惡性高血壓病例分享演示

（優(yōu)選）惡性高血壓病例分享現(xiàn)在是1頁\一共有25頁\編輯于星期四病情簡介李某某，男性，38歲,2012年2月25日入院主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高2年余，血肌酐升高1月余病史：①發(fā)現(xiàn)血壓升高2年余，最高血壓達240/170mmHg，間斷服用卡托普利降壓，平素未監(jiān)測血壓；②2012年1月因頭痛至某三甲醫(yī)院就診，血壓210/123mmHg，輔助檢查提示尿常規(guī)Pro1+，血常規(guī)Hb89g/L，生化TCO219mmol/L，BUN34.3mmol/L，Cr648umol/L，診斷：慢性腎衰，高血壓病。因患者拒絕住院治療，醫(yī)生予門診降壓護腎、糾貧治療，降壓方案不詳，頭痛好轉(zhuǎn)后未再規(guī)律服藥治療；現(xiàn)在是2頁\一共有25頁\編輯于星期四③2012年2月10日因頭痛、氣促、不能平臥至另一三甲醫(yī)院急診就診，測BP240/170mmHg，查體：雙肺可聞及明顯濕羅音，查胸片提示心衰肺水腫，雙側(cè)胸腔積液。結(jié)合病史，初步診斷為：急性心功能衰竭，慢性腎衰。入住該院腎內(nèi)科，完善相關(guān)檢查：現(xiàn)在是3頁\一共有25頁\編輯于星期四檢查項目結(jié)果血常規(guī)Hb94g/L尿常規(guī)

PRO：3+，BLD：+（6個/ul）急診生化K+：3.83mmol/L，SCr762umol/LBNP＞5000pg/ml肝功

TP48.9g/L，ALB30.7g/L,GLB18.2g/L24小時尿蛋白定量2.5g/24h免疫6項IgA、C4、總CH50定量正常，IgG3.97g/L，IgM0.36g/L，C30.79g/L自免12項、血管三炎、乙肝表面抗原、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒抗體、抗O、RF均陰性其他PTH179.8pg/ml,鈣離子1.77mmol/L,磷離子2.07mmol/L現(xiàn)在是4頁\一共有25頁\編輯于星期四雙腎彩超：右腎約97*47mm，左腎約101*53mm，雙腎大小形態(tài)正常，包膜光滑，雙腎皮質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)對比增強，雙腎集合系統(tǒng)未見明顯異?；芈?。診斷：雙腎實質(zhì)異?；芈暩淖儯埥Y(jié)合腎功能。雙側(cè)腎上腺彩超：未見異常團塊回聲，未見異常血流信號。診斷：雙側(cè)腎上腺區(qū)未見占位。雙側(cè)腎動脈：左心功能測量：EF55%，F(xiàn)S29%，CO6.5L/min，SV102ml/bit,E/A彩超提示腎動脈主干未見狹窄。心臟彩超＞1。左房、左室增大，左室壁增厚。現(xiàn)在是5頁\一共有25頁\編輯于星期四診斷：1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；2、惡性高血壓。予血液透析、降壓等處理，經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)后患者于2月19日主動要求出院。現(xiàn)在是6頁\一共有25頁\編輯于星期四病情簡介既往史G6PD缺乏癥；否認(rèn)糖尿病、心臟病等內(nèi)科病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。家族史否認(rèn)家族高血壓病史。入院查體BP151/105mmHg，余無特殊?，F(xiàn)在是7頁\一共有25頁\編輯于星期四輔助檢查檢查項目結(jié)果血常規(guī)Hb88g/L尿常規(guī)PRO：1+，BLD：±（4個/ul）急診生化K+：5.01mmol/L，SCr781umol/LBNP778pg/ml肝功

TP52.6g/L，ALB32g/L,GLB20.6g/L24小時尿蛋白定量0.69g/24h尿液腎功8項提示為非選擇性蛋白尿尿液滲透壓355mOsm/kgH2O胸片胸片提示左側(cè)胸腔積液基本吸收，心功能改善。心影呈主動脈型，心胸比率約0.58。雙肺未見異常。泌尿系B超提示雙腎實質(zhì)回聲增強，雙腎大小無明顯異?！，F(xiàn)在是8頁\一共有25頁\編輯于星期四腎臟病理（光鏡）標(biāo)本：送檢物為腎穿刺活檢組織2條，合計組織長度：2.7cm。石蠟切片檢查：共檢及腎小球：15個。其中腎小球球性硬化：3個。腎小球節(jié)段性硬化：

0個。腎小球新月體形成：0個。

5個腎小球呈缺血性皺縮，1個腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞增生、胞漿腫脹、疏松化。其余腎小球系膜基質(zhì)呈節(jié)段性輕微增多。毛細血管內(nèi)皮細胞未見明顯增生。毛細血管基底膜呈節(jié)段性空泡變性。腎小球內(nèi)未見明顯嗜復(fù)紅蛋白沉積。腎小管上皮細胞呈彌漫性空泡變性及顆粒變性，大片腎小管萎縮（70%）。腎間質(zhì)大片單個核炎癥細胞浸潤，伴大片纖維化（70%）。腎小動脈管壁增厚顯著，動脈內(nèi)膜層增生，分層，呈蔥皮樣外觀。病理診斷:腎血栓性微血管病。結(jié)合臨床，符合為惡性高血壓腎損害病理改變?，F(xiàn)在是9頁\一共有25頁\編輯于星期四腎臟病理（電鏡）電鏡描述：腎小球：鏡下檢測到1個腎小球，毛細血管內(nèi)皮細胞明顯空泡變性，管腔內(nèi)可見紅細胞，內(nèi)皮細胞無明顯增生，部分毛細血管袢受壓，管腔狹窄。腎小囊壁層無明顯增厚、分層，壁層細胞空泡變性，無明顯增生。基底膜：內(nèi)疏松層增厚、水腫，厚度約400nm。基底膜缺血萎縮。臟層上皮細胞：上皮細胞腫脹，空泡變性。足突大部分融合及微絨毛變。系膜區(qū)：系膜細胞和基質(zhì)增生。未見電子致密物。腎小管-間質(zhì)：腎小管萎縮。腎間質(zhì)膠原纖維增生伴淋巴、單核細胞浸潤。腎間質(zhì)血管：毛細血管管腔內(nèi)見紅細胞。小動脈管壁增厚，內(nèi)皮細胞增生，管腔狹窄。電鏡診斷或印象：結(jié)合臨床，符合高血壓病腎損傷?，F(xiàn)在是10頁\一共有25頁\編輯于星期四診斷慢性腎功能衰竭，尿毒癥期高血壓病3級（很高危組）高血壓性腎病心功能不全G6PD缺乏癥現(xiàn)在是11頁\一共有25頁\編輯于星期四Whatshouldwedo？

現(xiàn)在是12頁\一共有25頁\編輯于星期四腎臟替代治療PDHDOR現(xiàn)在是13頁\一共有25頁\編輯于星期四血流動力學(xué)影響更小更好地保護殘余腎功能對日常生活及工作影響更小PeritonealdialysiscomparedwithHDwashighlysignificantasanindicatorofRC(p<0.0001),with60%ofpatientsonPDregainingrenalfunction,versus0%onHD.Mediantimetorecoverywas300(150-365)days.（1）RecoveryofrenalfunctioninBlackSouthAfricanpatientswithmalignanthypertension:superiorityofcontinuousambulatoryperitonealdialysisoverhemodialysis，KatzIJ,SofianouL,ButlerOetal.PeritDialInt2001,21:581-586PDisbetterforhim.腎臟替代治療CAPD治療：4袋1.5%低鈣透析液現(xiàn)在是14頁\一共有25頁\編輯于星期四50％-75％的慢性腎病患者同時患有高血壓高血壓也是腎病進展和心血管疾病的危險因素K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一損傷高血壓蛋白尿其他GFR高血壓蛋白尿其他腎衰控制高血壓現(xiàn)在是15頁\一共有25頁\編輯于星期四高血壓顯著增加CKD患者心血管事件發(fā)生正常血壓的CKD患者合并高血壓的CKD患者心血管事件發(fā)生率（%）2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.13.340.6控制高血壓現(xiàn)在是16頁\一共有25頁\編輯于星期四心血管事件是CKD患者首位死亡原因：超過一半合并高血壓的CKD患者死于心血管疾病。K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratificationShulmanNB,etal.Hypertension.1989May;13(5Suppl):I80-93.患者比例(%)10204060死于心血管疾病死于腎衰竭58%19%控制高血壓現(xiàn)在是17頁\一共有25頁\編輯于星期四慢性腎病高血壓患者，為了達到目標(biāo)血壓，需要聯(lián)合使用多種降壓藥物.2009ESC/ESH高血壓指南2004K/DOQI

慢性腎病高血壓和降壓藥物指南控制高血壓如何選擇降壓藥？？現(xiàn)在是18頁\一共有25頁\編輯于星期四控制高血壓K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.現(xiàn)在是19頁\一共有25頁\編輯于星期四RAAS保護腹透患者殘余腎功能來自USRDS（美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)）的20000例透析患者（HD&PD）隨訪1年，分析與殘余腎功能（RRF）喪失的相關(guān)因素殘余腎功能喪失定義：尿量＜200ml/24hMoistLM,etal.JAmSocNephrol,2000;11:556–564控制高血壓現(xiàn)在是20頁\一共有25頁\編輯于星期四ARB保護腹透患者殘余腎功能

34例CAPD患者治療組：纈沙坦；對照組：非ACEI/ARB類降壓藥物隨訪2年，兩組血壓均＜130/80mmHgAmJKidneyDis200443:1056-1064控制高血壓現(xiàn)在是21頁\一共有25頁\編輯于星期四氨氯地平保護腎臟功能MahboobRahmanetal.ArchInternMed.2005;165:936-946.現(xiàn)在是22頁\一共有25頁\編輯于星期四最終降壓方案ARB：氯沙坦鉀

100mgqdCCB:氨氯地平

10mgbidβ-阻滯劑：美托洛爾47.5mgbidα-阻滯劑：特拉唑嗪10mgqn三周后BP：115-132/64-80mmHg現(xiàn)在是23頁\一共有25頁\編輯于星期四隨訪過程中主要指標(biāo)的變化血肌酐血色素血壓2012-3-27————116/74mmHg2012-4-10539umol/L86g/L114/72mmHg2012-4-24552umol/L97g/L112/66mmHg2012-5-8481umol/L100g/L113/69mmHg2012-6-5507umol/L118g/L101/65mmHg（氨氯地平改為10mg上午5mg下午）2012-6-27405umol11