急危重癥的觀察與處理

急危重癥的觀察與處理第1頁/共43頁什么是危重癥？危重癥：是指直接威脅病人生命的急癥，如休克、嚴重復合傷、有并發(fā)癥的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能嚴重損害、以及復雜大手術后處于調理時期的重癥患者等。第2頁/共43頁潛在危重癥潛在危重癥：臨床上經?？捎鲆娨恍┎∪?，表面上看病情不是很重，但若不及時進行有效的干預處理，病人有可能在數小時或數天后，病情急劇快速發(fā)展成為危重病患者，甚至危及生命。

發(fā)病急驟，病情危重，預后難料。第3頁/共43頁國外研究WoodJ等研究顯示，住院病人發(fā)生心臟驟停前的數小時內常出現生理異常情況，從普通病房轉入ICU的病人在入住ICU前24小時內也常出現生理異常改變。改變主要表現為呼吸急促、意識改變、心率失常、血壓異常、血氧飽和度降低和尿量異常等。第4頁/共43頁國外研究然而，在實際工作中護士對異常生理改變易產生誤解，26%的護士對異常臨床改變可延遲1～3h而沒有及時通知醫(yī)生采取正確的干預。調查表明，護士重癥監(jiān)護經驗與評估風險有關，護士評估病人的風險有極大的不正確性，經常過高或過低估計病人的風險。第5頁/共43頁國內危重病情分級Ⅰ無需經常觀察病情，不需任何有創(chuàng)性監(jiān)測；Ⅱ生理功能尚未穩(wěn)定，需要嚴密監(jiān)測；Ⅲ生理功能基本穩(wěn)定，隨時有可能發(fā)生突然危險，必須進行有創(chuàng)監(jiān)測和加強護理；Ⅳ病情嚴重必須進行較復雜監(jiān)測和特殊治療措施，方能使病情改善。第6頁/共43頁護理人員：責任護士護士長病人：護理分級護理措施危重病人管理第7頁/共43頁護理人員是否勝任對應病人危重及時調整責任護士能力層級彈性調配工作能力強、臨床經驗豐富高層級護士負責密切觀察患者病情變化第8頁/共43頁護士長是否知曉重點護士重點時段重點環(huán)節(jié)不良事件上報危重病人掌握搶救技能完善護理文書醫(yī)護溝通護患溝通第9頁/共43頁風險評估與質量控制各種評估單應用：1.壓瘡評估單2.跌倒/墜床評估3.管路滑脫評估單4.DVT評估單5.其他風險評估：并發(fā)癥傷口感染、燙傷等目標性檢測：1.呼吸機相關性肺炎2.導管相關血流感染3.導尿管相關尿路感染4.意外脫管例數5.壓瘡發(fā)生率6.床頭抬高正確率7.口腔護理合格率等第10頁/共43頁危重病人護理質量質控標準病情掌握程度護理措施及并發(fā)癥預防生活護理落實情況治療急救及時準確護理記錄準確、及時、完整、規(guī)范第11頁/共43頁常見危重癥（六衰）1、腦功能衰竭2、各種休克3、呼吸衰竭4、心力衰竭5、肝功能衰竭6、腎功能衰竭最危急狀況呼吸心跳驟停第12頁/共43頁致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；說話不能血壓：低血壓、高血壓體溫：不升（<35℃）或超高（>40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>180尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時第13頁/共43頁急危重癥的快速觀察

要點——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

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血壓BPbloodpressure

生命八征（1）

動態(tài)監(jiān)測很重要123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第15頁/共43頁

1、體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。體溫低于32℃死亡率100%第16頁/共43頁2、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；小于40次/分大于180次/分3、呼吸（R）：正常12~20次/分；大于30次/分深度、節(jié)律第17頁/共43頁4、血壓（BP）：正常收縮壓＞90mmHg舒張壓＞60mmHg

或平均動脈壓＞60mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓低于此數值，即應考慮休克的可能性；思考：血壓正常就沒有休克嗎？血壓下降超過基礎值30%應考慮有無休克

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皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第19頁/共43頁5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用GCS評分：3-15分如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。第20頁/共43頁6.瞳孔（A）：正常直徑2~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第21頁/共43頁8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內凝血）。第22頁/共43頁PaO2正常值：100－0.33×年齡±5SPO2正常值：96-100%低氧血癥:血氧分壓血氧飽和度接近60

90%

<5080%

<4070%極低氧飽和度（<70%）——

瀕死影響因素：末梢循環(huán)、指端水腫、陽光、指甲油等其他關注：SPO2第23頁/共43頁其他關注：血糖正常血糖：3.9-6.1mmol/l高血糖：大于16.7mmol/l低血糖：小于2.8mmol/l持續(xù)低血糖，應用高糖后血糖升高后再次降低，反復低血糖或應用后無反應無論血糖高低與預后密切相關第24頁/共43頁急危重癥的處理第25頁/共43頁急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點突發(fā)性、不可預測病情進展快、預后差救命第一，爭分奪秒注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第26頁/共43頁1、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！第27頁/共43頁患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內接受病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂?；颊哂猩ｋU急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者第28頁/共43頁2、最基本的五項急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）第29頁/共43頁被動抬腿試驗:被動抬腿后，下肢靜脈的血液在重力的作用下向心臟回流。標準的被動抬腿可以增加300-400ml的回心血量，等同于一次補液試驗，來判斷患者的容量反應性。

休克臥位你會做嗎？第30頁/共43頁如何靜脈輸液？第31頁/共43頁靜脈治療護理技術操作規(guī)范(衛(wèi)生部2014.05.01執(zhí)行)

第32頁/共43頁瀕死狀態(tài)（Dying）—立即呼救、仰臥位

—盡快徒手心肺復蘇

—電擊除顫+復蘇藥物第33頁/共43頁如何人工呼吸？第34頁/共43頁3、狹義的ABCD急救流程：

僅適用于心肺復蘇——C循環(huán)：胸外心臟按壓A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸D電擊除顫+復蘇藥物（高級）第35頁/共43頁4.廣義的ABCD“萬用”急救流程：

適用于任何急危重癥——A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征第36頁/共43頁5、醫(yī)護人員必備七大技能

心肺復蘇3項：a.徒手心肺復蘇ABC

b.電擊除顫D（及心電圖識別）

c.復蘇藥物（及氣管插管）創(chuàng)傷急救4項：d.止血

e.包扎

f.固定

g.搬運

應急預案演練，長期模擬訓練提高動手能力。第37頁/共43頁6、各種支持療法與高級手段：呼吸支持——呼吸機輔助呼吸、體外膜肺循環(huán)支持——強心、抗休克、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物第38頁/共43頁危重患者護理文書意義護士根據醫(yī)囑和病情危重患者護理過程連續(xù)、動態(tài)觀察的一種客觀記錄。向其他醫(yī)務人員傳達患者信息作為護理計劃和連續(xù)性工作的依據作為檢查與評估護理工作的來源作為業(yè)務評估依據作為護理科研與資料的來源第39頁/共43頁危重患者護理記錄單書寫特點穩(wěn)：保持穩(wěn)重、果斷、鎮(zhèn)靜、書寫時忙而不亂準：客觀、準確、及時、規(guī)范快：一步到位反應快，病情變化隨時記寬：視野開闊，知識面廣，記錄完整熟：書寫熟練，內容清晰，應變能力強活：簡明扼要，重點突出，思維靈活第40頁/共43頁如何書寫護理文書危重患者護理記錄單1.記錄頻次：病情變化隨時記錄，平穩(wěn)每小時記錄一次生命體征，至少4小時記錄一次病情變化2.內容：病情觀察、護理措施和效果等，有內涵體現?？谱o理特點3.記錄時間具體到分鐘4.語言縝密，邏輯性強患者11:00體溫38.7℃