糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案

糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案病負(fù)擔(dān)。一、我國糖尿病的現(xiàn)狀（一）患病率。我國成人糖尿病的患病率為9.7%，患者總數(shù)達(dá)9240萬。糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病4228300（二）發(fā)病率。我國糖尿病的發(fā)病率尚無權(quán)威數(shù)據(jù)，根據(jù)歷年數(shù)據(jù)推算，我國每年新發(fā)2型糖尿病患者約680萬。（三）40圍內(nèi)在各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的糖尿病患者數(shù)約為3320萬人。目前，2型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本診療措施和適宜技術(shù)均可以在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施。二、糖尿病分級診療服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）充分發(fā)揮團(tuán)隊服務(wù)作用，指導(dǎo)患者合理就降低致殘率和病死率?；鶎俞t(yī)療基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)明確診斷的既往有血糖異T2DM患者病情穩(wěn)定需要?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)診至二級及控制良好調(diào)整治療方案以上醫(yī)院明確復(fù)診取藥，日出現(xiàn)需二級及轉(zhuǎn)診至二級未達(dá)到糖尿病明確診斷為常糖尿病教育以上醫(yī)院診療及以上醫(yī)院診斷標(biāo)準(zhǔn)者T2DM患者轉(zhuǎn)診至二級及轉(zhuǎn)診至二級及適時復(fù)診糖尿病教育評以上醫(yī)院篩查以上醫(yī)院處理不適隨診估并確定治療（二）流程（如下圖。（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。兒童和年輕人(年齡<25妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙（血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒。反復(fù)發(fā)生低血糖血糖、血壓、血脂長期治療（3～6）不達(dá)標(biāo)者。估在社區(qū)處理有困難者。糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足)。控制方案者。出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。醫(yī)師進(jìn)行一次全面評估，對治療方案進(jìn)行評估。醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況或疾病時。下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定。糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。效評估，且病情已得到穩(wěn)定控制。經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達(dá)標(biāo)：①血糖達(dá)標(biāo)2；gmmol/L，或他汀類藥物已達(dá)到最大劑量或最大耐受劑量。三、糖尿病患者的篩查、診斷與評估（一）對于成年人的糖尿病高危人群，宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查。對于除年齡外無其他糖尿病危險40宜至少每3年篩查一次。65歲以上老年人每年至少篩查1次。OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2h。（二）2型糖尿病高危人群。年齡≥40有糖調(diào)節(jié)受損（IGR）史。（I≥m2（I≥m2（或）中心型肥胖（男性腰圍≥m，女性腰圍≥m。靜坐生活方式。2有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史，妊娠期糖尿?。℅DM）史婦女。高血壓（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥g，或正在接受降壓治療。血脂異常HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥L（≥l，或正在接受調(diào)脂治療。動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者。有一過性類固醇糖尿病病史者。多囊卵巢綜合征（PCOS）患者。糖尿病風(fēng)險評分表評分指標(biāo)20-24糖尿病風(fēng)險評分表評分指標(biāo)20-2425-3435-3940-4445-4950-5455-59分值0481112131560-641665-7418體重指數(shù)(kg/m2)<22022-23.9124-29.93≥305腰圍(cm)男性<75，女性<700男性75-79.9，女性70-74.93男性80-84.9，女性75-79.95男性85-89.9，女性80-84.97男性90-94.9，女性85-89.98男性≥95，女性≥9010收縮壓（mmHg）<1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-1598≥16010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）無有男性0糖尿病家族史（父母、同胞、子女）無有男性0602（三）者提出進(jìn)一步診查建議。經(jīng)培訓(xùn)考核合格的社區(qū)全科醫(yī)生具備糖尿病的診療資困難的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院測定空腹血糖空腹血糖<5.6mmol/L 其它情況 空腹血糖≥7.0mmol/L排除糖尿病 執(zhí)行葡萄糖耐量試驗 糖尿病確診排除糖尿病 糖尿病確診糖尿病初次評估項目表病史糖尿病初次評估項目表病史·年齡、起病特點（如有無糖尿病癥狀、酮癥、DKA）·飲食、運動習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、體重變化；兒童和青少年要了解生長發(fā)育情況·是否接受過糖尿病教育·（HbA1c改變生活方式的意愿、血糖檢測的結(jié)果和患者數(shù)據(jù)的分析使用情況·DKA發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因·低血糖發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因·糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥史微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變（覺性包括足部損傷；自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等）大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動脈疾病合并癥：高血壓、血脂紊亂、代謝綜合征、高尿酸血癥其他：心理問題、口腔疾病體格檢查·身高、體重、BMI、腰圍、臀圍·血壓、心率、心電圖·眼底檢查·甲狀腺觸診·皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）·詳細(xì)的足部檢查（望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）實驗室檢測·HbA1c：如果沒有2～3個月內(nèi)的結(jié)果，需要測定·在1年之內(nèi)沒有如下結(jié)果，需要測定血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯肝功能尿微量白蛋白和尿肌酐，并計算比值血清肌酐和計算的GFR1型糖尿病、血脂異常癥和年齡>50歲的婦女需測定血清TSH注：DKA：糖尿病酮癥酸中毒；HbA1c：糖化血紅蛋白；BMI：固醇；GFR四、糖尿病患者的治療（一）治療目標(biāo)。綜合患者的年齡、心血管疾病等病史戒煙、限酒。具體目標(biāo)見下表：糖尿病患者的控制目標(biāo)糖化血紅蛋白血 糖 空腹(餐前)血非空腹時血糖血 壓 收縮壓/舒張壓LDL-C(mmol/L)血 脂 HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)體重指數(shù) BMI(kg/m2)尿白蛋白/肌酐比值 (mg/mmol)

<7.0%(需個別化考慮)4.4-7.0mmol/L<10.0mmol/L140mmHg/80mmHg未合并冠心病<2.6合并冠心病<1.8男性>1.0，女性>1.3<1.7<4.5<24.0男性<2.5（22mg/g），女性<3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率主動有氧運動

μg/min(分鐘/周)

<20(30mg/24小時)≥150（二）健康干預(yù)。健康體檢。BMI圍、血壓、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、尿常規(guī)、尿微量白蛋白和尿肌酐、心電圖、視力與眼底檢查、足部檢查等項目。建議管理對象每年體檢一次。行為干預(yù)。合理膳食。指導(dǎo)管理對象控制總能量的攝入、脂物的攝入。適量運動，控制體重。戒煙限酒。保持心理平衡。（三）藥物治療。并指導(dǎo)患者使用藥物。個體化治療方案制定以方便、可及、適用、價廉、效優(yōu)為主要原則，結(jié)合社區(qū)的實際情況，充分考慮治療方案對患者的便利性和可操作性，有利于患者依從性的提高及社區(qū)日常管理的可持續(xù)性。具體藥物治療方案參22型糖尿病患者的降糖藥物治療用藥情況未用降糖藥用藥情況未用降糖藥單純口服降糖藥種種種單純胰島素胰島素+1種口服降糖藥胰島素+2種口服降糖藥胰島素+≥3種口服降糖藥五、糖尿病患者的管理（一）糖尿病患者分類管理標(biāo)準(zhǔn)。定的患者?？刂魄闆r差的患者。（二）糖尿病分類管理方式與內(nèi)容。話隨訪等方式隨訪。隨訪的內(nèi)容和頻次如下：2型糖尿病患者隨訪內(nèi)容和頻次隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強(qiáng)化管理癥狀3個月1次每2個月1次身高、體重和體質(zhì)指數(shù)3個月1次每2個月1次生活方式指導(dǎo)3個月1次每2個月1次血壓3個月1次每2個月1次空腹和餐后血糖1個月1次1個月至少1次體格檢查3個月1次每2個月1次注：常規(guī)管理面對面隨訪次數(shù)達(dá)4次，強(qiáng)化管理面對面隨訪達(dá)6次;根據(jù)患者病情進(jìn)展，每半年調(diào)整1次管理級別。（三）患者自我管理。15-20組開展包括糖尿病防治知識講座、技能培訓(xùn)等活動。自我管理小組管理指標(biāo)：血糖知曉率。血糖防治知識知曉率。藥物的治療作用及副反應(yīng)知曉率?；颊呔歪t(yī)依從性和醫(yī)囑執(zhí)行率。干預(yù)行為執(zhí)行率。（四）患者并發(fā)癥及合并疾病的檢查。針對的針對的針對的檢查項目頻率檢查地點并發(fā)癥 合并疾病體重/身高肥胖每月一次社區(qū)腰圍肥胖每月一次社區(qū)血壓高血壓每月一次社區(qū)每月兩次空腹/餐后血糖（一次空腹社區(qū)一次餐后）糖化血紅蛋白a每半年一次一次在社區(qū)，一次在二級及以上醫(yī)院尿常規(guī)糖尿病腎病每半年一次社區(qū)總膽固醇/高/低密度脂