)患者均應(yīng)檢測(cè)心率、呼吸頻率、血壓、指氧飽和度。監(jiān)測(cè)體溫、動(dòng)脈血?dú)夂托碾妶D。B.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心源性休克患者。第十六頁(yè)，共37頁(yè)。AHF臨床評(píng)估及檢測(cè)C.生物學(xué)標(biāo)記物檢測(cè)：a.利鈉肽：①有助于AHF的診斷和鑒別診斷：BNP＞100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L為排除AHF的切點(diǎn)。應(yīng)注意測(cè)定值與年齡、性別、體質(zhì)量等有關(guān)，老年、女性、腎功能不全時(shí)升高，肥胖者降低。診斷急性心衰時(shí)NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全分層：50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度＞450ng/L，50歲以上血漿濃度＞900ng/L,75歲以應(yīng)＞1800ng/L，腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率＜60ml/min）時(shí)應(yīng)＞1200ng/L.第十七頁(yè)，共37頁(yè)。AHF臨床評(píng)估及檢測(cè)

2010年指南：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰的可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%，如BNP＞400ng/L或NT-proBNP濃度＞1500ng/L，心衰的可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP或NT-proBNP水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿釧HF的可能性。第十八頁(yè)，共37頁(yè)。AHF臨床評(píng)估及檢測(cè)C.生物學(xué)標(biāo)記物檢測(cè)：a.利鈉肽：②有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后：NT-proBNP＞5000ng/L，提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。NT-proBNP＞1000ng/L，提示長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。

③灰區(qū)直：定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評(píng)估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因?yàn)榧毙怨诿}綜合征、慢性肺部疾病、高血壓、房顫等均會(huì)引起測(cè)定值升高。第十九頁(yè)，共37頁(yè)。AHF臨床評(píng)估及檢測(cè)C.生物學(xué)標(biāo)記物檢測(cè)：b.心肌壞死標(biāo)志物：

測(cè)定cTNT或cTNI旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷、壞死，及其嚴(yán)重程度，其特異性和敏感性均較高，AMI時(shí)可升高3~5倍以上。重癥有癥狀心衰往往存在心肌細(xì)胞壞死，肌原纖維崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高，有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度及預(yù)后。第二十頁(yè)，共37頁(yè)。AHF臨床評(píng)估及檢測(cè)C.生物學(xué)標(biāo)記物檢測(cè)：c.癌胚抗原-125（CA-125）：研究表明，無(wú)論是HF-REF還是HF-PEF、慢性抑或急性心衰，血漿CA-125水平均明顯升高。CA-125水平與心衰患者的嚴(yán)重程度、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及BNP水平相關(guān)，而且還可反映治療效果，以及心衰患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后。CA-125未來(lái)可能成為心衰患者檢測(cè)的新的標(biāo)志物。VizzardiE,etal.CardiolRev,2013,21(1):23-26第二十一頁(yè)，共37頁(yè)。急性心衰的治療AHF治療目標(biāo)：改善急性心衰癥狀穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)維護(hù)重要臟器功能避免急性心衰復(fù)發(fā)改善遠(yuǎn)期預(yù)后第二十二頁(yè)，共37頁(yè)。急性心衰的治療A.一般處理a.體位靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，兩腿下垂，有效的減少靜脈回心血量，以減輕心臟負(fù)荷。b.吸氧以高流量吸氧(6-8L/min)，導(dǎo)管或面罩吸氧,必要時(shí)采用氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少液體向肺泡毛細(xì)血管的滲出，改善通氣/血流比值。c.出入量管理肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量及靜脈輸液速度。無(wú)明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓）者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過(guò)2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡可達(dá)1000-2000ml/d，甚至可達(dá)3000-5000ml/d，以減少水鈉儲(chǔ)溜，緩解癥狀。3~5天后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過(guò)渡到出入量大體平衡。第二十三頁(yè)，共37頁(yè)。急性心衰的治療B.藥物治療a.基礎(chǔ)治療

①嗎啡（Ⅱa類，C級(jí)）：此類藥物同時(shí)能擴(kuò)張靜脈及動(dòng)脈，減少心臟前后負(fù)荷，也可減少交感興奮。用法為2.5～5mg靜脈緩慢注射，亦可皮下注射或肌肉注射，可以重復(fù)1～2/15min，以減少焦慮，消除病人的煩躁不安。伴有明顯低血壓、休克、或伴有顱內(nèi)出血意識(shí)障礙慢性肺部疾病時(shí)禁用嗎啡，年老體弱者減量。第二十四頁(yè)，共37頁(yè)。急性心衰的治療B.藥物治療a.基礎(chǔ)治療

②洋地黃類（Ⅱa類，C級(jí)）：能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。伴快速心室率房顫患者可應(yīng)用毛花苷0.2~0.4mg緩解靜脈注射，2~4h后可再用0.2mg。第二十五頁(yè)，共37頁(yè)。急性心衰的治療b.利尿劑（Ⅰ類，B級(jí)）：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和或體循環(huán)明顯淤血及容量負(fù)荷過(guò)重患者。袢利尿劑如呋塞米、布美他尼、托拉塞米可在短時(shí)間內(nèi)迅速降低容量負(fù)荷。常用呋塞米20～40mg入壺，繼以靜脈滴注5~40mg/h，總量起初6小時(shí)不超過(guò)80mg，起初24小時(shí)不超過(guò)160mg。迅速起到利尿作用，減少血容量而減輕心臟前負(fù)荷，很快緩解呼吸困難，必要時(shí)可重復(fù)使用，但注意電解質(zhì)和血壓。第二十六頁(yè)，共37頁(yè)。急性心衰的治療C.血管擴(kuò)張藥可降低左右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒(méi)有證據(jù)表明血管擴(kuò)張劑可以改善預(yù)后。此類藥物用于急性心衰的早期階段。收縮壓是評(píng)估此類藥物是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓＞110mmHg的患者通常可以安全使用；收縮壓在90~110mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。收縮壓＜90mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰的病死率。此外，HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾校褂醚軘U(kuò)張劑應(yīng)小心。第二十七頁(yè)，共37頁(yè)。急性心衰的治療硝酸酯類藥物（Ⅱa類，B級(jí)）硝酸甘油:

通過(guò)局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，尤其是靜脈系統(tǒng)，在血管內(nèi)容量增加的情況下最有效，如有效血容量不足，則有降低血壓的危險(xiǎn)。用法:開(kāi)始以5～10ug/min靜脈滴入，以后每隔5～10min增加5～10ug/min，直到臨床有效。擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，故用于冠心病急性左心功能不全效果佳，不間斷超過(guò)24h產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。

硝普鈉（Ⅱa類，B級(jí)）適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量小動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，降低左右室充盈壓及前后負(fù)荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧。由小劑量開(kāi)始，0.3ug/kg/min起，可逐步增加劑量至5ug/kg/min。通常療程不超過(guò)72小時(shí)。超過(guò)72h有氰中毒，6h更換1次液體，避光應(yīng)用，多用于高血壓危象。

第二十八頁(yè)，共37頁(yè)。急性心衰的治療

重組人BNP,新活素（Ⅱa類，B級(jí)）其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而降低前、后負(fù)荷，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際上該藥兼具多重藥物作用，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用，還可以抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。故該藥在心衰患者中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷量1.5~2ug/kg，緩慢靜推，繼以0.01ug/（kg.min）靜滴，療程為3天。

2010年中國(guó)首部《急性心力衰竭診斷和治療指南》推薦國(guó)家I類新藥———重組人腦利鈉肽(rhBNP,新活素）。第二十九頁(yè)，共37頁(yè)。急性心衰的治療

注意事項(xiàng)：

以下情況禁用血管擴(kuò)張劑：①收縮壓＜90mmHg，或持續(xù)低血壓狀態(tài)，伴腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；②嚴(yán)重阻塞性心臟瓣膜病，如主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型心肌病，有可能出現(xiàn)顯著低血壓。③二尖瓣狹窄的患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低。第三十頁(yè)，共37頁(yè)。急性心衰的治療d.正性肌力藥物兒茶酚胺類：是合成的兒茶酚胺類，主要作用于心肌受體，可直接增加心肌收縮力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭①多巴胺（Ⅱa類，C級(jí)）：小劑量（＜3ug/kg/min）應(yīng)用有擴(kuò)張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿作用；大劑量（＞5ug/kg/min）應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用。個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加。②多巴酚丁胺:（Ⅱa類，C級(jí)）：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。對(duì)于重癥患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。用法：2~20ug/kg/min靜脈滴注。使用時(shí)檢測(cè)血壓，常見(jiàn)不良反應(yīng)有心律失常，心動(dòng)過(guò)速，偶爾可增加心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。第三十一頁(yè)，共37頁(yè)。急性心衰的治療d.正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級(jí)）：米力農(nóng)

，此藥僅用于重癥心力衰竭時(shí)短期應(yīng)用。常見(jiàn)不良反應(yīng)為低血壓和心力衰竭。有研究表明米力農(nóng)可能增加不良反應(yīng)事件和病死率。第三十二頁(yè)，共37頁(yè)。急性心衰的治療

糖皮質(zhì)激素：降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，對(duì)于急性肺水腫有效，應(yīng)在病程早期足量使用，常用地塞米松每次5～10mg

或使用氫化可的松100～

200mg靜脈注射。氨茶堿：可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力，減輕呼吸困難。治療原發(fā)病消除誘因，如高血壓采取降壓措施，快速心律失常要糾正心律失常。第三十三頁(yè)，共37頁(yè)。鑒別診斷與支氣管哮喘（重型)ARDS自發(fā)性氣胸第三十四頁(yè)，共37頁(yè)。心源性哮