急性腹膜炎AcutePeritonitis1的學(xué)習(xí)教案

急性腹膜炎AcutePeritonitis1的學(xué)習(xí)教案第1頁/共62頁2/45概述急性腹膜炎是一種常見的嚴(yán)重外科疾病，由細(xì)菌感染或化學(xué)性刺激所引起。不是單獨(dú)的一種疾病，而是繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的炎癥、穿孔或外傷性破裂的征侯群。本病以持續(xù)性腹痛，惡心，嘔吐，及高熱，大汗，脈快為主要特點(diǎn)。發(fā)病率比較高，病情比較危急。第2頁/共62頁3/45解剖腹膜是一層很薄的漿膜，腹膜腔是人體最大的漿膜腔，面積1.7-2m2

，雙向半透膜:電解質(zhì)、尿素及小分子可透過。腹膜分壁層和臟層，兩層之間所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有大小兩部份，大小腹腔借網(wǎng)膜孔相通。男性腹腔是完全封閉的。女性腹腔借輸卵管漏斗，子宮陰道與外界相通。第3頁/共62頁4/45解剖腹膜的動脈:肋間動脈和腹主動脈的分支。靜脈回流:門靜脈及下腔靜脈。第4頁/共62頁5/45神經(jīng)支配:壁層腹膜:屬于周圍神經(jīng)，對痛覺靈敏，定位較準(zhǔn)確，受炎癥刺激后可使腹肌反射性收縮，引起腹肌緊張。臟層腹膜:屬內(nèi)臟神經(jīng)，對牽引、腔內(nèi)壓力、炎癥、膨脹等刺激敏感，但對疼痛定位差。第5頁/共62頁6/45腹膜的生理功能滲出:潤滑減少摩擦作用正常75-100ml，潤滑腹腔。含淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。大量滲出可稀釋毒素、可引起水電解質(zhì)平衡失調(diào)和低蛋白血癥。第6頁/共62頁7/45粘連:防御修復(fù)功能炎性滲出液中纖維蛋白沉積在病變部位形成粘連、防止感染擴(kuò)散或修復(fù)受損組織、可形成腸梗阻。第7頁/共62頁8/45吸收:滲液、血液、空氣、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力強(qiáng)。第8頁/共62頁第9頁/共62頁10/45分類起?。杭毙詠喖毙月圆∫颍杭?xì)菌性非細(xì)菌性范圍：彌漫性局限性機(jī)理:原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎第10頁/共62頁11/45原發(fā)性腹膜炎指腹內(nèi)無原發(fā)性病灶，細(xì)菌經(jīng)血行、泌尿道或女性生殖器進(jìn)入腹腔，引起腹腔感染。多為彌漫性腹膜炎，常見兒童、老人及肝硬化腹水者。病菌:溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌等第11頁/共62頁12/45進(jìn)入腹腔途徑:血行:呼吸道或泌尿系統(tǒng)的病菌，多見嬰兒和兒童上行性:女性生殖道，淋球菌直接擴(kuò)散:敏感細(xì)菌通過腹膜擴(kuò)散透壁性感染:腸內(nèi)細(xì)菌通過腸壁進(jìn)入腹腔，見于肝硬化腹水、腎病、猩紅熱、營養(yǎng)不良等

第12頁/共62頁13/45繼發(fā)性腹膜炎最常見由腹腔內(nèi)臟器炎癥、穿孔、損傷破裂或手術(shù)污染導(dǎo)致內(nèi)容物流入腹腔，含有細(xì)菌和毒素的滲出液滲入腹腔。第13頁/共62頁14/45原因:腹腔內(nèi)器官穿孔、外傷性腹壁或內(nèi)臟破裂是最常見的原因。腹腔臟器炎癥擴(kuò)散為多見原因，手術(shù)污染，腹前、后壁的嚴(yán)重感染等。第14頁/共62頁15/45細(xì)菌:胃腸常駐菌，其中大腸桿菌最多見，其次為厭氧菌、葡萄球菌、鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌多為混合感染、毒性劇烈。第15頁/共62頁16/45急性腹膜炎常見病因急性感染:急性闌尾炎、急性膽囊炎發(fā)生壞疽、穿孔，女性生殖器官化膿性炎癥，急性胰腺炎，肝膿腫破裂空腔臟器穿孔:胃十二指腸潰瘍穿孔，腸管損傷破裂，腸梗阻所致腸壞死穿孔急性闌尾炎穿孔和胃十二指腸潰瘍穿孔是最常見原因第16頁/共62頁17/45實(shí)質(zhì)性臟器破裂:肝脾破裂腹部外傷或手術(shù):腹部穿透傷，手術(shù)中污染或消化道吻合口瘺是另一常見原因。腹膜炎的分類不是靜止不變的，而是不斷地變化著。第17頁/共62頁第18頁/共62頁19/45病理生理細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔→腹膜充血、水腫→漿液性滲出:稀釋、中和毒素→減輕對腹膜的刺激。滲出液中大量吞噬細(xì)胞(含多種炎性介質(zhì))→吞噬、包圍:細(xì)菌、異物、破碎組織。滲出液中纖維蛋白→產(chǎn)生粘連→防止感染擴(kuò)散和修復(fù)受損的組織。滲出液的中性粒細(xì)胞死亡、組織壞死，細(xì)菌和纖維蛋白凝固→滲出液由清變濁為膿性。第19頁/共62頁20/45腹膜炎的轉(zhuǎn)歸影響因素:細(xì)菌性質(zhì)、數(shù)量、毒力、時間全身和腹膜的防御能力。第20頁/共62頁21/45轉(zhuǎn)歸:治愈→粘連炎癥吸收、局限→局限性腹膜炎或殘余膿腫炎癥擴(kuò)散:水電解質(zhì)紊亂→低血溶量性休克；血漿蛋白減低、貧血；膿液浸泡→麻痹性腸梗阻；細(xì)菌入血、毒素吸收→感染性休克。第21頁/共62頁22/45急性腹膜炎膿性滲出(大體)第22頁/共62頁23/45臨床表現(xiàn)腹痛:最常見，最主要。持續(xù)性劇烈，不可耐受，腹壓增加及體位變換可加重。病灶部位最為顯著。第23頁/共62頁24/45臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐早期出現(xiàn)，反射性，為胃內(nèi)容物。晚期麻痹性，嘔吐膽汁或糞樣物，頻繁且量多。第24頁/共62頁25/45臨床表現(xiàn)全身感染中毒癥狀體溫升高，脈搏增快。脈搏↑＋體溫↓＝病情兇險。第25頁/共62頁26/45臨床表現(xiàn)腹膜刺激征:腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，可板狀腹。老年、嬰兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和體質(zhì)衰弱者輕。腹膜刺激征在原發(fā)病灶處最為明顯。第26頁/共62頁27/45腹部體征視診:腹式呼吸減弱或消失腹脹是病情加重的晚期標(biāo)志

第27頁/共62頁28/45腹部體征觸診:壓痛、反跳痛、肌緊張標(biāo)志性腹膜刺激征。腹肌緊張程度反映病變程度，但兒童腹肌發(fā)育未健全，老年人腹肌已萎縮，腹肌緊張不如青壯年明顯。指診:直腸前窩(Douglas)觸痛、腔飽滿、波動感。第28頁/共62頁29/45腹部體征叩診:叩鼓音,肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音。第29頁/共62頁30/45腹部體征聽診:腸鳴音減弱或消失第30頁/共62頁31/45輔助檢查X線大、小腸脹氣甚至有液氣平面(腸麻痹)膈下游離氣體（胃腸穿孔）第31頁/共62頁32/45X線腸梗阻液氣平面X線腸梗阻液氣平面第32頁/共62頁33/45輔助檢查B超腹腔液體的部位和量引導(dǎo)腹穿或灌洗第33頁/共62頁34/45輔助檢查CT明確實(shí)質(zhì)臟器炎癥及臟器損傷急性胰腺炎、肝、脾、腎損傷第34頁/共62頁35/45輔助檢查化驗(yàn)WBC↑、N↑出現(xiàn)明顯核左移或有中毒顆粒,說明抵抗力低下,病情危重,預(yù)后不良第35頁/共62頁36/45輔助檢查腹穿觀察積液性質(zhì)實(shí)驗(yàn)室分析細(xì)菌培養(yǎng)。第36頁/共62頁37/45腹腔穿刺第37頁/共62頁38/45壞死腸管第38頁/共62頁39/45診斷和鑒別診斷診斷:病史臨床表現(xiàn):急性腹痛＋腹膜刺激征輔助檢查、腹腔診斷性穿刺或灌洗腹膜炎診斷后應(yīng)盡量找出原發(fā)病灶是不是腹膜炎？繼發(fā)還是原發(fā)？局限還是彌漫？化學(xué)性還是細(xì)菌性？原發(fā)病因？病情轉(zhuǎn)歸如何？第39頁/共62頁腹腔穿刺液的鑒別診斷疾

病肉眼外觀、嗅味顯微鏡檢查原發(fā)性腹膜炎`膿性,色白/黃/草綠,均可無臭味大量中性粒細(xì)胞，G染色陽性球菌胃/十二指腸潰瘍穿孔色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭(AMY含量可高)大量中性粒細(xì)胞，G染色細(xì)菌很少小腸穿孔/破裂色黃，稀糞樣，混濁，稍臭大量中性粒細(xì)胞,G染色較多陰性桿菌腸絞窄壞死血性液，常有腥臭味大量中性粒細(xì)胞及大量G陰性桿菌闌尾炎穿孔膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味大量中性粒細(xì)胞，G染色陰性桿菌膽囊炎穿孔色黃，較多膽汁，混濁，無臭味中量中性粒細(xì)胞，G染色陰性桿菌出血壞死性胰腺炎血性液，一般無臭味(AMY含量高)大量中性粒細(xì)胞，無細(xì)菌急性結(jié)核性腹膜炎草黃色滲出液，易凝固，無臭味粒細(xì)胞不多，多為淋巴或單核細(xì)胞染色無細(xì)菌，濃縮涂片偶可見抗酸桿菌肝脾破裂鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固大量紅細(xì)胞穿刺誤入血管鮮血，放置2～3min即凝固大量完整紅細(xì)胞穿刺誤入腸道黃色糞樣，混濁有臭味無白細(xì)胞第40頁/共62頁41/45腹膜炎分期Ⅰ期:局限性炎癥，腹膜無鏡面光澤；Ⅱ期:局限性炎癥，纖維素苔易剝離；Ⅲ期:彌漫性炎癥，腹膜充血無鏡面光澤；Ⅳ期:彌漫性炎癥，纖維素苔易剝離；Ⅴ期:彌漫性炎癥，纖維素苔不易剝離。第41頁/共62頁42/45治療與護(hù)理治療原則:去除病因，清理引流腹腔。非手術(shù)治療手術(shù)治療第42頁/共62頁43/45非手術(shù)治療適應(yīng)證:原發(fā)性腹膜炎和盆腔器官感染所致；病因明確、腹腔積膿不多、腹脹不重、全身情況良好的腹膜炎；彌漫性腹膜炎已有局限化趨勢。第43頁/共62頁44/45非手術(shù)治療措施禁食、輸液:補(bǔ)充電解質(zhì)、維持酸堿平衡，血漿、白蛋白或全血監(jiān)測:血壓、脈搏、尿量、CVP、血生化、血?dú)夥治?。?4頁/共62頁45/45非手術(shù)治療措施胃腸減壓體位:半臥位，休克臥位抗生素:細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏第45頁/共62頁46/45非手術(shù)治療措施補(bǔ)充營養(yǎng):對癥:鎮(zhèn)靜、止痛、給氧，診斷不明或觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑。第46頁/共62頁47/45手術(shù)治療手術(shù)指征:原發(fā)病變嚴(yán)重:如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:積液多、腸麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，無局限趨勢非手術(shù)6-8h無效，觀察時間一般不超過12h；第47頁/共62頁48/45麻醉及手術(shù)切口麻醉:全麻、硬膜外麻、局麻切口:原發(fā)病變部位、診斷不明取探查切口有手術(shù)史則盡可能經(jīng)原切口進(jìn)入第48頁/共62頁49/45手術(shù)原則手術(shù)原則:處理原發(fā)灶清理腹腔通暢引流。第49頁/共62頁50/45引流指征引流指征:壞死病灶未能切除大量壞死組織不能完全清除預(yù)防漏液手術(shù)野較多滲液或滲血已形成局限性膿腫第50頁/共62頁51/45腹腔膿腫急性化膿性腹膜炎或腹腔手術(shù)后常繼發(fā)腹腔膿腫膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫第51頁/共62頁52/45膈下膿腫急性腹膜炎膿液積聚或細(xì)菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下發(fā)生膿腫。小膿腫非手術(shù)治療可吸收大膿腫長期消耗、衰竭死亡。反應(yīng)性胸腔積液、胸膜炎，穿破膈肌引起膿胸，穿透消化道致出血、腸或胃瘺，可并發(fā)膿毒癥。第52頁/共62頁53/45臨床表現(xiàn)全身:發(fā)熱、中毒癥狀。局部:上腹肋緣下持續(xù)性鈍痛向肩部放射，深呼吸或咳嗽時加重，常伴發(fā)呃逆。第53頁/共62頁54/45臨床表現(xiàn)并發(fā)癥:膿胸，支氣管胸膜瘺，嚴(yán)重者敗血癥、中毒性休克等。輔查:WBC和N升高、X線、B超、CTB超引導(dǎo)穿刺第54頁/共62頁55/45治療非手術(shù):抗生素、支持治療、經(jīng)皮穿刺置管引流手術(shù)引流:經(jīng)腹前壁肋緣下斜切口或探查切口:適用于各部位的膿腫但可能污染腹腔。經(jīng)后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流徹底。只適用于肝右后及膈左下膿腫，應(yīng)避免誤入胸腔。第55頁/共62頁56/45經(jīng)后腰部切口第56頁/共62頁57/45盆腔膿腫腹膜炎癥局限或手術(shù)后并發(fā)癥主要癥狀是發(fā)熱、直腸或/和膀胱刺激征:下腹墜脹不適、大便次數(shù)增多、里急后重尿頻、排尿困難等肛診、穿刺、B超、CT檢查第57頁/共62頁58/45治療:非手術(shù)抗生素，