急性中毒總復(fù)習(xí)

急性中毒總復(fù)習(xí)第1頁(yè)/共39頁(yè)急性中毒的診斷原則1、病史：要巧妙地詢問(wèn)病史，向病人、家屬、急救人員或旁觀者獲得中毒信息。2、臨床表現(xiàn)：常見(jiàn)特殊中毒綜合征如有機(jī):磷農(nóng)藥時(shí)有大汗、流涎、瞳孔小、肌震顫、膽堿酯酶活力降低；嚴(yán)重紫紺、高鐵血紅蛋白血癥，可診斷硝基化合萬(wàn)物中毒；呼吸緩慢、拌昏迷、針尖樣瞳孔，可診斷為阿片類中毒；皮膚粘膜呈櫻桃紅色，碳氧血紅蛋白農(nóng)度增高，可診斷為一氧化碳中毒。第2頁(yè)/共39頁(yè)3、某些毒物的特殊解毒劑試驗(yàn)治療可幫助診斷。4、毒物標(biāo)本、嘔吐物、血、尿等毒物快速檢測(cè)。第3頁(yè)/共39頁(yè)急性中毒的治療原則1、清除未吸收的毒物

(1)洗胃：原則為早期、反復(fù)、徹底，即使服毒超過(guò)6小時(shí)亦應(yīng)洗胃。有口服法、胃管法、剖腹洗胃。洗胃之前注意保護(hù)氣道(通常情況下，RLS評(píng)分>5級(jí)或GLS評(píng)分<8分需行氣管插管;但中毒病人可放寬標(biāo)準(zhǔn),只要患者嗆咳反射差,即需保護(hù)氣道)

第4頁(yè)/共39頁(yè)(2)催吐:飲用清水后嘔吐,至嘔吐物為清水。

(3)活性碳：有效的去毒劑，每克活性碳可吸收100-1000mg胃腸道的度物。除直接吸附外，還有“胃腸道透析”作用。成人0.5-1g/kg加20%甘露醇100ml，于洗胃后服用。活性碳不吸附腐蝕性重金屬、酒精、非水溶性物質(zhì)、氰化物。(4)導(dǎo)瀉：硫酸鈉、硫酸鎂、20%甘露醇。第5頁(yè)/共39頁(yè)2、排除已吸收的毒物

(1)吸氧、高壓氧：用于氣態(tài)毒物中毒，如一氧化碳中毒，吸高濃度氧可使碳氧血紅蛋白離解，加速一氧化碳排除。

(2)利尿：快速輸液、速尿、20%甘露醇。

(3)改變尿液酸堿性：碳酸氫鈉靜脈滴注使尿液PH≥8，使水楊酸鹽、巴比妥鹽、異煙肼等離子化不易在腎小管重吸收，有利排除。

(4)血液凈化：血透、血液灌流。第6頁(yè)/共39頁(yè)3、應(yīng)用特殊解毒劑

解毒劑

適應(yīng)證解磷定、氯磷定

有機(jī)鱗阿托品

有機(jī)磷解氟靈（乙酰胺）

氟乙酸鈉納絡(luò)酮

阿片、嗎非亞甲藍(lán)（美藍(lán)）

亞硝酸鹽安易醒（氟嗎西尼）

苯二氮卓類二巰基丙醇

砷、汞第7頁(yè)/共39頁(yè)4、對(duì)癥治療：有昏迷者根椐評(píng)分決定是否氣管插管；糾正肺水腫、水、電解質(zhì)及酸堿失衡；躁動(dòng)、抽搐者可給鎮(zhèn)靜劑；應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制感染。第8頁(yè)/共39頁(yè)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒第9頁(yè)/共39頁(yè)病因生產(chǎn)過(guò)程中毒、應(yīng)用殺蟲劑過(guò)程中毒、服毒自殺或誤服。第10頁(yè)/共39頁(yè)中毒機(jī)理有機(jī)磷農(nóng)藥多有氣味、不溶于水、而溶于脂溶劑和有機(jī)物。在酸性溶液中較穩(wěn)定，而在堿性中很容易破壞而失去毒性，但滴百蟲在堿性中轉(zhuǎn)變成有毒的滴滴畏，因而不能用碳酸氫鈉洗胃。可通過(guò)皮膚、粘膜、呼吸道、消化道吸收。第11頁(yè)/共39頁(yè)

膽堿能神經(jīng)興奮→乙酰膽堿→乙酸+膽堿↑←水解膽堿酯酶磷酸根+膽堿酯酶→磷?；憠A酯酶→乙酰膽堿↑第12頁(yè)/共39頁(yè)臨床表現(xiàn)

機(jī)體內(nèi)過(guò)多的乙酰膽堿使得以乙酰膽堿為傳遞介質(zhì)的膽堿能神經(jīng)發(fā)生功能紊亂而產(chǎn)生一系列癥狀：(1)毒蕈堿樣癥狀：腺體分泌增多及平滑肌痙攣如多汗、流涎、嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫、呼吸困難、肺部羅音；惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；瞳孔縮小。第13頁(yè)/共39頁(yè)(2)煙堿樣癥狀：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮表現(xiàn)為肌束顫動(dòng)，先自小肌群如眼瞼、面部、舌肌開(kāi)始，逐漸發(fā)展至四肢及軀干肌束，嚴(yán)重者發(fā)生肌無(wú)力，甚至呼吸肌麻痹。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭昏、頭痛、嚴(yán)重者神志恍惚、昏迷、腦水腫或中樞性呼吸衰竭。第14頁(yè)/共39頁(yè)（4）其他表現(xiàn)：中毒性心肌炎、接觸性皮炎、中間綜合征（病情控制后2-4天發(fā)生肌無(wú)力）、遲發(fā)性神經(jīng)?。ㄖ卸净謴?fù)1-3周或4-5周發(fā)病，感覺(jué)神經(jīng)受累逐漸再累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，病人可有肢體感覺(jué)障礙。第15頁(yè)/共39頁(yè)診斷

有吞服或接觸史；有類似蒜臭味；臨床表現(xiàn)；輔助檢查（測(cè)定膽堿酯酶活力）；阿托品試驗(yàn)（1-2mg靜注觀察阿托品副反應(yīng)）。第16頁(yè)/共39頁(yè)治療

特殊解毒劑應(yīng)用：(1)阿托品：可競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗乙酰膽堿對(duì)M型受體的激動(dòng)作用，因而能解除毒蕈堿樣癥狀。使用原則為早期、足量、反復(fù)、盡快達(dá)阿托品化、逐漸減量維持。

阿托品化：顏面潮紅、皮膚粘膜干燥、瞳孔擴(kuò)大、心率增快（90-100次/分）、肺部羅音減少。第17頁(yè)/共39頁(yè)(2)膽堿酯酶復(fù)能劑：能奪取磷酰化膽堿酯酶中的磷酸基團(tuán)，使膽堿酯酶恢復(fù)活性。能減輕煙堿樣癥狀，常用解鱗定、氯鱗定。須早期應(yīng)用，超過(guò)2-5天磷?；憠A酯酶已老化，就很難使其復(fù)能，此類復(fù)能劑排除快、作用僅能維持1-1.5小時(shí)，故需根據(jù)病情定時(shí)給藥。第18頁(yè)/共39頁(yè)乙醇中毒第19頁(yè)/共39頁(yè)臨床表現(xiàn)急性中毒的主要癥狀體征是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，呼吸、血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹的表現(xiàn)，分為三期：(1)興奮期：眼結(jié)膜充血、顏面潮紅、健談高歌、粗魯無(wú)理等。(2)共濟(jì)失調(diào)期：動(dòng)作拙笨、步態(tài)蹣跚、語(yǔ)無(wú)倫次。此期要注意外傷。(3)昏睡期：呈昏睡狀態(tài)，皮膚濕冷、可有抽搐、昏迷、瞳孔散大。此期要注意誤吸，導(dǎo)致肺炎或肺水腫。第20頁(yè)/共39頁(yè)診斷（1）過(guò)量飲酒史（2）臨床表現(xiàn)（3）檢測(cè)乙醇昏迷病人要注意除外急性腦血管病，急性安眠藥類中毒。第21頁(yè)/共39頁(yè)治療（1）輕度中毒者無(wú)需特殊處理。（2）清除毒物（3）納絡(luò)酮的應(yīng)用（4）促進(jìn)乙醇氧化：25%葡萄糖加胰島素；維生素的應(yīng)用。（5）對(duì)癥處理：救治腦水腫、維持呼吸功能，糾正休克，防治感染。第22頁(yè)/共39頁(yè)

謝謝！第23頁(yè)/共39頁(yè)總復(fù)習(xí)創(chuàng)傷重點(diǎn)：多發(fā)傷的評(píng)估和管理病情變化后的判斷和處理出血量的估計(jì)休克的評(píng)估第24頁(yè)/共39頁(yè)心腦肺復(fù)蘇重點(diǎn)基礎(chǔ)生命支持的具體操作步驟復(fù)蘇藥物：阿托品、腎上腺素的劑量及給藥途徑復(fù)蘇有效的指標(biāo)第25頁(yè)/共39頁(yè)休克的重點(diǎn)休克的分類休克的臨床表現(xiàn)和早期診斷休克發(fā)生的機(jī)理休克的治療原則第26頁(yè)/共39頁(yè)內(nèi)環(huán)境紊亂重點(diǎn)脫水的診斷和治療高鉀血癥和低鉀血癥的臨床意義根據(jù)輔助檢查結(jié)果得出臨床診斷第27頁(yè)/共39頁(yè)急診常見(jiàn)癥狀重點(diǎn)常見(jiàn)癥狀的鑒別要點(diǎn)咯血和嘔血的鑒別意識(shí)障礙的常見(jiàn)原因及臨床思維第28頁(yè)/共39頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)急癥重點(diǎn)腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)病因不同腦卒中的首選治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)定位第29頁(yè)/共39頁(yè)心血管系統(tǒng)急癥重點(diǎn)急性左心衰的診斷要點(diǎn)及治療急性右心衰的常見(jiàn)病因急性心梗的早期診斷、治療目標(biāo)溶栓成功的標(biāo)準(zhǔn)胸痛的評(píng)估常見(jiàn)急性心律失常的處理第30頁(yè)/共39頁(yè)呼吸系統(tǒng)急癥重點(diǎn)重度哮喘的診斷、嚴(yán)重度分級(jí)和治療重癥肺炎的診斷和治療ALI/ARDS的診斷張力性氣胸的臨床表現(xiàn)和緊急處理第31頁(yè)/共39頁(yè)消化系統(tǒng)急癥重點(diǎn)不同類型腹痛的特點(diǎn)腹痛的臨床診斷思維第32頁(yè)/共39頁(yè)中毒的重點(diǎn)中毒的診斷要點(diǎn)中毒的治療原則有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治原則第33頁(yè)/共39頁(yè)急診操作技術(shù)重點(diǎn)電子輸液泵使用時(shí)藥物配比計(jì)算公式深靜脈置管常見(jiàn)并發(fā)癥氣管插管適應(yīng)癥和操作要點(diǎn)第34頁(yè)/共39頁(yè)綜合運(yùn)用示例1、女，38歲，因自殺服“安眠藥”100粒后從3樓跳下。送入急診室時(shí)情況：神志模糊，煩躁，呼吸30次/分，體溫測(cè)不出，血壓95/70mmHg，心率130次/分，SPO275%。雙下肢脛骨開(kāi)放性骨折，左下肢縮短，骨盆擠壓征（+），腹軟，移動(dòng)性濁音（--），雙肺呼吸音清晰，胸壁及頭面部可見(jiàn)多處擦傷，污染嚴(yán)重，心音遙遠(yuǎn)。120人員已給予頸托固定，吸氧，輸0.9%NS500ml，問(wèn)：目前診斷及存在問(wèn)題?

應(yīng)給予的緊急處理？進(jìn)一步檢查及處理？第35頁(yè)/共39頁(yè)答案診斷：多發(fā)傷（雙脛骨開(kāi)放性骨折、左股骨嵌頓性骨折、骨盆骨折、尿道子宮損傷可能、多處軟組織損傷、失血性休克）、藥物中毒；處理：氣囊-面罩加壓給氧，補(bǔ)液，輸血，氣管插管，固定骨折，加壓止血，B超、腹穿、洗胃、活性炭、X線、CT檢查，再次評(píng)估、外科手術(shù)。第36頁(yè)/共39頁(yè)示例22、男，76歲，家人就發(fā)現(xiàn)昏迷于家中，右手擦傷。既往有高血壓、糖尿病史，具體治療不詳。入院時(shí)情況：深昏迷，GLS評(píng)分5分，雙瞳孔等大，3mm，光反射遲鈍，全身冷汗、發(fā)紺，體溫35℃，呼吸6次/分，心率110次/分，血壓70/40mmHg，SPO260%，唇邊有嘔吐物，雙肺呼吸音低，雙側(cè)病理征（+/—），血