急性早幼粒細(xì)胞白血病模板

急性早幼粒細(xì)胞白血病模板第1頁/共84頁白血病

定義：造血干細(xì)胞/祖細(xì)胞水平轉(zhuǎn)化的一類克隆性惡性血液病。特點：白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段，在骨髓及其他造血組織中大量積聚，侵潤多種組織器官，正常造血受抑制。第2頁/共84頁造血細(xì)胞造血細(xì)胞：紅細(xì)胞系統(tǒng)粒細(xì)胞系統(tǒng)巨核細(xì)胞血小板系統(tǒng)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞系統(tǒng)

第3頁/共84頁第4頁/共84頁第5頁/共84頁第6頁/共84頁第7頁/共84頁分類：成熟程度和自然進(jìn)程

急性：急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）

急性髓細(xì)胞白血病（AML,ANLL）慢性：慢性粒細(xì)胞白血病

慢性淋巴細(xì)胞白血病第8頁/共84頁白血病發(fā)病情況發(fā)病率（我國）：2.76/10萬，占癌總發(fā)病數(shù)的5%。惡性腫瘤死亡率：男為第6位，女為第8位，兒童和35歲以下成人中為第1位。急性>慢性（5.5：1）男性發(fā)病率高于女性（1.81：1）第9頁/共84頁ANLL分型

粒細(xì)胞白血病微分化型（M0）粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）粒細(xì)胞白血病部分分化型（M2）早幼粒細(xì)胞白血?。∕3）粒-單核細(xì)胞型（M4）單核細(xì)胞型（M5）紅白血?。∕6）巨核細(xì)胞性（M7）第10頁/共84頁第11頁/共84頁流行病學(xué)

年齡

發(fā)病率

死亡率

區(qū)域中年成人患者較多，年齡中位數(shù)30～38歲2.76/10萬（白血?。┱糀ML的5%～8%（白血?。盒阅[瘤死亡率中白血病居第六位（男性），第八位（女性）。兒童及35歲以下成人中居第一位高于西方國家的10%左右，占同期AML的18.7%，有的地區(qū)如東北油田M3的發(fā)病率在AML中可能高達(dá)20%～30%，甚至更高第12頁/共84頁特點

①早幼粒細(xì)胞漿內(nèi)充滿異常顆粒；②常伴有出血傾向發(fā)生率達(dá)72%～94%，嚴(yán)重者出現(xiàn)DIC或原發(fā)性纖維蛋白溶解；③90%患者出現(xiàn)特異性染色體t(15；17)(q22；q21)改變；④對化療敏感。第13頁/共84頁病因病毒因素：C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒、人類T淋巴細(xì)胞病毒-Ⅰ（HTLV-1）電離輻射化學(xué)因素：笨、氯霉素、保泰松、烷化劑等遺傳因素第14頁/共84頁（一）生物因素

主要是病毒侵犯和免疫功能異常

T淋巴細(xì)胞病毒艾滋病病毒第15頁/共84頁（二）放射因素：X射線、γ射線

1.1911年首次報道放射工作者發(fā)生白血病的病例；

2.1929-1942年放射科醫(yī)生白血病發(fā)病率是其他醫(yī)生的10倍。

3.日本廣島和長崎遭受原子彈襲擊后的幸存者中，白血病發(fā)病率比未遭受輻射的人群高30倍和17倍。

4.原蘇聯(lián)核武器試驗飛行員幾乎全患白血病辭世。第16頁/共84頁（三）化學(xué)因素化學(xué)物質(zhì)：苯及其衍生物、亞硝胺類物質(zhì)藥物：保泰松、氯霉素抗腫瘤的細(xì)胞毒藥物：烷類第17頁/共84頁（四）遺傳因素

家族性白血病約占白血病的7/1000，單卵孿生者中如一個患白血病，另一個發(fā)生率為1/5～1/4，比雙卵孿生者高12倍。有染色體畸變的人群白血病的發(fā)病率高于正常人。如21－三體綜合征的患兒在10歲以內(nèi)白血病的發(fā)病率為1/74，Bloom綜合征（侏儒面部毛細(xì)血管擴(kuò)張）在26歲以內(nèi)發(fā)病率為1/3。第18頁/共84頁（五）其他血液病

某些血液病如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等最終可能發(fā)展為白血病。第19頁/共84頁分型時間依據(jù)意義FAB1976細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)分型基礎(chǔ)，60～70％白血病僅靠形態(tài)學(xué)即可分類，結(jié)合細(xì)胞化學(xué)可達(dá)89％，如加上細(xì)胞免疫表型分析則≥95％MIC1986細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)（FAB協(xié)作組）分型的準(zhǔn)確性≥90％WHO2001臨床特征+細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)(MICM)使診斷分型更科學(xué)、更精確，對于指導(dǎo)臨床個體化治療、預(yù)測及判斷療效、判斷預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)具有十分重要的意義第20頁/共84頁病毒感染

電離輻射

化學(xué)物質(zhì)

遺傳因素其他血液病◆染色體畸變◆機(jī)體免疫功能缺陷惡性細(xì)胞繁殖白血病發(fā)病機(jī)制第21頁/共84頁臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

（1）貧血：面色蒼白、疲乏、困倦等（2）出血：瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血和月經(jīng)過多、眼底出血等。還常伴有DIC，也常伴有原發(fā)性纖溶亢進(jìn)。（3）發(fā)熱：低熱、盜汗高熱，繼發(fā)感染，中性粒細(xì)胞明顯減少第22頁/共84頁（4）常伴的感染有：牙齦炎、口腔炎、咽峽炎、上呼吸道感染、肺炎、腸炎、肛周炎等，嚴(yán)重感染有敗血癥。（5）組織、器官浸潤

1）淋巴結(jié)和肝脾腫大

2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛

3）皮膚和粘膜病變

4）CNSL中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(centralnervoussystemleukemia,CNSL)，簡稱“腦白”，系由于白血病細(xì)胞浸潤至腦膜或腦實質(zhì)，使患者表現(xiàn)出相應(yīng)的神經(jīng)和/或精神癥狀。：CNS是最常見的髓外復(fù)發(fā)部位。

第23頁/共84頁（一）貧血貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進(jìn)行性，主要是由于正常紅細(xì)胞生成減少。其特點為：①約半數(shù)病人就診時已有重貧血：②呈正細(xì)胞正色素性貧血第24頁/共84頁（二）出血-主要為血小板減少引起，其次為凝血機(jī)制障礙-其特點為：1.近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；2部位：全身各部，但以皮膚黏膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；嚴(yán)重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血；3急早粒易并發(fā)DIC第25頁/共84頁原因：

◆血小板減少（最主要）

◆血小板功能異常

◆凝血因子減少

◆白血病細(xì)胞的浸潤和細(xì)菌毒素對血管的損傷出血幾乎所有的病人在急性白血病的整個病程中都有不同程度的出血。第26頁/共84頁出血第27頁/共84頁第28頁/共84頁（三）發(fā)熱—主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，免疫功能下降低致的感染而引起—其特點為：

1.半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)：

2.熱度：可為低熱、亦可高達(dá)39-40℃以上：

3.感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、煙峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見：

4.病原菌：最常見的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染第29頁/共84頁1.原因：腫瘤性、繼發(fā)性感染2.部位：口咽部：最多見肺部、肛周：敗血癥：最嚴(yán)重感染發(fā)熱（四）感染第30頁/共84頁（五）與白血病侵潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度巨脾罕見。2.骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛也可以出現(xiàn)其他骨關(guān)節(jié)疼痛3.眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復(fù)視、失明4.口腔和皮膚：齒齦侵潤，增生、腫脹、皮膚真皮結(jié)節(jié)5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病6.睪丸侵潤7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)第31頁/共84頁肝脾腫大第32頁/共84頁頸部淋巴結(jié)腫大第33頁/共84頁胸骨壓痛第34頁/共84頁

皮膚出現(xiàn)彌散性斑丘疹第35頁/共84頁基本檢查

1、外周血典型的血象顯示貧血,白細(xì)胞數(shù)量的變化,并可見幼稚細(xì)胞,血小板減少。

2、骨髓像以異常的顆粒增多的早幼粒細(xì)胞增生為主>30%，多數(shù)>50%,且細(xì)胞形態(tài)較一致,胞漿中有大小不均的顆粒。根據(jù)顆粒的大小可分為：

M3a(粗顆粒型)：顆粒粗大，密集或融合染深紫色，可掩蓋核周圍甚至整個胞核

M3b(細(xì)顆粒型)：胞漿中嗜苯胺藍(lán)顆粒密集而細(xì)小，核扭曲、折疊或分葉，易與急單白血病混淆。

第36頁/共84頁M3aM3b第37頁/共84頁柴捆狀A(yù)uer小體Auer是急性髓系細(xì)胞白血病所特有鑒別AML和ALL的重要標(biāo)志常見于APL，但無絕對特異性在診斷APL的過程中，如果細(xì)胞形態(tài)不典型，雖然觀察到了柴捆狀A(yù)uer小體，仍需結(jié)合MICM確診，以免誤診。第38頁/共84頁第39頁/共84頁細(xì)胞化學(xué)：細(xì)胞化學(xué)染色可協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各種白血病。

M3過氧化物酶+++~++++糖原PAS0~+堿性磷酸酶0~±非特異性酯酶+++

以細(xì)胞形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)第40頁/共84頁第41頁/共84頁MICM檢測骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(morphology，M)、細(xì)胞免疫學(xué)(immunology，I)、細(xì)胞遺傳學(xué)(cytogenefics，C)、分子生物學(xué)(molecularbiology，M）第42頁/共84頁第43頁/共84頁治療要點老年急性白血病的治療細(xì)胞因子治療

造血干細(xì)胞移植CNLS的防治化療支持對癥治療第44頁/共84頁高白細(xì)胞血癥的緊急處理

防治感染

改善貧血

防治出血

防治尿酸性腎病

糾正水電酸堿平衡失調(diào)

（一）支持對癥治療第45頁/共84頁這是保證急性白血病病人爭取有效化療或進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，降低其死亡率的關(guān)鍵措施之一。病人如出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)及時查明感染部位及查找病原菌，常規(guī)使用有效抗生素。防治感染第46頁/共84頁血小板低者可輸濃縮血小板懸液，保持血小板＞20×109/L。并發(fā)DIC時，則應(yīng)做出相應(yīng)處理。改善貧血第47頁/共84頁原因：由于白血病細(xì)胞的大量破壞，尤其是化療期間，可使血清及尿液中尿酸水平的明顯升高，尿酸結(jié)晶的析出可積聚于腎小管，導(dǎo)致病人出現(xiàn)少尿甚至急性腎功能衰竭。處理：應(yīng)囑病人多飲水或通過靜脈補(bǔ)液等，保證足夠尿量，并應(yīng)堿化尿液和同時口服別嘌醇。防治尿酸性腎病第48頁/共84頁化療前及化療期間均應(yīng)定期監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡，及時發(fā)現(xiàn)異常并加以糾正，以保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定和藥物療效的正常發(fā)揮。糾正水電酸堿平衡失調(diào)第49頁/共84頁

誘導(dǎo)緩解治療（化療）緩解后治療（化療和HSCT）

1.誘導(dǎo)緩解治療（1）目的：迅速殺滅AL細(xì)胞，使機(jī)體正常造血恢復(fù)達(dá)完全緩解（2）化療原則：早期足量聯(lián)合間歇個體化分階段

2.緩解后治療：治療的延續(xù)階段（二）化療第50頁/共84頁誘導(dǎo)緩解：是急性白血病治療的起始階段。主要是通過聯(lián)合化療，迅速、大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體正常造血，使病人盡可能在較短的時間內(nèi)獲得完全緩解（completeremissionCR），CR標(biāo)準(zhǔn)：◆病人的癥狀和體征消失；◆外周血象的白細(xì)胞分類中無幼稚細(xì)胞；◆骨髓象中相關(guān)系列的原始細(xì)胞與幼稚細(xì)胞之和<5%。病人能否獲得CR，是急性白血病治療成敗的關(guān)鍵?；煹碾A段性劃分第51頁/共84頁白血病常用化療藥物種類

藥名縮寫藥理作用主要不良反應(yīng)抗葉酸代謝甲氨蝶呤MTX干擾DNA合成口腔及胃腸道黏膜潰瘍，肝損害，骨髓抑制抗嘌呤代謝巰嘌呤6-MP阻礙DNA合成骨髓抑制，胃腸反應(yīng)，肝損害氟達(dá)拉濱FLU同上神經(jīng)毒性、骨骼抑制、自身免疫現(xiàn)象抗嘧啶代謝阿糖胞苷環(huán)胞苷Ara-CCy同上同上消化道反應(yīng)，肝功能異常，骨髓抑制，巨幼變，骨髓抑制，唾液腺腫大烷化劑環(huán)磷酰胺苯丁酸氮芥白消安CTXCLBBUS破壞DNA同上同上骨髓抑制，惡心嘔吐，脫發(fā)，出血性膀胱炎骨髓抑制，胃腸反應(yīng)皮膚色素沉著，精液缺乏，停經(jīng)，肺纖維化第52頁/共84頁種類

藥名縮寫藥理作用主要不良反應(yīng)生物堿長春新堿高三尖杉酯堿依托泊苷VCR

HHTVP-16抑制有絲分裂同上干擾DNA、RNA合成末梢神經(jīng)炎，腹痛，脫發(fā)骨髓抑制，心臟損害，消化道反應(yīng)骨髓抑制，脫發(fā)，消化道反應(yīng)抗生素類柔紅霉素

去甲氧柔紅霉素DNRIDR抑制DNA、RNA合成同上骨髓抑制，心臟損害，消化道反應(yīng)同上

酶類左旋門冬酰胺酶L-ASP影響瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)合成肝損害，過敏反應(yīng)，高尿酸血癥，高血糖，胰腺炎，氮質(zhì)血癥

激素類潑尼松P破壞淋巴細(xì)胞類庫欣綜合征，高血壓，糖尿病抗嘧啶、嘌呤代謝羥基脲HU阻礙DNA合成消化道反應(yīng)，骨髓抑制腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)分化劑維甲酸(全反式)ATRA使白血病細(xì)胞分化為具有正常表型功能的血細(xì)胞皮膚黏膜干燥，口角破裂，消化道反應(yīng)，頭暈，關(guān)節(jié)痛，肝損害第53頁/共84頁緩解后治療：是CR后病人治療的延續(xù)階段。由于急性白血病病人達(dá)到完全緩解后，體內(nèi)尚有108～109左右的白血病細(xì)胞，且在髓外某些部位仍可有白血病細(xì)胞的浸潤，是疾病復(fù)發(fā)的根源。緩解后治療主要是通過進(jìn)一步的鞏固與強(qiáng)化治療，徹底消滅殘存的白血病細(xì)胞，防止病情復(fù)發(fā)。對延長完全緩解期和無病存活期，爭取治愈起決定作用。第54頁/共84頁原因：化療藥物難于通過血－腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的白血病細(xì)胞常是白血病復(fù)發(fā)的根源，尤其是急淋病人。適應(yīng)證：對診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的病人，需進(jìn)行藥物鞘內(nèi)注射治療或腦－脊髓放療。急淋病人，若診斷時腦脊液正常，也需預(yù)防性鞘內(nèi)注射。方法：常選用的化療藥物為氨甲喋呤、阿糖胞苷等，同時應(yīng)用一定量激素以減輕藥物刺激引起的蛛網(wǎng)膜炎。三、CNLS的防治第55頁/共84頁（四）造血干細(xì)胞移植（HSCT）定義&分類1.HSCT定義：是指對病人進(jìn)行全身照射、化療和免疫抑制預(yù)處理后，將正常供體或自體的造血細(xì)胞經(jīng)血管輸注給病人，使之重建造血和免疫功能。按干細(xì)胞來源自體造血干細(xì)胞移植同基因造血干細(xì)胞移植異基因造血干細(xì)胞移植按干細(xì)胞采集的部位不同骨髓移植外周造血干細(xì)胞移植臍血干細(xì)胞移植2.HSCT分類：第56頁/共84頁第57頁/共84頁護(hù)理第58頁/共84頁（一）護(hù)理診斷有感染的危險與機(jī)體免疫功能低下、中性粒細(xì)胞減少有關(guān)活動無耐力與貧血引起全身組織缺氧、白血病代謝增高及化療藥副作用有關(guān)自我形象紊亂與化療藥引起脫發(fā)有關(guān)有損傷的危險：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞侵潤有關(guān)預(yù)感性悲衰與患急性白血病和感受到死亡威脅有關(guān)第59頁/共84頁（二）護(hù)理診斷體溫過高與感染和（或）腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)口腔黏膜改變與白血病細(xì)胞侵潤、化療反應(yīng)及繼發(fā)真菌感染等有關(guān)疼痛與白血病細(xì)胞侵潤骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)有關(guān)第60頁/共84頁◆病人能積極配合，采取正確、有效的預(yù)防措施，減少或避免出血。◆能說出預(yù)防感染的重要性，積極配合，減少或避免感染的發(fā)生?！裟苷f出化療可出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并能積極應(yīng)對。◆能正確對待疾病，悲觀情緒減輕或消除?！裟苷J(rèn)識到化療期間合理的休息與活動的重要性，體力逐漸恢復(fù)，生活自理。護(hù)理目標(biāo)第61頁/共84頁白血病的護(hù)理措施一般護(hù)理飲食：強(qiáng)食欲、增加營養(yǎng)、多飲水選擇合適的進(jìn)餐時間：選擇胃腸道癥狀最輕的時間進(jìn)食，避免治療前后2小時內(nèi)進(jìn)食出現(xiàn)惡心、嘔吐暫緩或停止進(jìn)食，及時清除嘔吐物必要時，遵醫(yī)囑治療前1-2小時給予止吐藥

第62頁/共84頁白血病的護(hù)理措施一般護(hù)理休息：消息活動：代謝率高，適當(dāng)限制活動體位：左側(cè)臥位預(yù)防感染：保護(hù)性隔離—層流室消毒隔離環(huán)境、口腔護(hù)理、皮膚黏膜清潔衛(wèi)生、肛周及會陰部清潔衛(wèi)生第63頁/共84頁漱口液的選擇與含漱的方法一般選用生理鹽水、朵貝液等交替漱口厭氧菌感染選用1%-3%過氧化氫溶液真菌感染用1%-4%碳酸氫鈉溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液潰瘍疼痛嚴(yán)重者可在漱口藥內(nèi)加2%利多卡因每次含漱時間15-0-20min，至少每天3次促潰瘍面愈合藥：碘甘油、潰瘍貼膜、系錫類散、新酶素甘油等第64頁/共84頁白血病的護(hù)理措施病情觀察

—生命體征、白細(xì)胞計數(shù)

—感染征象、出血征象

—脾臟大小、質(zhì)地第65頁/共84頁白血病的護(hù)理措施藥物護(hù)理

—靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護(hù)理：合理選用靜脈：注射部位從遠(yuǎn)端開始，每次更換注射部位，熟練的靜脈穿刺技術(shù)，避免穿透血管；中心靜脈或深靜脈留置導(dǎo)管第66頁/共84頁白血病的護(hù)理措施藥物護(hù)理

—靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護(hù)理：

避免藥物外滲：注射前先用生理鹽水（預(yù)沖液）沖洗，輸注完畢后再沖洗，輕壓血管分鐘第67頁/共84頁白血病的護(hù)理措施藥物護(hù)理

—靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護(hù)理：化療藥物外滲的處理：疑有或發(fā)生外滲時，立即停止注入，不宜立即拔針，抽取3-5ml血液;局部冷敷后硫酸鎂濕敷，可用普魯卡因局部封閉紫外線照射，每日一次第68頁/共84頁白血病的護(hù)理措施藥物護(hù)理

—觀察化療藥物的毒性反應(yīng)并及時處理：骨髓抑制肝腎功能損害出血性膀胱炎—環(huán)磷酰胺末梢神經(jīng)炎—長春新堿心肌幾心臟傳導(dǎo)損害—柔紅霉素、阿霉素皮膚色素沉著、肺纖維化等—馬利蘭第69頁/共84頁化療藥物外滲第70頁/共84頁白血病的護(hù)理措施藥物護(hù)理化療藥物現(xiàn)用現(xiàn)配在30min輸入完畢鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤后去枕平臥4~6h，以免頭痛第71頁/共84頁健康宣教第72頁/共84頁一、疾病預(yù)防1、指導(dǎo)病人避免接觸對骨髓造血系統(tǒng)有損害的理化因素，如：

（電離輻射亞硝胺類物質(zhì)染發(fā)劑、油漆等含苯物質(zhì)保泰松及其衍生物、氯霉素等藥物）

2、應(yīng)用抗腫瘤的細(xì)胞毒藥物時應(yīng)定期查血象及骨髓象，如：

（氮芥環(huán)磷酰胺甲基芐肼依托泊苷）第73頁/共84頁二、保護(hù)性隔離１、與家人分室居住，防治交叉感染２、房間每日通風(fēng)、消毒３、限制探視人數(shù)和次數(shù)４、接觸患兒前認(rèn)真洗手第74頁/共84頁三、休息與活動臥床休息，保證充足的睡眠，長期臥床者應(yīng)經(jīng)常更換體位，避免