心肺復(fù)蘇講義

心肺復(fù)蘇講義第1頁/共169頁心肺復(fù)蘇第2頁/共169頁心肺腦復(fù)蘇研究內(nèi)容心臟驟停（suddencardiacarrest，SCA）

是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危險(xiǎn)的情況之一，表現(xiàn)為心臟機(jī)械活動(dòng)突然停止，患者對刺激無反應(yīng)，無脈搏，無自主呼吸或?yàn)l死喘息等，如不能得到及時(shí)有效救治常致患者即刻死亡，即心臟性猝死（SCD）。復(fù)蘇學(xué)又稱為心肺腦復(fù)蘇(CardiacPulmonaryCerebralResuscitation,CPCR)

是研究呼吸心跳驟停后，由于缺血缺氧所造成的機(jī)體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生機(jī)制及其阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法。目的：在于保護(hù)腦和心、肺等重要臟器不致達(dá)到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。第3頁/共169頁現(xiàn)代心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)的創(chuàng)立、演變與發(fā)展現(xiàn)代CPR始于20世紀(jì)50年代末60年代初：經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)幾代醫(yī)學(xué)家的努力，論證并確立了口對口吹氣及胸部按壓聯(lián)合應(yīng)用CPR的合理性。從此，人工通氣、人工循環(huán)以及電除顫作為CPR的三大核心技術(shù)在臨床上開始廣泛應(yīng)用，從而奠定了現(xiàn)代CPR的基礎(chǔ)。1992年：美國心臟協(xié)會（AHA）提出了“生存鏈”的概念，包括對心臟驟?；颊咝枰扇〉?個(gè)緊急行動(dòng)環(huán)節(jié)，即①盡早對心臟驟?；颊咦R別和啟動(dòng)EMS；②盡早得到“第一目擊者”的CPR救助；③盡早得到電擊除顫救治；④盡早進(jìn)行高級生命支持。從而形成了急救技術(shù)和社區(qū)人群（公眾）急救相結(jié)合的新的理念，是心肺復(fù)蘇的一次飛躍。20世紀(jì)末：體外自動(dòng)除顫器（AED）的應(yīng)用，將CPR推進(jìn)到一個(gè)新的高度，標(biāo)志著社會文明的進(jìn)步和對生命的關(guān)愛已深入人心。2000年AHA首次推出《2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南》。第4頁/共169頁現(xiàn)代心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)的創(chuàng)立、演變與發(fā)展2005年：最重要的改變是簡化CPR的程序，提高CPR的質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)施救者在實(shí)施胸部按壓時(shí)應(yīng)“用力按壓，快速按壓”，每分鐘按壓100次，按壓深度為4～5cm，將胸部按壓-通氣比例改為30：2。使胸部充分彈性復(fù)位，盡可能減少胸部按壓的間斷。

2008年：AHA根據(jù)2005年以來的研究成果，向公眾提出了以下的科學(xué)建議：未經(jīng)培訓(xùn)的目擊者對心臟驟?；颊咛峁┲恍鑴?dòng)手（只做胸部按壓）的CPR，以簡化CPR的操作，有利于提高CPR的質(zhì)量，消除或減少目擊者實(shí)施CPR的障礙和顧慮，更好地推廣和普及目擊者進(jìn)行CPR，從而提高心臟猝死患者復(fù)蘇的成功率。近10年來，全世界許多國家包括我國在內(nèi)2000年及2005年兩個(gè)國際指南，重新調(diào)整了本國和本地區(qū)的CPR及ECC的實(shí)施方案，提高了CPR的質(zhì)量。第5頁/共169頁1992指南與2000指南的主要區(qū)別CPR技術(shù)救助者需要檢查脈搏后，來決定是否行胸外按壓。決定行胸外按壓前，只檢查生命體征，如呼吸、咳嗽（反射）或?qū)Υ碳さ姆磻?yīng)，無需檢查是否有脈搏。單人胸外按壓：人工呼吸＝15：2雙人胸外按壓：人工呼吸＝5：1無論單人或雙人復(fù)蘇，胸外按壓：人工呼吸＝15：2對意識喪失的窒息者，救助者應(yīng)嘗試人工通氣，如開放氣道，尋找及清除異物，行腹式?jīng)_擊（Heimlich手法，海姆利希手法），繼續(xù)CPR。處理意識喪失的成人窒息者，救助者開始即行標(biāo)準(zhǔn)CPR，如胸外按壓，無需腹式?jīng)_擊或盲目用手清除口中異物。第6頁/共169頁1992指南與2000指南的主要區(qū)別早期除顫建議早期除顫。所有急救人員應(yīng)接受除顫器操作培訓(xùn)，特別是自動(dòng)體外除顫。對心臟驟停者即行電擊除顫，院外5分鐘完成，院內(nèi)3分鐘內(nèi)完成。在以五年內(nèi)可能發(fā)生心臟驟停發(fā)生機(jī)率大的地方合理配置AED產(chǎn)品。除急救專業(yè)人員外，確定需接受CPR和AED培訓(xùn)的特殊救助者，包括警察、消防隊(duì)員、保安人員、游輪船員和航班工作人員。第7頁/共169頁1992指南與2000指南的主要區(qū)別高級心血管生命支持氣管內(nèi)插管被認(rèn)為是復(fù)蘇通氣支持的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

溶栓治療對心肌梗死和卒中有效。救助者必須熟練掌握氣襄-面罩給氧這種有效“人工呼吸”方式，是否行氣管插管依據(jù)病人的情況和救治者的經(jīng)驗(yàn)而定。溶栓治療對心肌梗死和卒中有效，但必須在癥狀出現(xiàn)幾小時(shí)內(nèi)，因此，建議急救人員院前做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，以確定心臟病變情況。確定心肌梗死和卒中病人的溶栓適應(yīng)征，通知醫(yī)院做好準(zhǔn)備。將病人運(yùn)送至能夠提供最有效治療的醫(yī)院。第8頁/共169頁2005年指南變化1、按壓：人工呼吸＝30：22、心臟驟停<5分鐘：除顫；>5分鐘：CPR3、只除顫1次，CPR比除顫更重要。4、減少CPR中斷時(shí)間。5、能量：360J（單相波）

200J（雙相波）第9頁/共169頁我國心肺復(fù)蘇指南制定的背景與目的在國外現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的理論與實(shí)踐的影響下，我國現(xiàn)代心肺復(fù)蘇也獲得了較快的發(fā)展。1956年天津王旭源在手術(shù)室用體外心臟按壓術(shù)首次成功地使一例心臟驟停患者復(fù)蘇成功。我國電力部將人工急救呼吸法納入電工職業(yè)資格考試中。20世紀(jì)60年代初出版了《急救常識》，國家制作了《觸電急救》的科教影片，向非專業(yè)救援者普及了人工呼吸急救法。1975年人民衛(wèi)生出版社出版的《實(shí)用急救學(xué)》，以及隨后北京科教電影制片廠拍攝的《生命的復(fù)蘇》影片，對口對口吹氣、胸部按壓等作了詳細(xì)介紹，明確提出了心臟按壓的正確位置應(yīng)為胸骨下1/2處以及心臟除顫的重要性，較全面地反映了我國大力普及CPR技術(shù)和相應(yīng)研究工作的進(jìn)展和成果。1976年電力部和衛(wèi)生部對中國六省二市開展了觸電時(shí)呼吸、心跳驟停搶救的調(diào)研，廣東省和上海市進(jìn)行人工呼吸心臟按壓等搶救方法的研究20世紀(jì)80年代，中國第一個(gè)現(xiàn)代化的北京急救中心著力開展了現(xiàn)代CPR的實(shí)踐、研究和普及教育，在20世紀(jì)90年代初的4年中，搶救4600例猝死患者均采用了CPR。第10頁/共169頁我國心肺復(fù)蘇指南制定的背景與目的1996年李宗浩等在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了“院外猝死814例臨床分析”，反映了中國急救醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用CPR及心臟除顫技術(shù)所取得的進(jìn)步。伴隨著我國開放改革和2000年及2005年AHA主持制定CPR及ECC指南的問世，我國心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)也步入了嶄新的時(shí)代。盡管我國在心肺復(fù)蘇領(lǐng)域積累了較豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，取得了重要進(jìn)步，但每年仍有50余萬人發(fā)生心臟猝死，搶救成功率不高，這與目擊者實(shí)施CPR操作不規(guī)范，CPR技術(shù)遠(yuǎn)未普及有重要關(guān)系。因此，制定符合中國國情的心肺復(fù)蘇指南，充分重視應(yīng)用我國的成功經(jīng)驗(yàn)和理論、技術(shù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)借鑒國際上先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，規(guī)范我國心肺復(fù)蘇技術(shù)，提高心肺復(fù)蘇的成功率意義重大，也是我國醫(yī)學(xué)救援領(lǐng)域和公共衛(wèi)生、社區(qū)服務(wù)的一項(xiàng)重要任務(wù)。第11頁/共169頁心腦肺復(fù)蘇包括的內(nèi)容1、成人基礎(chǔ)生命支持（Adultbasiclifesupport，BLS）2、成人高級生命支持（Advancedcardiovascularlifesupport，ACLS）3、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持（Postresuscitationmonitoringandorganfunctionsupport）4、特殊情況下復(fù)蘇某些特殊情況下發(fā)生的呼吸心跳驟停5、小兒心臟驟停與復(fù)蘇（Pediatriccardiacarrestandresuscitation）第12頁/共169頁1、基礎(chǔ)生命支持（BLS）新推薦的BLS操作流程：國際復(fù)蘇聯(lián)合會(OLCOR)在2005復(fù)蘇指南會議上推薦了新的BLS操作流程。BLS的判斷階段極其關(guān)鍵，患者只有經(jīng)過準(zhǔn)確的判斷后，才能接受更進(jìn)一步的CPR（糾正體位、開放氣道、人工通氣和胸部按壓等）。判斷要求迅速、準(zhǔn)確?；颊邿o反應(yīng)開放氣道檢查生命指征需除顫電擊1次再連續(xù)做5組2:30CPR圖1BLS的人員操作流程圖CPR2:30直到電擊或監(jiān)測第13頁/共169頁現(xiàn)場復(fù)蘇程序1、判斷患者反應(yīng)

目擊者應(yīng)迅速判斷患者有無意識和呼吸。一旦發(fā)現(xiàn)患者無呼吸、意識喪失、對刺激無任何反應(yīng)，即可判定為呼吸心跳停止，應(yīng)現(xiàn)場立即開始CPR（如圖1）。同時(shí)應(yīng)注意將有效的呼吸動(dòng)作和心臟驟停早期無效的“嘆息樣”呼吸動(dòng)作相鑒別。意識判斷：喊話：“喂！你怎么啦？”并拍其肩膀第14頁/共169頁現(xiàn)場復(fù)蘇程序2、啟動(dòng)EMS①條件允許時(shí)應(yīng)拔打急救電話，然后立即開始CPR；②對因嚴(yán)重創(chuàng)傷、溺水、中毒等導(dǎo)致呼吸心跳停止的患者，應(yīng)先行CPR再行電話呼救，并可由醫(yī)務(wù)人員在電話里提供初步的救治指導(dǎo)；③如果有多人在場，應(yīng)同時(shí)啟動(dòng)EMS與CPR；④若無法確定救治程序，則應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行CPR。第15頁/共169頁呼救：如無反應(yīng)，表示已失去知覺，應(yīng)立即呼救請其他人協(xié)助搶救打120急救電話或通知就近的醫(yī)療單位通話時(shí)應(yīng)說明以下內(nèi)容事故發(fā)生地點(diǎn)、人數(shù)、時(shí)間簡單的情況接應(yīng)方法通報(bào)人姓名及電話號碼待對方復(fù)述準(zhǔn)確后才掛電話第16頁/共169頁現(xiàn)場復(fù)蘇程序3、患者的體位

將患者仰臥位放置在堅(jiān)固的平面上，雙上肢放置于身體兩側(cè)，以便于實(shí)施CPR。如果已有人工氣道（如氣管插管）但無法放置為仰臥位的患者（如脊柱手術(shù)中），則應(yīng)努力在俯臥位進(jìn)行CPR。對無反應(yīng)但已有呼吸和有效循環(huán)體征的患者，應(yīng)采取恢復(fù)體位?；颊呷?cè)臥位，前臂位于軀干的前面，以維持患者氣道開放，減少氣道梗阻和誤吸的危險(xiǎn)。當(dāng)懷疑患者有頭頸部創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)保持軸線翻身，避免不必要的搬動(dòng)可能加重?fù)p傷，造成癱瘓。第17頁/共169頁現(xiàn)場復(fù)蘇程序（核心步驟ABCD）4、開放氣道（Airway）

5、人工呼吸（Breathing）

6、循環(huán)支持（Circulation）

7、徒手電除顫（Difibrilation）第18頁/共169頁現(xiàn)場復(fù)蘇程序（核心步驟ABCD）4、開放氣道（Airway

）

開放氣道是診斷呼吸驟停CPR的首要措施，是保證其他操作的基礎(chǔ)。舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。

開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除患者口中的異物和嘔吐物時(shí)，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。

意識喪失的患者由于頸部、下頜及舌肌無力，致使舌根后墜；有自主呼吸的患者，因吸氣產(chǎn)生的負(fù)壓產(chǎn)生“閥門效應(yīng)”，將舌吸附到咽后壁，導(dǎo)致氣道阻塞。此時(shí)將頭后仰并上抬下頜，可使舌離開咽喉部，即可打開氣道。第19頁/共169頁仰頭---抬頦法

將一手放在患者前額，用手掌用力向后推額頭，使頭部后仰，另一手指放在下頦骨處，向上抬頦。

向上抬動(dòng)下頦時(shí)，避免用力壓迫下頜部軟組織，避免人為造成氣道阻塞。對于創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷的患者，均推薦使用仰頭抬頦法開放氣道。第20頁/共169頁托頜法

將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時(shí)用力向上托起下頜。如果需要進(jìn)行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進(jìn)行口對口呼吸。注：托頜法因其難以掌握和實(shí)施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用。第21頁/共169頁現(xiàn)場復(fù)蘇程序（核心步驟ABCD）5、人工呼吸（Breathing）

急救者如果不能在10秒鐘內(nèi)確認(rèn)有無自主呼吸，應(yīng)先進(jìn)行2次人工呼吸。當(dāng)急救者不愿意或不會進(jìn)行人工呼吸時(shí)，應(yīng)立即開始胸部按壓。無論以何種方式進(jìn)行人工呼吸均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒以上，以保證進(jìn)入足量的氣體并明顯抬高胸廓，但應(yīng)避免迅速而過度通氣。無論是否進(jìn)行人工呼吸，均不應(yīng)停止胸部按壓。如果已有人工氣道，且有2人同時(shí)進(jìn)行CPR，則通氣頻率為8～10次/分。

人工呼吸最常見的困難是開放氣道，如果患者胸廓在第一次人工呼吸時(shí)無明顯起伏，應(yīng)采用仰頭-抬頦法進(jìn)行第二次通氣。無論胸廓是否起伏，不建議再做人工呼吸，而應(yīng)立即進(jìn)行胸部按壓，因?yàn)檫^度通氣可導(dǎo)致胃脹氣及產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。第22頁/共169頁（1）檢查有無自主呼吸看：胸廓有無起伏聽：有無氣流呼出的聲音面部感覺：有無氣流呼出注意：整個(gè)判斷及評價(jià)時(shí)間不應(yīng)起過10s！第23頁/共169頁（2）檢查大動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在頭部保持后仰位以食指、中指尖置于喉結(jié)上，然后滑向胸鎖乳突肌前緣的凹陷處對于非專業(yè)人員則無需注意，只要發(fā)現(xiàn)無反應(yīng)患者無自主呼吸就應(yīng)按心臟驟停處理。注意：判斷及評測外周循環(huán)的時(shí)間也不應(yīng)起過10s！第24頁/共169頁（3）人工呼吸a、口對口呼吸：是一種快捷、有效的通氣方法，CPR時(shí)常作為首選。保持氣道開放捏緊患（傷）者的鼻孔形成不透氣的密封狀態(tài)緩慢吹氣吹氣量：胸廓起伏吹氣后松開捏鼻頻率：成人10-12次/分嬰兒/兒童12-20次/分吹氣時(shí)間：1秒/次以上一次吹氣后“正?！蔽鼩猓ǘ皇巧钗鼩猓龠M(jìn)行第二次吹氣。第25頁/共169頁b、口對鼻人工呼吸：當(dāng)患者牙關(guān)緊閉不能張口、口唇外傷或口對口封閃困難是，可采用。第26頁/共169頁c、口對面罩呼吸：考慮到安全問題，某些急救者不愿進(jìn)行口對口呼吸，但不可因此而延誤人工呼吸。此時(shí)可用有單向閥門的透明面罩，避免與患者口唇直接接觸，同時(shí)避免吸入患者呼出的氣體。部分面罩有氧氣接口，以便同時(shí)供給氧氣，流量最小應(yīng)為12L/min。用面罩通氣時(shí)應(yīng)雙手把面罩緊貼患者面部加強(qiáng)閉合性，使通氣效果更好。第27頁/共169頁d、球囊面罩裝置：球囊面罩通氣裝置可在無人工氣道的情況下進(jìn)行正壓通氣，但同時(shí)可能會導(dǎo)致胃脹氣。一般球囊充氣容量約為1000ml，足以使肺充分膨脹。單人急救時(shí)按壓氣囊難保不漏氣，易出現(xiàn)通氣不足。雙人操作時(shí)，一人緊壓面罩防治漏氣，一人按壓皮囊效果更好。無論是單人還是雙人操作，都應(yīng)觀察胸廓有無起伏。理想的球囊應(yīng)連接一個(gè)貯氧袋，可以提供100％的氧氣。第28頁/共169頁現(xiàn)場復(fù)蘇程序（核心步驟ABCD）6、循環(huán)支持（Circulation）

CPR時(shí)胸部按壓是在胸骨下1/2處實(shí)施連續(xù)規(guī)則的按壓。按壓可以使胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而引起血液流動(dòng)。盡管正確的實(shí)施胸部按壓能使收縮壓峰值達(dá)到60～80mmHg，舒張壓略低，但頸動(dòng)脈的平均動(dòng)脈壓很少超過40mmHg。雖然胸部按壓所產(chǎn)生的血流很少，但是輔以適當(dāng)?shù)娜斯ず粑?，可為腦和其他重要器官提供有氧血供，同時(shí)也有利于電除顫的實(shí)施。第29頁/共169頁胸部按壓

AHA的ECC委員會于2008年4月22日對公眾提出了科學(xué)建議：未經(jīng)培訓(xùn)的目擊者對心臟驟停患者提供只需動(dòng)手（只做胸部按壓）的CPR。連續(xù)胸部按壓優(yōu)點(diǎn)在于：①減少由于通氣造成的按壓中斷，保證重要器官的持續(xù)血供；②無需口對口通氣，減少目擊者實(shí)施CPR的障礙和顧慮；③簡化了CPR程序，便于CPR技術(shù)的普及和應(yīng)用。注意：對于兒科SCA患者以及溺水、藥物中毒、氣道阻塞等引起的SCA患者，仍應(yīng)采用傳統(tǒng)CPR方法。第30頁/共169頁胸外按壓的機(jī)理

以往的“心泵機(jī)制”已被“胸泵機(jī)制”代替。現(xiàn)在認(rèn)為心肺復(fù)蘇時(shí)的心臟射血是通過增高胸內(nèi)壓使肺循環(huán)血流進(jìn)入左心和主動(dòng)脈，而動(dòng)靜脈壓力差又有利于血流從外周動(dòng)脈系統(tǒng)流向靜脈系統(tǒng)。同時(shí)，由于肺動(dòng)脈瓣和上肺靜脈系統(tǒng)靜脈瓣關(guān)閉，阻止了上腔靜脈及肺動(dòng)脈血流返流。當(dāng)胸骨反彈胸內(nèi)壓下降時(shí)，這些瓣膜開放，上腔靜脈及右室血流流向右房和肺動(dòng)脈。因此，在心肺復(fù)蘇中，胸腔起到了泵的作用，而心臟只充當(dāng)了管道的作用。第31頁/共169頁胸部按壓技術(shù)（1)手掌位置：專業(yè)人員：食指、中指沿肋骨下緣向上摸至兩側(cè)肋緣與胸骨連接處的切跡，以食指、中指放于該切跡上，將另一手的掌根部放于橫指旁，再將第一手疊放再另一手的手背上，兩手手指交叉扣起，手指離開胸壁。非專業(yè)人員：胸部中心或兩乳頭中點(diǎn)，胸骨切跡兩指。第32頁/共169頁胸部按壓技術(shù)(2)兩手互相平行，手指不接觸胸壁。用主要的力量按壓在胸骨上，減少肋骨骨折的機(jī)會。(3)肘關(guān)節(jié)不能彎曲：用腰部的力量(50kg)將胸骨壓低4-5cm,然后突然完全松開，按壓和松開的時(shí)間應(yīng)相等。松開后手指不要離開胸壁。(4)下壓速率100次/分。第33頁/共169頁第34頁/共169頁胸部按壓技術(shù)（5）為確保有效按壓應(yīng)確保：1）患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面（如平板或地面），保證最佳的按壓效果。2）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。如果按壓時(shí)用力方向不垂直，部分按壓力喪失，影響按壓效果。

3）對正常體型的患者，按壓幅度為4～5cm，也可根據(jù)體形大小增加或減少按壓幅度，最理想的按壓效果是可觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)。但按壓力量以按壓幅度為準(zhǔn)，而不僅僅依靠觸及到脈搏。

4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔。放松時(shí)雙手不要離開胸壁，一方面使雙手位置保持固定，另一方面，減少胸骨本身復(fù)位的沖擊力，以免發(fā)生骨折。

第35頁/共169頁胸部按壓技術(shù)5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時(shí)間各為50％時(shí)，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓。6）在5次按壓周期內(nèi)，應(yīng)保持雙手位置固定，不可將手從胸壁上移開，每次按壓后讓胸廓回復(fù)到原來位置再進(jìn)行下一次按壓。7）急救者應(yīng)定時(shí)更換角色，以減少因疲勞而對胸部按壓的幅度和頻率產(chǎn)生不利影響。如果有2名或更多急救者在場，應(yīng)每2min（或在5個(gè)比例為30：2的按壓與人工呼吸周期后）更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成。8）CPR應(yīng)在患者被發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)場進(jìn)行，CPR過程中不應(yīng)搬動(dòng)患者并盡量減少中斷，除非患者處于危險(xiǎn)環(huán)境，急需插管及用AEDs除顫，或者存在其創(chuàng)傷需要緊急處理的情況。第36頁/共169頁第37頁/共169頁重新評價(jià)判斷體位呼救A開放氣道B人工呼吸C胸外按壓D電除顫新一輪CPR單人心肺復(fù)蘇流程圖第38頁/共169頁第39頁/共169頁雙人心肺復(fù)蘇

一人行胸部按壓，另一人保持患者氣道通暢，并進(jìn)行人工通氣，同時(shí)監(jiān)測頸動(dòng)脈搏動(dòng)，評價(jià)按壓效果。按壓頻率為100次/分，按壓/通氣比值為30：2。如果有2名或更多急救者在場，應(yīng)每2min應(yīng)更換按壓者，避免因勞累降低按壓效果。第40頁/共169頁第41頁/共169頁BLS過程中易發(fā)生的問題和并發(fā)癥即使正確實(shí)施CPR，也可能出現(xiàn)并發(fā)癥，但不能因?yàn)楹ε鲁霈F(xiàn)并發(fā)癥而不進(jìn)行CPR。第42頁/共169頁人工呼吸的并發(fā)癥：

過度和過快通氣都易發(fā)生胃擴(kuò)張。通過維持氣道通暢、限制和調(diào)節(jié)通氣容量，可最大限度地降低胃擴(kuò)張發(fā)生率。一旦發(fā)生胃擴(kuò)張，立即使患者側(cè)臥，壓迫上腹，使氣體和內(nèi)容物排出后再行人工呼吸。如果出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，應(yīng)將患者側(cè)臥安置，清除氣道和口內(nèi)異物后，再將患者平臥繼續(xù)進(jìn)行CPR。胸外按壓的并發(fā)癥：即使實(shí)施正規(guī)的胸部按壓，也難以避免造成肋骨骨折、胸骨骨折，繼發(fā)心血管損傷、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷、胃內(nèi)容物返流和脂肪栓塞等。因此在按壓過程中，定位要準(zhǔn)確，用力要均勻適度，盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。第43頁/共169頁BLS效果的評估從五個(gè)方面判斷：瞳孔、面色、神志、呼吸和脈搏。若瞳孔縮小有對光反射，面色轉(zhuǎn)紅、神志漸清、有脈搏和自主呼吸，表明CPR有效。其他判斷指標(biāo)有：外周循環(huán)改善、血壓可測得。第44頁/共169頁現(xiàn)場復(fù)蘇程序（核心步驟ABCD）7、徒手電除顫（Difibrilation）早期除顫對于SCA患者的搶救至關(guān)重要，其原因如下：①VF是臨床上最常見的導(dǎo)致SCA的心律失常；②電除顫是終止VF最有效的方法；③隨著時(shí)間的推移，除顫成功率迅速下降。在未同時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇的情況下，從電除顫開始到生命終止，每延遲1min，VF致SCA患者的存活率下降7％～10％；④短時(shí)間內(nèi)VF即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏。第45頁/共169頁除顫及除顫方法自動(dòng)體外除顫機(jī)（AED）：是電池供能的智能化便攜式除顫器，它能通過聲音和圖像提示指導(dǎo)專業(yè)和非專業(yè)急救者對VF所致SCA進(jìn)行安全除顫，并可在院內(nèi)外多種情況下方便快捷的使用。所有AED均帶有心律分析程序，可自動(dòng)評估患者的心律是否為可除顫心律。該程序的敏感性和特異性均為98％～100％，因此如果患者存在可除顫心律，AED就能識別并做好除顫的準(zhǔn)備。如果為不可除顫心律，則AED不會除顫。AED對于不是VF和無脈VT引起的SCA沒有價(jià)值，且對VF終止后產(chǎn)生的不可電擊心律無效。第46頁/共169頁自動(dòng)體外除顫器（AED）第47頁/共169頁除顫及除顫方法使用AED除顫時(shí)，將右側(cè)電極板放在右鎖骨下方，左側(cè)電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部，其他可以放置電極的位置還有左右外側(cè)旁線處的下胸壁或者左電極放在標(biāo)準(zhǔn)位置，其他電極放在左右背部上方。對安裝有永久性起搏器或ICDs的患者行電轉(zhuǎn)復(fù)或除顫時(shí)，電極勿靠近起搏器，否則會造成其功能障礙。如果患者帶有自動(dòng)電擊的ICD，則在使用AED前可以允許30～60s的時(shí)間讓ICD進(jìn)行自動(dòng)處理。患者接受電擊后，應(yīng)對永久起搏器和ICDs重新程控。第48頁/共169頁第49頁/共169頁除顫及除顫方法院外目擊SCA且現(xiàn)場有AEDs可用時(shí)，應(yīng)盡早使用AEDs除顫；對于院內(nèi)SCA患者，應(yīng)立即進(jìn)行CPR，一旦AEDs或除顫儀準(zhǔn)備就緒，宜立即除顫。對于院外發(fā)生的SCA且持續(xù)時(shí)間＞4～5min或無目擊者的SCA患者，應(yīng)立即給予5個(gè)周期約2min的CPR（一個(gè)CPR周期包括30次胸部按壓和2次人工呼吸）后再除顫。第50頁/共169頁第51頁/共169頁心室顫動(dòng)心監(jiān)圖第52頁/共169頁除顫及除顫方法猝死者室顫>90%，約90%病人在心搏完全停止前為室顫1分鐘內(nèi)行電除顫，存活率達(dá)90%每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%-10%，超過12分鐘只有2%-5%體重>25kg心臟驟停者推薦應(yīng)用AED，雙向波較單向波除顫效果好兒童很少發(fā)生室顫，更需要呼吸支持第53頁/共169頁除顫方案

最新指南推薦1次（而非3次）除顫方案主要原因包括：①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，單次電擊與3次電擊相比，CPR中斷時(shí)間減少，存活率增加；②如果1次電擊未能終止VF，則再次電擊增加的益處也很少，此時(shí)重新CPR或許比再次電擊更有價(jià)值。

因此推薦使用單次除顫方案。第54頁/共169頁除顫方案（1）在實(shí)施CPR期間，當(dāng)確認(rèn)患者發(fā)生VT或無脈室速時(shí)，急救者應(yīng)立即給予1次電除顫，電擊時(shí)所有人員應(yīng)脫離患者。單人復(fù)蘇時(shí)，急救者應(yīng)熟練地聯(lián)合運(yùn)用CPR和AED。（2）如患者帶有自動(dòng)電擊功能的埋藏式復(fù)律除顫器（implantablecardioverter-defibrillator，ICD），則在實(shí)施人工電除顫前，允許30～60s的時(shí)間讓ICD自行處理。如果ICD未自動(dòng)除顫，應(yīng)給予1次電擊。注意：電除顫前后中斷胸部按壓的時(shí)間要盡可能短，胸部按壓和電擊間隔時(shí)間越短，除顫成功的可能性越大。因此，應(yīng)在除顫器準(zhǔn)備放電時(shí)才停止胸部按壓，急救者一旦完成電擊，應(yīng)立即重新開始胸部按壓，實(shí)施5個(gè)周期的CPR后再次檢查脈搏或評估心律。第55頁/共169頁除顫方案除顫波形和能量水平:目前推薦優(yōu)先使用較低能量雙相波除顫（＜200J）。因?yàn)殡p相波除顫的成功率相當(dāng)或高于單相波360J能量除顫，且雙相波的有效能量比單相波的有效能量低25％～60％，使用較低能量對心肌的損傷也較小。雙相波除顫器首次電擊能量可用該儀器標(biāo)明的值，如未標(biāo)明可選用150～200J。第二次和隨后的除顫用相同或更高的能量。但應(yīng)注意的是：累積電能超過435J可引起CK-MB升高，超過700J可引起心肌梗塞，重復(fù)電擊不超過3次。單相波除顫器的首次除顫成功率低于雙相波除顫器。盡管二者的最佳除顫能量尚未確定，但目前認(rèn)為單相波除顫時(shí)首次電擊可用360J。如VF再發(fā)，仍可用360J進(jìn)行除顫。第56頁/共169頁除顫方案心律轉(zhuǎn)復(fù)：心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)的能量推薦為100～200J單相波，房撲和陣發(fā)性室上速轉(zhuǎn)復(fù)能量一般較低，首次電轉(zhuǎn)復(fù)給予50～100J單相波已足夠，若不成功，再逐漸增加能量。室性心動(dòng)過速（ventriculartachycardia，VT）轉(zhuǎn)復(fù)能量的大小依賴于室速波形特征和心率快慢。第57頁/共169頁室上性心動(dòng)過速第58頁/共169頁心室撲動(dòng)心電圖第59頁/共169頁VT復(fù)律單形性VT：對首次100J單相波轉(zhuǎn)復(fù)（同步化）治療反應(yīng)良好。如果首次未轉(zhuǎn)復(fù)成功，以遞增的形式逐步增加電擊能量（即100J、200J、300J、360J）。多形性VT：類似于室顫，首次應(yīng)選擇200J單相波電轉(zhuǎn)復(fù)（非同步化），如果首次未轉(zhuǎn)復(fù)成功，可逐漸增加電擊能量。注意：如果對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者出現(xiàn)單形性還是多形性VT存在疑問時(shí)，不要因?yàn)樵敿?xì)分析心律而耽誤電擊，應(yīng)立即運(yùn)用高能量非同步電復(fù)律。第60頁/共169頁第61頁/共169頁第62頁/共169頁除顫方案除顫效果的評價(jià)：電擊后5s內(nèi)VF終止即為除顫（電擊）成功。電擊成功后VF再發(fā)不應(yīng)視為除顫失敗。電擊后5s心電顯示心搏停止或非室顫無電活動(dòng)均可視為電除顫成功。除顫程序必須爭取改善患者的存活狀況，而不應(yīng)僅僅以電擊成功為目的。第63頁/共169頁除顫方案影響除顫的因素：

包括室顫時(shí)間、CPR狀態(tài)、心功能、內(nèi)環(huán)境狀態(tài)、藥物因素等。第64頁/共169頁特殊心律轉(zhuǎn)復(fù)起搏治療：對SCA患者不推薦使用起搏治療。當(dāng)脈搏存在時(shí)，推薦對有癥狀心動(dòng)過緩患者進(jìn)行經(jīng)皮起搏治療。急救者應(yīng)針對那些對阿托品（或異丙腎上腺素等二線藥物）無反應(yīng)的患者著手準(zhǔn)備起搏治療。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，尤其當(dāng)阻滯發(fā)生在希氏束以下時(shí)，應(yīng)立即施行起搏治療。若患者對經(jīng)皮起搏沒有反應(yīng)，則需要進(jìn)行經(jīng)靜脈起搏。第65頁/共169頁特殊心律轉(zhuǎn)復(fù)病人拳擊復(fù)律：從20-25cm處，堅(jiān)定地拳擊胸骨中下部1-2次，其電能5-10J/次，對室速可能有效?？人詮?fù)律：如室速引起者，病人清醒，病人用力咳嗽可使胸內(nèi)壓增高，終止室速。心臟起搏：適用于高度房室傳導(dǎo)阻滯或病竇引起的阿斯綜合征。可床旁安裝起搏器，或經(jīng)皮電極心肌起搏。第66頁/共169頁對猝死病人復(fù)蘇全面革新，樹立新思維：即急救通訊、急救常識和急救設(shè)備應(yīng)象火警電話，消防常識和滅火器一樣的普及。美國某些城市已把滅火的思維成功應(yīng)用于對猝死病人的緊急救助，在目擊者撥通呼救電話，急救醫(yī)師到達(dá)前利用公共場所的自動(dòng)體外除顫器（AED）進(jìn)行有效的搶救。這些程序即公眾啟動(dòng)除顫方案（PAD）。第67頁/共169頁高級生命支持（ACLS）

在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，識別及治療心律失常，建立有效的靜脈通路，改善并保持心肺腦功能及治療原發(fā)病。

其內(nèi)容包括：

1、通氣與供氧

2、循環(huán)支持

3、心臟驟停的藥物治療第68頁/共169頁ALS搶

救

程

序安置除顫監(jiān)護(hù)儀（評價(jià)心電）插管評價(jià)心律、VF電除顫CPR（>1分鐘）VF、NPVT電擊除顫（200、300、360J）開通靜脈通道（藥物）NVF，CPR>3分鐘尋找和糾正可逆病因第69頁/共169頁首要：CPR、電擊除顫、氣道管理

次要：藥物途徑：

肘前或頸外靜脈，推藥后推注0.9%NS20ml沖洗，肢體抬高10～20秒，效果不好時(shí)，選鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈。第70頁/共169頁ACLS--通氣與供氧最新指南指出：

在SCA最初數(shù)分鐘后，組織缺氧逐步進(jìn)展。CPR可提供25％～33％的心輸出量。這種低輸出量狀態(tài)能維持很少量但是非常關(guān)鍵的血流供應(yīng)心臟和大腦，此時(shí)組織缺氧將持續(xù)，直到有效的自主循環(huán)重新建立。組織缺氧導(dǎo)致無氧代謝和代謝性酸中毒，酸堿失衡常會導(dǎo)致患者對化學(xué)治療和電擊反應(yīng)遲鈍。為了改善氧合功能，應(yīng)在基礎(chǔ)生命支持和循環(huán)支持過程中吸入100％濃度的氧。吸入高濃度氧可使動(dòng)脈血氧飽和度達(dá)到最大值，從而達(dá)到最佳的動(dòng)脈血氧含量，同時(shí)這種短期的氧療方案不會造成氧中毒。第71頁/共169頁ACLS--通氣與供氧在VF所致SCA最初數(shù)分鐘內(nèi)，胸部按壓相對人工呼吸更為重要。ACLS提供者在建立人工氣道或檢查心臟節(jié)律時(shí)，也應(yīng)盡量減少胸部按壓的中斷。對于VF導(dǎo)致的持續(xù)SCA以及窒息缺氧引起的呼吸驟停（包括淹溺、藥物過量導(dǎo)致的原發(fā)性呼吸驟停），人工通氣和胸部按壓同等重要。當(dāng)高級氣道（如氣管內(nèi)插管、食道氣管插管或者喉罩氣道）建立后，急救者應(yīng)每分鐘給予8～10次通氣，每次通氣維持1秒鐘。對于存在嚴(yán)重的阻塞性肺疾病以及呼氣阻力增加的患者，應(yīng)用低呼吸頻率（6～8次/分）。第72頁/共169頁ACLS--通氣與供氧人工通氣

聲門前高濃度輸氧吹氣或呼吸氣囊：含O2≥40%，

6~7ml/kg，插管：有經(jīng)驗(yàn)≯15秒呼吸機(jī)通氣：強(qiáng)化呼吸管理。第73頁/共169頁ACLS--通氣與供氧球囊面罩：由球囊和面罩兩部分組成，是CPR最為基本的人工通氣技術(shù)?？蔀閺?fù)蘇開始數(shù)分鐘內(nèi)不能及時(shí)應(yīng)用高級氣道或應(yīng)用失敗的患者提供通氣支持。使用時(shí)，急救者應(yīng)抬高患者下頜確保氣道開放，并使面罩緊貼其面部以防漏氣，通過球囊提供足夠的潮氣量（6-7ml/kg或500～600ml）使得胸廓擴(kuò)張超過1s，該通氣量可使胃脹氣的風(fēng)險(xiǎn)最小化。第74頁/共169頁ACLS--通氣與供氧口咽、鼻咽通氣道：適用于缺乏咳嗽或咽反射的無意識患者，對于經(jīng)口咽通氣道有困難以及意識障礙不深的患者鼻咽通氣道更為適用。鼻咽通氣道慎用于有嚴(yán)重頭面部損傷患者。第75頁/共169頁口咽、鼻咽通氣道（1）放置口咽通氣管方法：先將導(dǎo)管彎頭向上送入口內(nèi)，沿舌上方插入全長1/2時(shí)，將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180°，向前繼續(xù)推進(jìn)至合適部位后予以固定。第76頁/共169頁口咽、鼻咽通氣道（2）放置鼻咽通氣管方法：先在導(dǎo)管表面涂以潤滑劑，取與腭板平行方向插入，越過鼻咽腔轉(zhuǎn)角處后再向前推進(jìn)到氣流最通暢處予以同定。第77頁/共169頁ACLS--通氣與供氧食管氣管導(dǎo)管：

食管氣管導(dǎo)管相對于球囊面罩的優(yōu)勢在于：隔離氣道、減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)以及提供更為可靠的通氣。而與氣管內(nèi)導(dǎo)管相比，食管氣管導(dǎo)管的優(yōu)勢主要在于更易于培訓(xùn)和掌握。因此，食管氣管導(dǎo)管可以作為氣管內(nèi)導(dǎo)管的替代措施。其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是管腔位置判斷錯(cuò)誤，其他并發(fā)癥包括食管損傷及皮下氣腫。第78頁/共169頁第79頁/共169頁ACLS--通氣與供氧喉罩導(dǎo)管：由通氣密封罩和通氣導(dǎo)管組成，喉罩較面罩密封性好，通氣更為可靠，且發(fā)生反流和誤吸的幾率遠(yuǎn)小于球囊面罩通氣。第80頁/共169頁

喉罩導(dǎo)管可應(yīng)用于頸部損傷、不能施行氣管內(nèi)插管以及氣管內(nèi)插管不能達(dá)到合適位置的患者。喉罩導(dǎo)管可作為氣管插管的備選方案用于CPR的氣道管理。第81頁/共169頁ACLS--通氣與供氧氣管內(nèi)插管：急救者應(yīng)充分考慮CPR過程建立高級氣道的利弊，一般宜在患者對初步的CPR和除顫無反應(yīng)或自主循環(huán)恢復(fù)后再實(shí)施。氣管內(nèi)插管包括經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管。氣管內(nèi)插管的優(yōu)點(diǎn)：

a、能長時(shí)間維持氣道開放；

b、方便抽吸呼吸道分泌物；

c、可進(jìn)行高濃度供氧和潮氣量可調(diào)的通氣；

d、提供備選的藥物輸入途徑；

e、避免誤吸的發(fā)生。第82頁/共169頁ACLS--通氣與供氧緊急氣管內(nèi)插管的指征:

a、意識喪失且球囊面罩不能提供足夠的通氣

b、氣管失去保護(hù)性反射（如昏迷或SCA時(shí)）；

c、神志清醒但自主清理氣管和排出分泌物能力不夠；

d、可疑誤吸或需長時(shí)問通氣。第83頁/共169頁氣管插管注意事項(xiàng)：

氣管內(nèi)插管時(shí)應(yīng)盡可能縮短胸部按壓的中斷時(shí)間。實(shí)施胸部按壓的急救者一旦停止按壓，實(shí)施插管的急救者應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管。插管時(shí)間限制在10s以內(nèi)，一旦氣管導(dǎo)管通過聲門，馬上開始胸部按壓。如果一次插管失敗，應(yīng)先予以通氣和按壓再進(jìn)行下一次嘗試。經(jīng)口氣管插管主要禁忌證包括：喉頭水腫、喉頭黏膜下血腫或膿腫、主動(dòng)脈瘤壓迫氣管、咽喉部燒傷、腫瘤或異物殘留、頸椎骨折、頭部不能后仰、張口嚴(yán)重受限者。氣管插管并發(fā)癥包括：口咽損傷、較長時(shí)間中斷胸部按壓和通氣、氣管導(dǎo)管位置錯(cuò)誤導(dǎo)致低氧血癥等，主要因操作者不熟練以及對導(dǎo)管位置檢測不力引起。第84頁/共169頁氣管插管的方法(1)經(jīng)鼻氣管插管:

適合于下頜活動(dòng)受限，張口困難或頭部后仰受限（如頸椎骨折）等情況。患者對經(jīng)鼻插管較易耐受，長期插管通氣時(shí)可考慮經(jīng)鼻插管。經(jīng)鼻氣管插管禁忌證與經(jīng)口插管基本相同。此外，鼻或頜而嚴(yán)重骨折、凝血功能障礙、鼻或鼻咽部梗阻和顱底骨折的患者也不宜進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管。第85頁/共169頁氣管插管的方法(2)經(jīng)口氣管插管：無絕對禁忌癥。但有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴(kuò)散，故應(yīng)謹(jǐn)慎；喉頭嚴(yán)重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)，嚴(yán)重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行；巨大動(dòng)脈瘤，尤其位于主動(dòng)脈弓部位的主動(dòng)脈瘤，插管有可能是動(dòng)脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動(dòng)。一次性氣管插管包第86頁/共169頁第87頁/共169頁第88頁/共169頁第89頁/共169頁經(jīng)口氣管插管的注意事項(xiàng)：

a、動(dòng)作輕柔，以免損傷牙齒。待聲門開啟時(shí)再插入導(dǎo)管，避免導(dǎo)管與聲門相頂，以保護(hù)聲門、減少喉頭水腫的發(fā)生。

b、防止牙齒脫落誤吸。術(shù)前應(yīng)將患者義齒和松動(dòng)的牙齒去除或摘掉，以免在插管時(shí)損傷或脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。

c、防止氣囊滑脫。應(yīng)選擇與導(dǎo)管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導(dǎo)管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴(yán)重的后果。

d、檢查導(dǎo)管的位置。一般氣管插管后或機(jī)械通氣后應(yīng)常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導(dǎo)管位置。

e、防止插管意外。氣管插管時(shí)，尤其是在挑起會厭時(shí)，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂危或原有嚴(yán)重缺氧、心功能不全的患者更易發(fā)生。因此插管前應(yīng)向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時(shí)應(yīng)充分吸氧，并進(jìn)行監(jiān)測，備好急救藥和器械。

第90頁/共169頁氣管插管的方法（3）經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管：又稱逆行氣管插管，是指先行環(huán)甲膜穿刺，將導(dǎo)絲經(jīng)環(huán)甲膜送入氣管，通過喉部到達(dá)口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管。

第91頁/共169頁經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管適應(yīng)證：

因上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件無法暴露聲帶甚至?xí)?，不能完成?jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管；頭后仰受限不能經(jīng)口氣管插管。禁忌證包括：甲狀腺腫大、口腔完全無法張開、穿刺部位感染、凝血功能障礙等。第92頁/共169頁氣管插管的方法插管完成后應(yīng)立即檢查確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置，方法包括：臨床評價(jià)、呼吸末CO2監(jiān)測或者食管探測（EsophagealDetector

Device

EED）第93頁/共169頁ACLS--通氣與供氧機(jī)械通氣：自動(dòng)呼吸機(jī)（automatictransportventilator，ATV）：無論院內(nèi)還是院外SCA，ATV均可用于已建立人工氣道的成年患者，對于未建立人工氣道的成年SCA患者，可使用不具備呼氣末正壓功能的ATV手動(dòng)觸發(fā)、以氧氣為驅(qū)動(dòng)源、流量限制的人工呼吸器：這種呼吸器較之于帶儲氧袋而罩通氣更少發(fā)生胃脹氣。一般用于CPR期間尚未建立人工氣道僅以面罩通氣時(shí)。第94頁/共169頁第95頁/共169頁第96頁/共169頁第97頁/共169頁第98頁/共169頁ACLS—循環(huán)支持阻閾設(shè)備（impedancethresholddevice，ITD）：與氣管插管、面罩或其他氣道輔助設(shè)備如喉罩導(dǎo)管、食管氣道導(dǎo)管聯(lián)合使用可增加回心血流量和心輸出量，降低腦血管阻力，從而為心臟和大腦提供更多的血供。只要能夠保持面罩和面部的密封，ITD和面罩同時(shí)使用與ITD和氣管插管同時(shí)使用均能產(chǎn)生氣管內(nèi)負(fù)壓。ITD是新的AHA指南高度推薦的能增加循環(huán)血量和復(fù)蘇成功機(jī)會的CPR方式。主動(dòng)按壓-減壓CPR（activecompression-decompressionCPR，ACD-CPR）：是使用一個(gè)裝配有負(fù)壓吸引裝置的設(shè)備，在減壓階段主動(dòng)吸抬前胸以增加靜脈回流。對于院內(nèi)SCA患者，ACD-CPR可作為標(biāo)準(zhǔn)CPR之外的備選方案。第99頁/共169頁ACLS—循環(huán)支持充氣背心CPR（Vest-CPR）：也稱為負(fù)荷帶CPR，該裝置可環(huán)繞胸廓行脈動(dòng)式按壓及減壓，從而使胸腔內(nèi)壓力顯著升高和降低。對于院內(nèi)或院外SCA患者，負(fù)荷帶CPR可作為標(biāo)準(zhǔn)CPR的輔助描施。機(jī)械泵CPR：對于難以開展手工CPR的情況可考慮使用機(jī)械泵CPR。機(jī)械泵設(shè)備通過安裝在機(jī)器上的氣動(dòng)活塞按壓胸骨部分達(dá)到胸外心臟按壓的目的。它提供了一個(gè)可以連續(xù)進(jìn)行機(jī)械胸部按壓的方式同時(shí)又不阻礙胸廓回彈，相反有助于胸廓完全回彈。有創(chuàng)CPR：考慮應(yīng)用于心胸外科手術(shù)后早期或胸腹已被打開的情況下發(fā)生的SCA。其優(yōu)點(diǎn)在于改善冠脈灌注壓和增加自主循環(huán)的恢復(fù)。開胸CPR不應(yīng)作為常規(guī)，其在SCA救治早期的作用有待進(jìn)一步研究和評價(jià)。第100頁/共169頁薩勃心肺復(fù)蘇器第101頁/共169頁第102頁/共169頁充氣式心肺復(fù)蘇機(jī)第103頁/共169頁開胸心臟按壓第104頁/共169頁ACLS—藥物治療

發(fā)生SCA時(shí)，基本CPR和早期電除顫是最重要的，然后才是藥物治療。藥物治療目前以血管加壓藥和抗心律失常藥為主。同樣，給藥時(shí)應(yīng)盡可能減少按壓中斷時(shí)間。給藥目的：CPR期間穩(wěn)定循環(huán)、改善生命器官的灌流電擊除顫輔助用藥預(yù)防致命性心律失常再發(fā)心動(dòng)過緩或心臟收縮無力、提高心肌興奮性維持代謝、水電解質(zhì)、酸堿平衡保護(hù)腦細(xì)胞、促進(jìn)腦復(fù)蘇第105頁/共169頁ACLS—藥物治療外周靜脈通路：及時(shí)建立是用藥的關(guān)鍵，彈丸式給藥，給藥后應(yīng)迅速推入等張晶體5-10ml。中心靜脈通路：有可能的盡量采用。注意，中風(fēng)或急性冠脈綜合征溶栓后是中心靜脈置管的相對禁忌證。氣管插管：第二用藥途徑?？山?jīng)氣管給藥的有：腎上腺素、阿托品、利多卡因、溴芐胺等?；蛳♂屩?-10ml，用細(xì)管滴入。在人工呼吸的情況下，藥物能很快進(jìn)入細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)，并被吸收入血。骨內(nèi)給藥：骨內(nèi)導(dǎo)管置入能提供一條不塌陷的靜脈叢，骨內(nèi)給藥作用與中心靜脈給藥相似。骨內(nèi)給藥對液體復(fù)蘇、藥物輸送、血標(biāo)本采集都是安全有效的，適于各年齡組使用。心內(nèi)注射：不僅打斷胸廓按壓，而且有損冠狀動(dòng)脈和心肌，甚至引起心包積液、氣胸等。下腔靜脈：給藥很難進(jìn)入循環(huán)，盡量不用。第106頁/共169頁ACLS—藥物治療給藥途徑：靜脈給藥－優(yōu)選氣管給藥－其次心內(nèi)給藥－不主張骨髓內(nèi)給藥－≤６歲靜脈給藥部位：中心靜脈或頸外靜脈√肘關(guān)節(jié)或以上部位靜脈√手背或足背部位靜脈×第107頁/共169頁錯(cuò)誤的觀點(diǎn)：直接給藥完畢不處理從莫菲氏滴壺給藥正確方法：給藥后用生理鹽水沖洗或加快輸液速度肘關(guān)節(jié)以上靜脈給藥則抬高給藥肢體氣管內(nèi)給藥：劑量：靜脈給藥的2-2.5倍常用藥物：腎上腺素、阿托品、利多卡因方法：將所需的藥物稀釋到10ml，通過氣管導(dǎo)管注入氣管內(nèi)，立即擠壓人工呼吸囊或接上人工呼吸機(jī)，使藥液盡快到達(dá)肺泡進(jìn)入肺循環(huán)。第108頁/共169頁ACLS—藥物治療血管加壓素：（1）腎上腺素（2）血管加壓素（3）去甲腎上腺素抗心率失常藥：（1）胺碘酮（2）利多卡因（3）普魯卡因胺（4）鎂劑抗膽堿能藥：阿托品碳酸氫鈉其他藥物：纖維蛋白溶解藥、氨茶堿、輸液等第109頁/共169頁ACLS—藥物治療血管加壓素：

（1）腎上腺素：最古老，最有效，應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類藥物，兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進(jìn)而增加主動(dòng)脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進(jìn)自主心搏的恢復(fù)。第110頁/共169頁腎上腺素能受體：

受體組織反應(yīng)

α1

心臟、平滑?。ㄎ改c道）收縮力

α2

血管平滑肌收縮力

β1

心臟收縮力

β2

平滑肌（血管、支氣管）舒張第111頁/共169頁腎上腺素：

α受體作用↑↓外周血管阻力↑↓心、腦血流↑↓

復(fù)蘇成功率↑

β受體作用↙↘心肌耗氧量

室性心律失常

↘↙

心功能不全↓

復(fù)蘇成功率↓第112頁/共169頁ACLS—藥物治療腎上腺素的應(yīng)用：小劑量興奮α受體，大劑量興奮β受體為主，增加冠脈灌注壓，改善自主循環(huán)恢復(fù)。量效關(guān)系曲線：最佳效應(yīng)范圍為0.045-0.20mg/kg。大劑量可增加自主循環(huán)恢復(fù)率，但不增加心肌損害。首次劑量為1.0mg，間隔3-5分鐘重復(fù)一次，如無效可以1.0mg-3.0mg-5.0mg，或者0.1mg/kg/次有人認(rèn)為腎上腺素首次劑量1mg,以后每次劑量可倍增，在心跳恢復(fù)以前沒有限量的概念，但過量可導(dǎo)致心功能不全、心率失常和神經(jīng)系統(tǒng)損害。第113頁/共169頁ACLS—藥物治療血管加壓素：

（2）血管加壓素：腎上腺素副作用之一是心臟復(fù)跳后即刻發(fā)生心動(dòng)過速，也可發(fā)生心肌缺血或再次室顫，所以在CPR期間，主要作用為外周血管收縮的藥物已被用于替代腎上腺素。一個(gè)有希望的藥物是血管加壓素，它是一種儲存在垂體后葉的激素，血管加壓素是一種強(qiáng)力的非腎上腺素性血管收縮劑，它能直接興奮平滑肌V1受體和（或）增強(qiáng)血管對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，使內(nèi)臟、冠脈、肌肉及皮膚的血管收縮。

第114頁/共169頁血管加壓素受體

受體組織反應(yīng)

V1a

心、血管平滑肌加壓作用

V1b

腎上腺-垂體加壓作用

V2

腎、腎小管細(xì)胞抗利尿作用第115頁/共169頁血管加壓素用法：是難治性的首選藥物，是一種抗利尿藥物治療劑量為40IU靜推，單次用藥。高劑量時(shí)，使用周圍血管收縮，半衰期10-20分鐘。作用時(shí)間較腎上腺素長。大劑量應(yīng)用時(shí)直接收縮周圍血管平滑肌，從而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送。因該藥無β-腎上腺素能樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時(shí)不會增加心肌耗氧量。第116頁/共169頁ACLS—藥物治療血管加壓素：

（3）去甲腎上腺素：雖主要興奮α受體，但引起周圍血管強(qiáng)烈收縮，增加了外周血管阻力和心臟負(fù)荷，盡量少用。（4）異丙腎上腺素：為較強(qiáng)的β受體興奮劑，具有興奮竇房結(jié)和較高位起搏點(diǎn)的“藥物起搏”作用，多用于迷走反射、病竇和高度房室傳導(dǎo)阻滯或病竇引起的阿斯綜合征和心臟驟停的病人。第117頁/共169頁ACLS—藥物治療血管加壓素：（5）多巴胺：為內(nèi)源性兒茶酚胺類藥物，去甲腎上腺素在外周的化學(xué)前體。適應(yīng)癥：無低血容量但血壓低于90mmHg,合并組織血流灌注不足，少尿或神志不清。使用方法：2-4ug/kg/min：興奮多巴胺受體，5-10ug/kg/min：β受體正性肌力作用、改善心肌灌注和靜脈收縮10-20ug/kg/min：α受體作用占主要地位第118頁/共169頁ACLS—藥物治療血管加壓素：（6）多巴酚丁胺：為合成的兒茶酚胺類藥物，主要作用于β受體，增加心肌收縮力伴左室充盈壓下降，周圍血管反應(yīng)性擴(kuò)張，增加內(nèi)臟血流。適應(yīng)癥：嚴(yán)重充血性心功能不全和低心排量，復(fù)蘇后無低血容量、血壓70-100mmHg使用方法：5-20ug/kg/min:推薦劑量，盡可能使用最小劑量>20ug/kg/min:導(dǎo)致并加重心肌缺血副作用：心動(dòng)過速、心律不齊、心肌缺血第119頁/共169頁ACLS—藥物治療抗心律失常藥：（1）胺碘酮（可達(dá)龍）：

既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗(yàn)結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。第120頁/共169頁ACLS—藥物治療抗心律失常藥：（1）胺碘酮（可達(dá)龍）：胺碘酮作用機(jī)制復(fù)雜，即可影響鈉、鉀和鈣通道，又對α受體和β受體有阻滯作用，臨床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的適應(yīng)證包括：快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，使用洋地黃制劑無效時(shí)，可嘗試用胺碘酮控制心室率。用于心肺復(fù)蘇時(shí)，如患者表現(xiàn)為持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用胺碘酮。對血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動(dòng)過速，推薦使用胺碘酮。用于控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。第121頁/共169頁ACLS—藥物治療抗心律失常藥：（1）胺碘酮（可達(dá)龍）：

VF時(shí)可達(dá)龍初劑量３００mg，iv

無脈搏性時(shí)初劑量１５０mg，iv

后改為１mg／min靜脈維持再減為０.５mg／min靜脈維持最高劑量一般不超過２g/D

胺碘酮用于心肺復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)尚少，主要不良反應(yīng)是低血壓和心動(dòng)過緩，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)減慢給藥速度。第122頁/共169頁ACLS—藥物治療抗心律失常藥：（2）利多卡因：是常用的兩種抗室性心律失常藥物之一，與其他抗心律失常藥相比具有更少的不良反應(yīng)。室性心律失常應(yīng)用利多卡因緣自早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及用藥過程中發(fā)現(xiàn)它能抑制室性期前收縮和預(yù)防急性心肌梗死并發(fā)VT。然而，尚無證據(jù)證明利多卡因?qū)CA有長期或短期作用。適應(yīng)癥：室顫、室速和惡性室早，地位已明顯下降，作為二線用藥使用方法：首劑靜推1.0-1.5mg/Kg，如有必要，兩分鐘后重復(fù)此劑量，然后靜滴維持，2-4mg/min，總劑量可達(dá)3mg/Kg副作用：語言不清、肌肉抽動(dòng)、眩暈、心動(dòng)過緩、心肌和循環(huán)抑制第123頁/共169頁ACLS—藥物治療抗心律失常藥：（3）硫酸鎂：靜脈注射鎂劑能有效終止QT間期延長引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP），而對正常QT間期的不規(guī)則，多形性VT似乎無效。當(dāng)VF/無脈VT與TDP相關(guān)時(shí)，可給予1～2g硫酸鎂稀釋后iv/io（5～20min）。如果TDP發(fā)作時(shí)不能觸及脈搏，可先給予負(fù)荷劑量，然后用1～2g硫酸鎂加入50～100ml液體中靜脈滴注，給藥速度要慢（5～60min）。第124頁/共169頁ACLS—藥物治療抗膽堿能藥：（1）阿托品：阿托品能逆轉(zhuǎn)膽堿能介導(dǎo)的心率下降、全身血管收縮和血壓下降。迷走神經(jīng)張力增高能導(dǎo)致或誘發(fā)心臟停搏，阿托品作為迷走神經(jīng)抑制藥，可考慮用于心臟停搏或PEA的治療。

SCA時(shí)推薦的阿托品劑量為1mgiv，如果停搏持續(xù)存在，可每3～5min重復(fù)使用一次，連續(xù)3次或直至總量達(dá)到3mg。第125頁/共169頁ACLS—藥物治療碳酸氫鈉：很長時(shí)間以來一直作為心肺復(fù)蘇時(shí)的一線用藥，其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。但現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。其原因主要為以下幾點(diǎn)：①降低冠狀動(dòng)脈灌注壓；②引起細(xì)胞外堿中毒，氧解離曲線右移，氧釋放減少；③引起高鈉血癥和高滲血癥；④產(chǎn)生大量的CO2，彌散至心肌細(xì)胞和腦細(xì)胞內(nèi)，引起反常性酸中毒；⑤加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒；⑥使兒茶酚胺失活。第126頁/共169頁ACLS—藥物治療碳酸氫鈉：適應(yīng)癥：1，有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后血?dú)夥治鋈蕴崾綪H值低于7.2；2，心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；3，伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。第127頁/共169頁ACLS—藥物治療碳酸氫鈉：適應(yīng)癥：1，有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后血?dú)夥治鋈蕴崾綪H值低于7.2；2，心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；3，伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。應(yīng)用：首次劑量為1mmol/kg靜滴。應(yīng)用時(shí)須嚴(yán)密監(jiān)測碳酸氫根離子和剩余堿。最好不要與腎上腺素類藥物混合，以免后者失活。第128頁/共169頁ACLS—藥物治療其他藥物：（1）纖維蛋白溶解物：標(biāo)準(zhǔn)CPR無效的SCA患者用纖維蛋白溶解藥已有成功報(bào)道，特別是急性肺栓塞患者。尚無充分證據(jù)證明對SCA患者用或不用纖維蛋白溶解藥治療。只有對懷疑為肺栓塞引起的SCA患者考慮使用。第129頁/共169頁ACLS—藥物治療其他藥物：（2）氨茶堿：在心臟停搏時(shí)使用氨茶堿是安全的，可以考慮在心率非常的心臟停搏時(shí)用氨茶堿氨茶堿在心肺復(fù)蘇中的作用：競爭性抑制缺血心肌釋放的內(nèi)源性腺苷，加速房室傳導(dǎo)，提高心肺復(fù)蘇的成活率,500mgiv，可重復(fù)使用。有待于進(jìn)一步臨床證實(shí)，可與腎上腺素交替使用腎上腺素

1mgiv第二次氨茶堿500mgiv第三次腎上腺素1mgiv

或者3mgiv。第130頁/共169頁ACLS—藥物治療其他藥物：（3）補(bǔ)液：含糖液體可損害腦細(xì)胞缺氧→乳酸↑→加重組織酸中毒，應(yīng)激狀態(tài)下可有胰島素抵抗，對腦保護(hù)可能有不良作用，可引起一過性高血糖并增加肝、肺負(fù)擔(dān)。復(fù)蘇時(shí)應(yīng)選用PH在６－6.８的林格氏液或生理鹽水出血先補(bǔ)鹽后補(bǔ)膠體林格氏液+代血漿盡快補(bǔ)液血溶量正常者補(bǔ)液無益肺水腫第131頁/共169頁室顫處理步驟第132頁/共169頁心室停頓或嚴(yán)重心動(dòng)過緩的處理第133頁/共169頁復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持1、已恢復(fù)自主循環(huán)的患者應(yīng)在ICU（intensivecareunit）實(shí)施監(jiān)測與治療2、SCA和復(fù)蘇無效患者可逆性病因的確定與處理3、復(fù)蘇后監(jiān)測4、復(fù)蘇后器官功能支持第134頁/共169頁復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持1、已恢復(fù)自主循環(huán)的患者應(yīng)在ICU（intensivecareunit）實(shí)施監(jiān)測與治療。其意義在于改善血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，降低多器官功能衰竭患者的早期病死率以及腦損傷引起的病死率。復(fù)蘇后治療應(yīng)圍繞降低患者病死率，改善長期生存和神經(jīng)功能。重點(diǎn)是維護(hù)患者的心肺功能及器官和組織的有效灌注，特別是腦灌注。努力尋找引起心臟驟停（suddencardiacarrest，SCA）的原因，積極預(yù)防SCA再發(fā)。第135頁/共169頁復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持2、SCA和復(fù)蘇無效患者可逆性病因的確定與處理：在ACLS期間，應(yīng)對SCA和復(fù)蘇無效患者的原因，尤其是可逆性原因進(jìn)行排查，并給予及時(shí)處理。

可逆性病因低血容量低氧血癥酸中毒高鉀/低鉀血癥低溫中毒心包填塞張力性氣胸冠狀動(dòng)脈或肺栓塞創(chuàng)傷處理對策輸血、輸液氧療糾酸控制血鉀保溫、復(fù)溫解毒、對癥處理手術(shù)減壓抽氣減壓或胸腔閉式引流栓或急診介入治療優(yōu)先處理致命性損傷復(fù)蘇無效的原因與處理對策第136頁/共169頁復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持3、復(fù)蘇后監(jiān)測：冠脈灌注壓（coronaryperfusionpressure，CPP）與心肌血流量和自主循環(huán)恢復(fù)相關(guān)?！?5mmHg是自主循環(huán)恢復(fù)的前奏。復(fù)蘇中如有動(dòng)脈血壓監(jiān)測，應(yīng)最大限度提高動(dòng)脈舒張壓以提高CPP。動(dòng)脈血?dú)夥治觯褐饕脕砹私獾脱跹Y的程度和通氣是否適當(dāng)。動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）是反映通氣是否適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)，如果通氣持續(xù)穩(wěn)定，PaCO2升高可能是潛在的灌注改善的標(biāo)志。呼氣末CO2監(jiān)測：作為自主循環(huán)恢復(fù)的指標(biāo)，可用來指導(dǎo)治療。與心輸出量、CPP、復(fù)蘇成功等有關(guān)。自主循環(huán)恢復(fù)后，持續(xù)或間斷監(jiān)測呼氣末CO2濃度，可了解氣管導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)。脈搏：胸部按壓時(shí)能否通過觸摸脈搏評價(jià)按壓的效果尚有爭議。頸動(dòng)脈搏動(dòng)并不能真實(shí)反映CPR中冠脈和腦血流的恢復(fù)情況。第137頁/共169頁復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持4、復(fù)蘇后器官功能支持：循環(huán)功能支持：盡早進(jìn)行心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、電解質(zhì)和心肌標(biāo)志物檢查及有創(chuàng)血壓監(jiān)測。對復(fù)蘇后伴有心肌頓抑者應(yīng)進(jìn)行容量復(fù)蘇，同時(shí)使用血管活性藥物。對于急性心肌梗死的治療參照有關(guān)ACS指南。第138頁/共169頁復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持4、復(fù)蘇后器官功能支持：圍心臟驟停期心律失常的處理：（1）窄QRS心動(dòng)過速：對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者最好采用電復(fù)律。心房纖顫的藥物治療：合并快速心室反應(yīng)時(shí)可選用β阻滯劑、地爾硫卓等控制心室率；復(fù)律可選用胺碘酮、普羅帕酮、氟卡尼等。規(guī)則窄QRS心動(dòng)過速的治療：a、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS心動(dòng)過速：除房顫和房撲外，室上速首選刺激迷走神經(jīng)方法（頸動(dòng)脈竇按摩，valsalva動(dòng)作），但老年人應(yīng)避免按摩頸動(dòng)脈竇。若頸動(dòng)脈蜜按摩無效，可選用腺苷、維拉帕米和地爾硫卓等鈣通道阻滯劑或胺碘酮治療；b、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的窄QRS心動(dòng)過速：首選電復(fù)律，如果電復(fù)律不能立即施行，可快速靜脈注射腺苷。第139頁/共169頁復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持4、復(fù)蘇后器官功能支持：圍心臟驟停期心律失常的處理：（2）寬QRS心動(dòng)過速：對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者最好采用電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮藥物治療。胺碘酮對電復(fù)律或其他藥物效果不佳的室性心動(dòng)過速（VT）有效。靜脈注射胺碘酮優(yōu)于利多卡因；普魯卡因胺終止自發(fā)性VT優(yōu)于利多卡因；終止急性持續(xù)性VT時(shí)索他洛爾較利多卡因更有效。終止穩(wěn)定的持續(xù)性VT目前推薦使用胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾。多形性VT的治療：a、正常QT間期的多形性VT：鎂劑和利多卡因無效，胺碘酮可能有效。b、扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速（TDP）：靜脈注射鎂劑能有效終止長QT間期TDP，異丙腎上腺素或心室起搏能有效終止心動(dòng)過緩和藥物誘導(dǎo)的QT延長相關(guān)性TDP，故推薦鎂劑、異丙腎上腺素或心室起搏用于TDP的治療。第140頁/共169頁復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持4、復(fù)蘇后器官功能支持：圍心臟驟停期心律失常的處理：（3）心動(dòng)過緩:首先尋找和治療心動(dòng)過緩的可逆性病因。在缺乏可逆性病因時(shí)應(yīng)以阿托品作為急性有癥狀心動(dòng)過緩的一線治療藥物。二線藥物包括：多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素、氨茶堿等。如果阿托品治療無效，應(yīng)考慮經(jīng)靜脈起搏。有癥狀心動(dòng)過緩的藥物治療：①對于多數(shù)患者，靜脈注射阿托品可提高心率，改善心動(dòng)過緩相關(guān)的癥狀與體征；②對阿托品無反應(yīng)時(shí)，可考慮氨茶堿、胰高血糖素靜脈注射；③對藥物誘導(dǎo)的心動(dòng)過緩，胰高血糖素治療有效；④心臟移植后應(yīng)用阿托品可引起高度房室傳導(dǎo)阻滯。治療推薦：①首選阿托品0.5～1mgiv，每3～5min重復(fù)一次，直至總量達(dá)到3mg；②對阿托品無反應(yīng)時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備經(jīng)皮快速起搏，亦可選用多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素、氨茶堿等二線藥物；③癥狀嚴(yán)重特別當(dāng)阻滯發(fā)生在希氏束以下時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行起搏治療；④β阻滯劑或鈣通道阻滯劑誘導(dǎo)的心動(dòng)過緩可用胰高皿糖索治療（3mgiv，必要時(shí)3mg/h維持）；⑤心臟移植患者不用阿托品。第141頁/共169頁復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持呼吸功能支持：部分患者仍需要機(jī)械通氣和高濃度氧療，注意避免過度通氣。胸部X線檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理復(fù)蘇后心肺并發(fā)癥（如氣胸、氣管導(dǎo)管移位等）。胸部X線檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理復(fù)蘇后心肺并發(fā)癥（如氣胸、氣管導(dǎo)管移位等）。腎功能支持：監(jiān)測尿量，檢查尿常規(guī)、血尿素氮和肌酐。對非腎前性腎功能不全，若血壓穩(wěn)定宜早期血液凈化治療。第142頁/共169頁復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持控制體溫：控制高溫：所有SCA患者均應(yīng)避免高熱。誘導(dǎo)低溫：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示亞低溫治療能夠減少神經(jīng)損害，而且低溫治療開始得越早，再灌注持續(xù)時(shí)間越長，低溫保護(hù)作用就越明顯越持久控制血糖：自主循環(huán)恢復(fù)后12h內(nèi)無需嚴(yán)格控制血糖于正常水平，但12h后應(yīng)用胰島素控制血糖濃度，注意防止發(fā)生低血糖。中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持：經(jīng)CPR存活的患者中，80％都經(jīng)歷過不同時(shí)間的昏迷，腦功能完全恢復(fù)的很少見。因此，復(fù)蘇后的腦保護(hù)治療顯得尤為重要。前常用的腦保護(hù)措施包括：對無意識患者維持正常或略高于正常的平均動(dòng)脈壓；控制高熱，誘導(dǎo)低溫，酌情應(yīng)用脫水劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥；積極進(jìn)行高壓氧治療。其他治療：包括控制感染、營養(yǎng)支持等。第143頁/共169頁特殊情況下發(fā)生的呼吸心跳驟停妊娠：妊娠伴心臟驟停時(shí)，復(fù)蘇過程要同時(shí)兼顧母親和胎兒，母親存活是胎兒存活的關(guān)鍵。孕期婦女呼吸、循環(huán)系統(tǒng)存在一些特殊的生理變化：①肺功能殘氣量、體循環(huán)和肺循環(huán)阻力、膠體滲透壓下降；②心率、血容量和氧耗量增加；③仰臥時(shí)子宮壓迫內(nèi)臟血管和腔靜脈，引起低血壓及心排出量下降。這些變化使孕婦對損傷易感、耐受力降低。第144頁/共169頁特殊情況下發(fā)生的呼吸心跳驟停妊娠：孕期婦女發(fā)生心臟驟停的常見原因包括：肺栓塞、創(chuàng)傷、