成人補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)中國專家共識(shí)

成人補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)中國專家共識(shí)

1定義補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（supplementalparenteralnutrition，SPN）是指腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）不足時(shí)，部分能量和蛋白質(zhì)需求由腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）來補(bǔ)充的混合營養(yǎng)支持治療方式。2023/4/72合理的SPN能滿足患者對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求，調(diào)整氮平衡狀態(tài)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的臨床結(jié)局。2023/4/73但目前有關(guān)SPN的給予時(shí)機(jī)、劑量以及途徑等問題，國內(nèi)外研究結(jié)果尚不統(tǒng)一，不同國家或?qū)W會(huì)對(duì)于SPN支持治療的推薦意見也不盡相同。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)組織專家，根據(jù)目前國際上發(fā)表的臨床研究結(jié)果及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)，形成《成人補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)中國專家共識(shí)》，為國內(nèi)臨床營養(yǎng)實(shí)踐中SPN的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化提供參考意見。2023/4/74SPN的給予對(duì)象推薦1：需要營養(yǎng)支持治療的患者，如果EN提供的能量和蛋白質(zhì)低于機(jī)體目標(biāo)需要量的60％時(shí)，通過SPN可增加能量及蛋白質(zhì)的攝入量，滿足患者對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求，減少或避免負(fù)氮平衡和喂養(yǎng)不足的發(fā)生，可改善患者的臨床結(jié)局。2023/4/75SPN的給予時(shí)機(jī)推薦2：NRS-2002≤3分或NUTRICScore≤5分的低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果EN未能達(dá)到60％目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量超過7d，才啟動(dòng)SPN支持治療。2023/4/76推薦3：NRS-2002≥5分或NUTRICScore≥6分的高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果EN在48~72h內(nèi)無法達(dá)到60％目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量時(shí)，推薦早期實(shí)施SPN。2023/4/77營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表NRS-2002床號(hào)＿＿＿姓名＿＿＿住院號(hào)＿＿＿診斷＿＿＿入院日期＿＿＿2023/4/782023/4/79Nutri-Score>5分高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)治療有獲益ICUscoringsystems2023/4/710如何確定SPN的給予時(shí)機(jī)是當(dāng)今臨床營養(yǎng)領(lǐng)域爭論和關(guān)注的熱點(diǎn)。不同國際營養(yǎng)學(xué)會(huì)指南在SPN時(shí)機(jī)的推薦意見上也不一致。歐洲營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）指南推薦，實(shí)施EN2~3d仍未能達(dá)到目標(biāo)量時(shí)，應(yīng)在24~48h啟動(dòng)SPN。但是，美國胃腸病學(xué)會(huì)、美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)和美國危重癥學(xué)會(huì)（ASPEN/SCCM）指南推薦意見卻認(rèn)為，無論營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高低，EN提供的能量和蛋白質(zhì)無法達(dá)到目標(biāo)需要量的60％時(shí)，第1周內(nèi)也暫不使用SPN，而是在1周之后再應(yīng)用SPN。2023/4/7112011年Casaer等發(fā)表的EPaNIC研究顯示，對(duì)EN供給不足的患者，入ICU第8天后給予SPN比在第3天前給予SPN能使更多的患者成功從ICU轉(zhuǎn)出，同時(shí)延遲SPN組的住院時(shí)間、感染發(fā)生率、器官衰竭和住院費(fèi)用等較早期SPN組均降低。但是，由于該項(xiàng)研究在設(shè)計(jì)上存在一些客觀限制和缺陷，影響了結(jié)果的客觀性，受到了不少的挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。2023/4/712隨后歐洲命名為TICACOS的研究，運(yùn)用間接測熱法實(shí)際測定患者的能量消耗值，并以此作為機(jī)體能量目標(biāo)需要量標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體化指導(dǎo)患者的能量供給，實(shí)現(xiàn)早期達(dá)到機(jī)體能量需要的目標(biāo)量；該方法與指南推薦的25kcal·kg-1·d-1相比較，前者住院病死率呈現(xiàn)下降趨勢，但同時(shí)感染發(fā)生率增加，機(jī)械通氣時(shí)間延長。2023/4/713Heidegger等的多中心臨床研究顯示，對(duì)ICU內(nèi)單純給予EN不能達(dá)到預(yù)期營養(yǎng)目標(biāo)的患者，在第4~8天給予SPN支持，期間持續(xù)評(píng)價(jià)患者的胃腸功能，根據(jù)胃腸功能恢復(fù)的情況逐步增加EN量，至第9天達(dá)到完全EN。結(jié)果顯示，與單純EN組相比，SPN組患者的營養(yǎng)供給量在第4天即可接近100％的目標(biāo)需要量，且院內(nèi)感染率顯著降低，臨床預(yù)后明顯改善。2023/4/714該研究設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)，納入的重癥患者具有較好的代表性，采用間接測熱法實(shí)際測定研究者的能量消耗值作指導(dǎo)，嚴(yán)格控制和優(yōu)化能量及蛋白質(zhì)的供給，SPN是從第4天開始補(bǔ)充，由此避免了早期過度喂養(yǎng)和PN相關(guān)的高血糖等不利影響，使SPN的療效得到了優(yōu)化。2023/4/715然而，最近一項(xiàng)針對(duì)SPN補(bǔ)充時(shí)機(jī)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和兩項(xiàng)前瞻性研究，綜合分析后顯示，早期SPN較延遲SPN在并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上無明顯優(yōu)勢，同時(shí)考慮到腸外營養(yǎng)費(fèi)用較高等問題，不推薦早期實(shí)施SPN。2023/4/716事實(shí)上，營養(yǎng)支持治療的療效與疾病的嚴(yán)重程度、機(jī)體的營養(yǎng)狀況以及代謝變化密切相關(guān)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高，早期給予目標(biāo)需要量的能量和蛋白質(zhì)，患者的臨床結(jié)局越能得到明顯改善；而營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低，機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)缺乏的耐受程度較高，給予充足的營養(yǎng)支持治療效果并不顯著，可給予暫時(shí)性的允許性低熱卡營養(yǎng)支持治療。臨床上，由于每個(gè)患者的疾病類型和嚴(yán)重程度不同，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的大小也各不相同，特別是重癥患者的異質(zhì)性較大，這可能是導(dǎo)致目前有關(guān)SPN給予時(shí)機(jī)的研究結(jié)果不一致的主要原因。2023/4/717因此，準(zhǔn)確的評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于指導(dǎo)何時(shí)實(shí)施SPN支持治療具有重要意義。NRS-2002和NUTRICScore評(píng)分是目前常用且較為理想的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。2023/4/718一項(xiàng)前瞻性的研究結(jié)果顯示，NRS-2002≥5分的高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，通過合理的營養(yǎng)支持治療，感染和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率以及總并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低。而NRS-2002為3~4分，特別是NRS-2002在3分以下的低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，營養(yǎng)支持與患者的臨床結(jié)局無明顯關(guān)系。2023/4/719NUTRIC評(píng)分（年齡、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、合并癥數(shù)量、入ICU前住院時(shí)間及白介素-6水平）不僅與機(jī)械通氣時(shí)間和28d病死率等預(yù)后指標(biāo)相關(guān)，還與營養(yǎng)支持的療效密切相關(guān)，通過NUTRIC評(píng)分能篩選出從營養(yǎng)支持治療中獲益的重癥患者。NUTRIC評(píng)分≥6分患者對(duì)營養(yǎng)支持的依賴性要高于0~5分的重癥患者，其營養(yǎng)支持療效也明顯優(yōu)于0~5分患者；隨著熱卡及蛋白質(zhì)攝入量接近目標(biāo)量，NUTRIC評(píng)分≥6分的高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后明顯改善，而NUTRIC0~5分的低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后則無明顯改善。2023/4/720因此我們認(rèn)為，合理的SPN給予時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)大小而決定。對(duì)于NRS≥5分或NUTRIC≥6分的高風(fēng)險(xiǎn)患者，如果EN在48~72h內(nèi)無法達(dá)到目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量的60％時(shí)，推薦早期給予SPN支持治療，可以取得較理想的療效。而對(duì)于NRS≤3分或NUTRIC≤5分的低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果EN未能達(dá)到目標(biāo)熱卡及蛋白質(zhì)需要量的60％超過7d時(shí)，才啟動(dòng)SPN支持治療。當(dāng)然，對(duì)于那些腸道功能衰竭或障礙患者，無法通過EN進(jìn)行營養(yǎng)支持者，則應(yīng)盡早實(shí)施PN，其不屬于SPN范疇。2023/4/7212016+SCCM／ASPEN指南

成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評(píng)定指南腸外營養(yǎng)時(shí)機(jī)G1--我們對(duì)于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（例如NRS-2002≤3或者NUTRIC評(píng)分≤5），在入ICU7天內(nèi)如果無法保證自主進(jìn)食同時(shí)早期腸內(nèi)營養(yǎng)不可行，需要使用腸外營養(yǎng)（證據(jù)質(zhì)量很低）。G2--根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（例如NRS-2002≥5或者NUTRIC≥6），或者嚴(yán)重的營養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無法實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，我們建議盡早啟動(dòng)腸外營養(yǎng)。G3--我們建議，無論是高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)還是低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果7-10后通過腸內(nèi)途徑無法滿足患者60%以上的能力和蛋白質(zhì)需求，則需要補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。在危重癥患者中，一些腸內(nèi)營養(yǎng)無法改善結(jié)局同時(shí)可能對(duì)患者不利的，可以在7-10天之前啟動(dòng)腸外營養(yǎng)。2023/4/722SPN的給予劑量

推薦4：應(yīng)采用間接測熱法測定機(jī)體實(shí)際能量需要量以指導(dǎo)SPN的實(shí)施，補(bǔ)充EN的不足，共同達(dá)到機(jī)體能量和蛋白質(zhì)的實(shí)際需要量。SPN支持治療期間，當(dāng)腸道功能逐漸恢復(fù)時(shí)，在逐步增加EN量的同時(shí)應(yīng)逐漸減少SPN的用量，并努力恢復(fù)到口服飲食。2023/4/723如何針對(duì)機(jī)體的代謝狀態(tài)，提供合適的營養(yǎng)底物，維持細(xì)胞、組織代謝及器官的結(jié)構(gòu)和功能，是臨床營養(yǎng)支持治療的重要目標(biāo)。臨床實(shí)踐中，由于創(chuàng)傷、感染和手術(shù)等因素，機(jī)體的代謝改變不盡相同，能量及營養(yǎng)底物的需求也處于動(dòng)態(tài)變化之中。因此，機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的需要量應(yīng)根據(jù)不同疾病狀況、疾病的不同階段以及機(jī)體重要器官功能情況而定。目前，合理的SPN劑量尚無確切證據(jù)，現(xiàn)有的臨床研究資料大多數(shù)是以SPN的給予劑量彌補(bǔ)EN的不足，共同達(dá)到機(jī)體實(shí)際的能量及蛋白質(zhì)的需要量為原則。盡管如此，臨床結(jié)局也不盡相同，這可能與不同研究采用不同的能量測算方法有關(guān)。2023/4/724營養(yǎng)評(píng)估A1--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時(shí)，進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（例如NRS-2002，NUTRIC評(píng)分）。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。A2--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議營養(yǎng)評(píng)估包括對(duì)基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標(biāo)或者替代指標(biāo)，因?yàn)檫@些指標(biāo)在重癥監(jiān)護(hù)中沒有得到驗(yàn)證。A3a-我們建議在可能的情況下，以及沒有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測熱法估計(jì)熱量的需求。A3b-根據(jù)專家共識(shí)，如果無法測定間接熱需，我們建議使用發(fā)表的預(yù)測公式或者簡單的基于體重的公式（25-30kcal/kg/天）來估計(jì)熱量需求。A4--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)蛋白的攝入量進(jìn)行連續(xù)評(píng)估。2016+SCCM／ASPEN指南

成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評(píng)定指南2023/4/725目前，臨床上常根據(jù)體質(zhì)量并應(yīng)用各種能量公式來計(jì)算患者能量和蛋白質(zhì)的需要量，但這些方法計(jì)算患者的能量需求并不能準(zhǔn)確地反映患者的實(shí)際狀況，如許多患者盡管體質(zhì)量偏低，但由于創(chuàng)傷、感染或機(jī)械輔助通氣等因素，機(jī)體對(duì)能量的需求較高，導(dǎo)致實(shí)際能量需要量與按照公式估算值相差較大。因此，需要準(zhǔn)確地測定患者實(shí)際能量消耗來評(píng)估機(jī)體的實(shí)際目標(biāo)需要量，防止喂養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)。2023/4/726研究顯示，根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算出的能量需求進(jìn)行營養(yǎng)支持，75％患者會(huì)出現(xiàn)喂養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)。Singer等研究顯示，通過對(duì)患者定期進(jìn)行間接能量代謝測定，制訂動(dòng)態(tài)且個(gè)體化的營養(yǎng)目標(biāo)，SPN能顯著降低病死率，改善患者預(yù)后。因此，目前大多數(shù)學(xué)者和主要營養(yǎng)學(xué)會(huì)的指南均推薦采用間接測熱法測定患者實(shí)際的能量消耗值，作為機(jī)體能量目標(biāo)需要量的依據(jù)。對(duì)于無法實(shí)際測定患者能量消耗時(shí)，非肥胖患者推薦熱卡攝入的目標(biāo)量為25kcal·kg-1·d-1，這是實(shí)施SPN的關(guān)鍵。大量的臨床研究顯示，SPN支持的供給量應(yīng)補(bǔ)充EN的不足，危重患者能量攝入量至少要達(dá)到機(jī)體能量和蛋白質(zhì)實(shí)際需要量的80%~85％以上，才能獲得理想的臨床結(jié)局。2023/4/727合適的蛋白質(zhì)供給對(duì)患者預(yù)后同樣起著十分重要作用。在提供足夠能量的前提下，適當(dāng)?shù)牡a(bǔ)充可起到糾正負(fù)氮平衡、修復(fù)損傷的組織及合成蛋白質(zhì)的作用。Weijs等報(bào)道，相較于單純提供目標(biāo)需要量的能量，當(dāng)熱卡和蛋白質(zhì)均達(dá)到機(jī)體的目標(biāo)需要量時(shí)，可明顯降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。需要機(jī)械通氣的非膿毒癥患者在無過度喂養(yǎng)時(shí)，蛋白質(zhì)攝入量越高病死率越低；當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入量大于1.2g/kg時(shí)，病死率顯著降低。近年來越來越多的研究顯示，蛋白質(zhì)的供給量是臨床營養(yǎng)支持療效及臨床結(jié)局的獨(dú)立因素。許多國家的營養(yǎng)學(xué)會(huì)在指南中推薦的蛋白質(zhì)攝入量為1.2~2.0g·kg-1﹒d-1。而燒傷或多發(fā)傷等高代謝患者可能需攝入更多的蛋白質(zhì)來滿足機(jī)體的代謝需要，才能更好地發(fā)揮臨床營養(yǎng)支持的療效。2023/4/728需要注意的是，SPN支持治療期間，當(dāng)腸道功能逐漸恢復(fù)時(shí)，應(yīng)逐步增加EN的量，同時(shí)逐漸減少PN用量，逐步撤出SPN。目前，營養(yǎng)支持治療的模式從單一的PN或EN趨向PN聯(lián)合EN的方式轉(zhuǎn)變。該模式既克服了PN和EN單一應(yīng)用的缺點(diǎn)，又保留了PN和EN的優(yōu)點(diǎn)，使患者的營養(yǎng)支持更合理化，從而提高臨床營養(yǎng)支持治療的效果。2023/4/7292016+SCCM／ASPEN指南

成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評(píng)定指南

當(dāng)腸外營養(yǎng)有指征時(shí)，使腸外營養(yǎng)的功效最大化H1--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議使用方案以及營養(yǎng)支持小組協(xié)助制定策略使腸外營養(yǎng)的功效達(dá)到最大化，同時(shí)減少腸外營養(yǎng)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。H2--我們建議在當(dāng)合適的人群（營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者或者嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者）需要腸外營養(yǎng)時(shí)，在剛?cè)隝CU的一周可以使用容許性低熱量腸外營養(yǎng)（≤20kcal/kg/天或者預(yù)計(jì)熱量需求的80%），同時(shí)供應(yīng)充足的蛋白質(zhì)（≥1.2g/kg/天）（證據(jù)質(zhì)量低）。H3a-我們建議在危重癥患者開始使用腸外營養(yǎng)一周內(nèi)，應(yīng)不用或者限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在必須脂肪酸的缺乏，最多了補(bǔ)充100g/周，分成2次補(bǔ)充（證據(jù)質(zhì)量很低）。H3b-其他靜脈用脂肪乳劑（中鏈脂肪酸、橄欖油、混合油），較豆油類脂肪乳劑可能對(duì)結(jié)局有益；但是在目前我們還無法做出推薦，因?yàn)樵诿绹狈Υ祟愔救閯?。?dāng)這些脂肪乳劑可獲得時(shí)，根據(jù)專家共識(shí)，我們建議當(dāng)危重癥患者需要使用腸外營養(yǎng)時(shí)，可以考慮使用。2023/4/730SPN的配方成分推薦5：SPN的配方應(yīng)根據(jù)機(jī)體代謝特點(diǎn)及EN的實(shí)施效果而定，結(jié)合EN的攝入量來計(jì)算SPN所需的能量及蛋白質(zhì)供給量。SPN應(yīng)盡可能給予足量的所有必需的營養(yǎng)物質(zhì)以滿足機(jī)體代謝需要，采用全合一方式將各種營養(yǎng)物質(zhì)混合后輸注。2023/4/731PN供給的營養(yǎng)素應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際的代謝需要準(zhǔn)確、合理地給予。SPN供給的營養(yǎng)底物應(yīng)該盡可能完整，即應(yīng)該盡可能給予足量的所有必需的營養(yǎng)物質(zhì)。不同與全腸外營養(yǎng)，SPN實(shí)施目的是為了彌補(bǔ)EN不足的能量及蛋白質(zhì)需求，故SPN的配方首先需要結(jié)合EN的使用量來計(jì)算SPN中所需的能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素的供給量，然后制訂和選擇其合理的配方。2023/4/732PN底物由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元素等基本營養(yǎng)素組成，以提供患者每日所需的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體代謝及器官功能。碳水化合物是PN主要的供能物質(zhì)，應(yīng)占總非蛋白熱卡的60%75%。值得注意的是，重癥患者普遍存在應(yīng)激性高血糖，這與嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)時(shí)葡萄糖氧化受限、糖異生增強(qiáng)及外周組織胰島素抵抗密切相關(guān)。此時(shí)，如過量的葡萄糖攝入勢必會(huì)增加已存在的高血糖，加重代謝紊亂及臟器功能損害，從而影響患者預(yù)后。2023/4/733因此，重癥患者實(shí)施SPN時(shí)應(yīng)避免葡萄糖攝入過量，葡萄糖輸注速率應(yīng)控制在22.5mg·kg-1·min-1，同時(shí)應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)理想的供能物質(zhì)，可提供25%~40％的非蛋白熱卡（嚴(yán)重高脂血癥患者除外）。由于傳統(tǒng)的大豆油來源的長鏈脂肪乳劑中亞油酸的含量過高而抗氧化物質(zhì)含量較低，在創(chuàng)傷、感染等高代謝狀態(tài)時(shí)其會(huì)抑制淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的增殖和活性，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損，增加脂質(zhì)過氧化產(chǎn)生，影響炎性調(diào)節(jié)反應(yīng)。臨床研究表明，中長鏈脂肪乳劑、含橄欖油或魚油的脂肪乳劑在代謝、省氮、防止氧化應(yīng)激、下調(diào)炎性反應(yīng)及維護(hù)臟器功能等方面要優(yōu)于傳統(tǒng)的大豆油來源的長鏈脂肪乳劑，因而是更理想的能源物質(zhì)。2023/4/734適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)補(bǔ)充可有效減輕負(fù)氮平衡，修復(fù)損傷的組織，維持機(jī)體瘦組織群，從而改善臨