另類心電圖講義

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（三）房性心律失常

房性心律失常就是一位節(jié)律點(diǎn)起源于心房的心律失常。常見房性心律失常有房性早搏、房速、房顫、房撲等。但這一節(jié)主要向大家介紹有關(guān)房性早搏與各種房性心動(dòng)過速的心電圖診斷。房顫、房撲分出另一節(jié)介紹。下面首先講房性早搏。1、房性早搏

房性早搏概念：房性早搏是指提前出現(xiàn)的P`-QRS波群，P`波與竇性P波不同，P`-R大于0.12s，QRS為室上性，偶見寬大畸形（差傳），代償間歇不完全（配對時(shí)間+代償間歇

意思。如MV1就是模擬V1導(dǎo)聯(lián)，只是模擬，不是真正的V1導(dǎo)聯(lián)，圖形是有區(qū)別的

這份圖一個(gè)竇性P波下傳后接著連發(fā)兩個(gè)房性早搏，并都下傳心室，并形成形態(tài)不大一致的一對寬大畸形的QRS波。這里的房性P`波部分很不明白，就要靠金睛火眼去觀測了。只要認(rèn)真觀測，房早的P波還是可以確定的。三個(gè)通道，只要有一個(gè)通道明顯就可以確定，一般T波相對低的導(dǎo)聯(lián)P`波就相對好分辯。如最終一組，第一個(gè)房早P`波在MaVF好看，后一個(gè)則在MV1導(dǎo)聯(lián)好看。

動(dòng)態(tài)心電圖早搏分類最麻煩的就是房早伴差傳，電腦往往判斷為室早，需要人工校對與修改。假使房早伴差傳與室早都有就比較麻煩。

真性房早三聯(lián)律也好，成對房早也好，就是那么回事。我認(rèn)為怎么診斷都行！

后面一個(gè)寬的QRS與房性反復(fù)心律鑒別較難。兩個(gè)寬QRS距離小于0.5秒。符合反復(fù)心搏出現(xiàn)的時(shí)間。如何區(qū)別，主要看兩個(gè)寬QRS間的P波是否逆行P波，且R-P大于P-R。在電腦屏幕上分析是要有點(diǎn)功底才不會弄錯(cuò)！

大家說說兩個(gè)寬QRS間的P波是逆行P波嗎？

MV1導(dǎo)聯(lián)不好說，但MaVF與MV5導(dǎo)聯(lián)不象是倒置的P，所以還是考慮房早連發(fā)兩個(gè)，其次個(gè)不是反復(fù)心搏！

假使房性反復(fù)心律，兩個(gè)寬QRS間的P波必需是逆行P波。

注意兩個(gè)差傳的QRS形態(tài)是有區(qū)別的！主要后面一個(gè)離前面一個(gè)太近了！下傳到右束支時(shí)又落在前一次沖動(dòng)的不應(yīng)期上。但時(shí)相不同，所以同是右束支阻滯，形態(tài)與前一個(gè)也有所不同。圖2-63構(gòu)成不同比例的房早聯(lián)律心電圖

這個(gè)圖算幾聯(lián)律？

這里呈交替性的三、四聯(lián)律為主。但有一組僅1個(gè)竇性P，1個(gè)房性P構(gòu)成一組。所以診斷：竇性心動(dòng)過速，房性早搏二～四聯(lián)律。

此外，房性P波來自左房還是右房什么地方？也需要明白！房早的P波方向與竇P基本一致，應(yīng)當(dāng)來自右房上部。

分析心律失常一定要找P波明了的導(dǎo)聯(lián)。此外，圖片要記錄好，有心律失常的盡量記錄節(jié)律導(dǎo)聯(lián)。大家能想象得到上面這個(gè)診斷房性早搏二～四聯(lián)的病人1分鐘節(jié)律導(dǎo)聯(lián)會是什么問題？不做就漏診了！

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圖2-64圖2-63圖的節(jié)律導(dǎo)聯(lián)心電圖

這個(gè)圖是掃描圖，當(dāng)時(shí)掃描得不好！節(jié)律導(dǎo)聯(lián)不能貯存在卡里，這是12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)不好的地方，還是心電工作站好！心電工作站遇到此狀況采樣90秒就可以了。

這個(gè)圖與上面的圖是同一個(gè)病人的心電圖，圖片顯示時(shí)間相隔2秒鐘。其II長條，就不是房早二～四聯(lián)律了，而是房早、房速、房撲、房顫都有！不做1分鐘節(jié)律導(dǎo)聯(lián)就漏診了。圖2-64拆分圖1

假使只記錄記錄到這里，只能診斷短陣房速。倒數(shù)第2、3個(gè)較小的P波可以用房內(nèi)差異傳導(dǎo)（鐘氏現(xiàn)象）解釋！

圖2-64拆分圖2

假使記錄到這里就不是房早、房速了

這里算顫還是撲？圖2-64拆分圖3

這里呢？

圖2-64拆分圖4

這里是撲嗎？符合“Bix法則〞嗎？

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用這個(gè)圖的目的是，遇到心律失常需要做1分鐘節(jié)律導(dǎo)聯(lián)。

Bix法則的定義：HamldBix曾提出：“當(dāng)室上性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)．假使在2個(gè)QRS波中間看到1個(gè)P(或F)波。就應(yīng)當(dāng)考慮到可能有另一個(gè)P(或F)隱蔽在QRS波內(nèi)〞。注意“應(yīng)當(dāng)考慮到可能有〞，就不一定符合此心律的都有，必需有苗頭。這里符合的依據(jù)第2個(gè)QRS與倒數(shù)第2個(gè)QRS終末有個(gè)小r`波樣隆起，及第2個(gè)QRS后的T波切跡，符合F-F規(guī)律。圖2-65受阻性房早搏心電圖1

受阻性房早搏也叫房早未下傳。本圖提前出現(xiàn)的P`波，其后無下傳的QRS波，代償間歇不完全。本圖有3個(gè)提前的P`波未下傳，P`波方向與竇性一致，不用考慮逆行P波。受阻性房早搏假使是逆行P波，要注意與竇反復(fù)心搏的房性回搏的P波鑒別。這幅圖記錄時(shí)間不夠10秒，有三個(gè)早搏可以下“頻發(fā)性受阻性房性早搏〞。

附加圖例：我在愛愛醫(yī)上的教案中在這個(gè)位置的圖片。是否也考慮房早未下傳？圖2-66受阻性房早搏心電圖2

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這份圖是我在愛愛醫(yī)上教案之二的圖例。解釋為受阻性房性早搏。教案放了這么久，也沒有人提出質(zhì)疑！

現(xiàn)在再衡量一下，這個(gè)解釋為受阻性房性早搏的逆行P波，能排除竇性（奪獲）反復(fù)搏動(dòng)的房性回波嗎？

粗看起來這份圖：1）（長間歇的）T波起始處的P波符合逆行P波；2）P-P`恒定440ms，小于一般反復(fù)搏動(dòng)要求的500ms；3）R-P`似恒定270ms。

但放大再劃分似乎R-P不恒定了。圖2-66-1受阻性房早搏心電圖拆分圖

這份圖由于未下傳的P`波符合逆行P波的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)考慮是否竇性反復(fù)心律。假使R-P`不恒定，就只能考慮受阻性房性早搏了。

QRS后有逆P時(shí)，R-P恒定是考慮折返的依據(jù)之一，由于一般房早與前一個(gè)竇性下傳的QRS是沒有固定關(guān)系的，它不象聯(lián)律固定的室早是前一個(gè)QRS折返形成的。但也有R-P恒定，不是絕對的。如前面一幅受阻性房性早搏心電圖。是巧合？還是有其它原因，就不明白了。有人認(rèn)為是鉤攏現(xiàn)象，是不是？不好說！可能還有其它機(jī)理，等待大家去發(fā)現(xiàn)。

所以這份圖還是考慮房早未下傳。！但為了更確鑿，舉例講受阻性房性早搏還是用非逆行的P`波的圖2-65這幅圖好！

圖2-66這幅圖最終怎么下診斷？

這幅圖第一個(gè)P-R短的是交界性逸搏，且三組第一個(gè)的P-R是不等的。這個(gè)長R-R1.3秒了，出現(xiàn)交界性逸搏是合理的！而其次個(gè)是竇P下傳！

綜合起來可以診斷：1、竇性心律。2、交界性逸搏、竇性奪獲房性早搏三聯(lián)律。也可以這樣下：1-竇性心律。2、受阻性房性早搏三聯(lián)律。3、交界性逸搏。

最近探討心電圖時(shí)常有學(xué)員說：診斷竇性心律需要有連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上才能診斷竇性心律。象這份圖兩個(gè)竇性P波一個(gè)房早，呈三聯(lián)律，沒有連續(xù)三個(gè)竇性P波。所以第一個(gè)診斷應(yīng)當(dāng)是：竇性心搏+異位心律。注意是竇性心搏，不是竇性心律。

大家說說，這種狀況你們是怎么診斷的？

我以為，主導(dǎo)心律還是竇性的！受阻性房性早搏，或房性回波，屬于額外的搏動(dòng)。這份圖由于有一個(gè)房早未下傳構(gòu)成三聯(lián)律，所以竇性P沒有呈連續(xù)三個(gè)！假使記錄長一些，沒有房早了，就全是竇性心律的P波了！一般房早極少長時(shí)間的！

竇性心搏還是竇性心律規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)名詞中有沒有“竇性心搏〞這個(gè)診斷？我沒有認(rèn)真看過，我的印象中好像只有竇性心律。

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至于：寫成：1、竇性心律+異位心律。好多單位在頻發(fā)性早搏時(shí)第一個(gè)診斷這樣寫！是習(xí)慣問題！頻發(fā)性早搏，或一幅圖異位沖動(dòng)比竇性沖動(dòng)多時(shí)，我也愛這樣書寫第一診斷。

但好多單位不用，還是分開下診斷；如：1、竇性心律。2、頻發(fā)性室性早搏。所以是不是這樣下第一診斷，要看你所在的單位習(xí)慣，不好統(tǒng)一！下面介紹房性心動(dòng)過速2、房性心動(dòng)過速

房性心動(dòng)過速（atrialtachycardia）簡稱房速，為異位節(jié)律點(diǎn)起源于心房的心動(dòng)過速。QRS為室上性，其前可見相關(guān)P`波，P`波的形態(tài)隨異位起搏點(diǎn)在心房的位置而異。無房室結(jié)及旁路參與，為臨床較常見的一種心律失常，常在器質(zhì)性心臟病變基礎(chǔ)上發(fā)生。

房速的分類目前看法不大一致。

（1）以臨床特點(diǎn)分：①陣發(fā)性房速或早搏性房性心動(dòng)過速。起止突然，時(shí)間短暫，由房性早搏誘發(fā)，一般房性早搏連發(fā)3個(gè)及3個(gè)以上就稱陣發(fā)型房速了，有的又稱短陣性房速。頻率在100-220次/分之間。程序刺激易誘發(fā)與終止，提醒有折返或觸發(fā)機(jī)制引起，抗心律失常的藥物治療易于控制；如為持續(xù)性房速，發(fā)作時(shí)間超過半天以上，程序刺激易往往不能誘發(fā)與終止，提醒自律性增高所致，抗心律失常的藥物治療難以控制。此外，頻率大于160次/分，能明白看出房性P波的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，一般明確診斷為陣發(fā)性房性心動(dòng)過速。②非陣發(fā)性房速，即加速性房性逸搏心律，一般指連續(xù)3次或3次以上的加速性房性逸搏，心房率在70-140次/分，多在100次/分。（2）以心電圖所見的形態(tài)分單源性房速與多源性房速。

（3）目前也有依照電生理機(jī)制分型為房內(nèi)折返性心動(dòng)過速、自律性房性心動(dòng)過速。其中還有特別類型的慢性房速、多源性房速、混亂性房性心動(dòng)過速及肌袖性房性心動(dòng)過速等等。圖2-67短陣房性心動(dòng)過速