乙狀結(jié)腸癌護(hù)理和查房課件

一例結(jié)腸癌患者的護(hù)理

甲乳胃腸外科查房?jī)?nèi)容病史匯報(bào)1疾病相關(guān)知識(shí)介紹2圍手術(shù)期護(hù)理問題3

常見輸血反應(yīng)及處理4病史匯報(bào)7月28日腸鏡病理示：乙狀結(jié)腸中分化管狀腺癌，遂于8月3日轉(zhuǎn)入胃腸外科繼續(xù)治療。入科評(píng)估：日常生活功能評(píng)估：75分皮膚完整性評(píng)估：18分住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估：50分護(hù)理體檢實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查病史匯報(bào)病史匯報(bào)患者入我科后未在出現(xiàn)便血情況，囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)完善術(shù)前準(zhǔn)備患者于8月10日上午在全麻+連硬外麻醉下行乙狀結(jié)腸癌切除+近端造口、遠(yuǎn)端封閉+部分小腸切除+小腸小腸端側(cè)吻合+闌尾切除術(shù)。術(shù)后診斷：乙狀結(jié)腸癌伴腹腔轉(zhuǎn)移糖尿病，術(shù)后患者因呼吸情況不好轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。病史匯報(bào)8月11日病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回胃腸外科繼續(xù)治療，入科測(cè)BP:180/90mmHgR:19次/分P:90次/分spo2:99%，患者切口敷料外觀干燥，附帶加壓包扎中帶回胃腸減壓管一根、盆底引流管一根、皮下引流管一根、保留導(dǎo)尿管一根（引流量見下表）。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)使用，氧氣2L/min吸入，治療予抗感染營養(yǎng)補(bǔ)液對(duì)癥治療。8月11日予左下腹造口開放，造口血運(yùn)良好接造口袋。日期胃腸減壓管（顏色/量）盆底引流管（顏色/量）皮下引流管（顏色/量）保留導(dǎo)尿管（顏色/量）造口8.10草綠5血性152血性5黃色1350未開放8.11草綠5淡血性15淡血性2淡黃色2200開放8.1200淡血性3淡黃色21008.13拔除0淡血性3淡黃色1700通氣8.14淡黃色1淡黃色1淡黃色15008.150淡黃色1淡黃色13008.160淡黃色3淡黃色16008.170拔除拔除大便成形8.18拔除8.198.20病情回顧8月11日（術(shù)后第一天）患者收縮壓波動(dòng)在160~188mmHg之間，舌下含服硝苯地平無好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑予0.9%NS30ml+硝酸甘油20mg靜脈泵入，速度根據(jù)血壓值調(diào)節(jié)(1~7)ml/h泵入。8月17日血壓平穩(wěn)遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)、停止硝酸甘油泵入，予苯磺酸氨氯地平一片口服QD。病情回顧8月12日（術(shù)后第二天）血糖值持續(xù)高至28.1mmol/L遵醫(yī)囑予0.9%NS30ml+RI30iu靜脈泵入，速度根據(jù)血糖值遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)（0.1~8ml/h)。泵入期間Q2h監(jiān)測(cè)血糖。8月18日血糖值維持在8~11mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止泵入。結(jié)腸癌占胃腸道腫瘤的第3位。好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，男女之比為2~3：1。以40歲～50歲年齡組發(fā)病率最高。結(jié)腸癌的定義：病因病理疾病相關(guān)知識(shí)分型治療方法輔助檢查臨床表現(xiàn)

病因飲食習(xí)慣高脂、腌制品遺傳因素癌前病變占10~15%腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、家族性息肉病、克羅恩病病理分型腫塊型（菜花型、軟癌）

腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)、瘤體較大，形狀多為半球狀或球狀隆起，容易潰爛出血而且有繼發(fā)感染的現(xiàn)象以及壞死。腫塊型多數(shù)分化較高，浸潤性小，生長(zhǎng)比較緩慢，易發(fā)生的部位多在右半結(jié)腸區(qū)。病理分型

2.浸潤型（縮窄型、硬癌）腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤，有明顯的纖維組織反應(yīng)，沿粘膜下生長(zhǎng)，質(zhì)地比較堅(jiān)硬，容易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細(xì)胞分化程度較低，惡性程度高，轉(zhuǎn)移比較迅速。主要發(fā)生在右半結(jié)腸以遠(yuǎn)的大腸。病理分型

3.潰瘍型腫瘤向腸壁深層迅速生長(zhǎng)而且向腸壁外面侵潤生長(zhǎng)，早期容易出現(xiàn)潰瘍，邊緣凸起，底部深凹陷，多發(fā)生出血、感染，很容易穿透腸壁。細(xì)胞分化程度低，轉(zhuǎn)移比較早。是結(jié)腸癌中最常見的類型，多發(fā)生在左半結(jié)腸、直腸的部位。（今天護(hù)理查房的病例就屬于此型）轉(zhuǎn)移途徑

直接漫延

淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移

臨床表現(xiàn)早期癥狀大便次數(shù)增多，糞便不成形或稀便

早期癥狀為持續(xù)性隱痛或僅為腹部不適或腹脹感

通常較硬，可有一定的活動(dòng)度晚期癥狀一般為慢性、低位、不完全性梗阻貧血、乏力、低熱等，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)排便習(xí)慣和糞便性狀改變

腹部腫塊腸梗阻癥狀

全身癥狀腹痛結(jié)腸癌的輔助檢查大便隱血試驗(yàn)初篩手段血清癌胚抗原CEA測(cè)定對(duì)診斷有一定的價(jià)值，但特異性不高影像學(xué)檢查X線鋇劑灌腸、氣鋇雙重造影B超和CT乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡是診斷最有效、可靠的方法治療手術(shù)治療1、結(jié)腸癌根治性手術(shù)2、姑息性手術(shù)3、結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的處理非手術(shù)治療1、化療2、放療3、中醫(yī)藥治療4、局部介入等術(shù)前護(hù)理問題及措施P2.知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前相關(guān)知識(shí)。I：1、向患者及家屬介紹術(shù)前準(zhǔn)備的意義及配合方法。2、向患者及家屬介紹手術(shù)的簡(jiǎn)單過程。3、介紹手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4、告知患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)。O:8月10日患者及家屬掌握術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)。P3有跌倒/墜床的危險(xiǎn)（Morse評(píng)分：50分）I：1、告知患者及家屬安全方面的知識(shí)。2、床欄加護(hù)，懸掛防跌倒標(biāo)識(shí)。3、臥位于床中央，留陪護(hù)一人。4、加強(qiáng)巡視。5、保持地面干燥。O:8月10日:患者在我科住院期間未發(fā)生跌倒墜床事件。8月4日

P4營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（血紅蛋白：75g/L）。O:5月10日患者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。I：1、指導(dǎo)患者選用高蛋白搞熱量高維生素?zé)o渣流質(zhì)飲食。2、遵醫(yī)囑予腸外營養(yǎng)支持。3、適當(dāng)活動(dòng)，保持心情舒暢，增加食欲。4、每周監(jiān)測(cè)患者體重變化并做好護(hù)理記錄。5、住院監(jiān)測(cè)血生化，了解患者營養(yǎng)狀況。P5深靜脈導(dǎo)管護(hù)理

I：1、勿牽拉拖拽導(dǎo)管，定期檢查導(dǎo)管的通暢度，確保導(dǎo)管在位。2、每天輸液前予肝素稀釋液沖管，輸液完畢用肝素稀釋液正壓封管。3、嚴(yán)格無菌換藥，加強(qiáng)宣教。4、每班嚴(yán)格交接，做好護(hù)理文書的記錄。O:8月10日導(dǎo)管維護(hù)符合要求患者轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后護(hù)理問題及措施8月11日

Pc潛在并發(fā)癥：出血

I：1、向病人及家屬說明產(chǎn)生并發(fā)癥的原因，使病人能盡量自我預(yù)防。2、告訴患者出血的主要臨床表現(xiàn)及觀察方法，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)。3、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。4、保持管道通暢，觀察記錄引流液的顏色、量、性狀。5、如發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生做好處理，如應(yīng)用止血?jiǎng)?、輸血等?.安慰病人，消除其緊張心理。O:8月14日患者未出現(xiàn)出血。P2有管道滑脫的危險(xiǎn)：管道危險(xiǎn)因素評(píng)分：10分I：1、向患者及家屬交待引流管的位置及意義，防止患者自行拔管。2、妥善固定各引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定時(shí)擠壓引流管，保持通暢。3、觀察引流液的量、色、性質(zhì)并記錄。4、每日在無菌操作下更換引流袋，勿將引流袋放置高于引流口的位置。5、懸掛防脫管標(biāo)識(shí)。O:8月18日：拔除所有引流管。P3清理呼吸道低效—與患者懼怕疼痛不敢咳嗽有關(guān)。

O:8月16日：患者痰液可自己咳出。I：1、向患者及家屬說明有效咳嗽的必要性，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽排痰，防止術(shù)后肺部感染。2、定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。3、遵醫(yī)囑給予霧化吸入。4、靜脈應(yīng)用化痰藥物。5、禁止病室內(nèi)吸煙，保持病室適宜的溫濕度。Pc潛在并發(fā)癥：吻合口瘺

O:8月21日：患者未發(fā)生吻合口瘺。I：1、觀察患者腹部切口有無滲血、滲液，觀察患者體溫及腹部體征。2、保持引流管通暢，觀察引流液的色、質(zhì)、量。3、遵醫(yī)囑補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。4、給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。P5高血壓（180/90mmHg)

O:8月21日：血壓平穩(wěn)予停硝酸甘油泵入，口服降壓藥I：1、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓并記錄。2、遵醫(yī)囑使用降壓藥。3、合理運(yùn)動(dòng)及休息。4、予低鹽低脂飲食指導(dǎo)。P6自理能力下降—與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（日常生活功能評(píng)分：0分I：1、按時(shí)巡視病房，滿足病人所需。2、做好病人基礎(chǔ)生活護(hù)理，將所需物品放置病人隨手可及處，協(xié)助日常生活，及造口護(hù)理。3、鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期活動(dòng)，并逐漸恢復(fù)自理。O:8月17日患者生活部分自理（日常生活功能評(píng)分：80分）。P7營養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量(白蛋白：33.1g/L，總蛋白60.61g/L，血紅蛋白99.0g/L)

O:8月24日：未復(fù)查血生化I：1、遵醫(yī)囑予腸外營養(yǎng)支持。2、適當(dāng)活動(dòng)，保持心情舒暢。3、每周監(jiān)測(cè)患者體重變化并做好護(hù)理記錄。4、住院監(jiān)測(cè)血生化，了解患者營養(yǎng)狀況。P8有跌倒/墜床的危險(xiǎn)（Morse評(píng)分：50分）I：1、告知患者及家屬安全方面的知識(shí)。2、加護(hù)床欄，懸掛防跌倒標(biāo)識(shí)。3、臥位于床中央，留陪護(hù)一人。4、加強(qiáng)巡視。5、保持地面干燥。O:至今日患者未發(fā)生跌倒墜床事件。P9知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)O:8月16日：患者已掌握術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)。I：1、正確評(píng)估患者接受知識(shí)能力2、制定宣教計(jì)劃。3、告知患者術(shù)后配合康復(fù)鍛煉的必要性。4、告知患者術(shù)后引流管、臥位、活動(dòng)、并發(fā)癥預(yù)防等注意事項(xiàng)。P10知識(shí)缺乏：缺乏造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)

O:8月18日：患者家屬掌握造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。I：1、指導(dǎo)患者正確使用造口袋，包括傾倒糞便及更換造口袋。2、指導(dǎo)患者如何觀察造口粘膜的血運(yùn)情況，觀察造口有無回縮、缺血、壞死等，觀察造口皮膚有無濕疹、破潰、皮膚粘膜分離等。3、指導(dǎo)病人進(jìn)行腹肌收縮運(yùn)動(dòng)，增加腹內(nèi)壓，建立定時(shí)排便反射。4、指導(dǎo)患者定期擴(kuò)肛。5、飲食指導(dǎo)：進(jìn)食易消化的食物，注意飲食衛(wèi)生，飲食有規(guī)律。P11自我形象紊亂—與排便形式改變有關(guān)O:8月16日：患者接受造口事實(shí)。I：1、向病人說明造口的必要性。2、舉例其他成功接收造口患者生活現(xiàn)狀。3、鼓勵(lì)患者與其他造口病人多交流。4、給予心理護(hù)理8月12日

P12高血糖（血糖值：28.1mmol/L）O:8月18日：血糖值平穩(wěn)I：1、遵醫(yī)囑補(bǔ)液及使用降糖藥物。2、定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。3、告知患者及家屬有關(guān)高血糖癥的預(yù)防、監(jiān)測(cè)及應(yīng)對(duì)方法。P13有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)：與使用胰島素泵有關(guān)O:8月18日：停止胰島素泵入I：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化并記錄。2、避免患者單獨(dú)活動(dòng)，留陪客一人。3、告知患者隨時(shí)預(yù)備單糖類碳水化合物。4、告知患者及家屬有關(guān)低血糖的癥狀及處理方法。P14有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)—D-二聚體2.22mg/LO:8月26日：尚未復(fù)查凝血情況I：1、指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，按摩小腿肌肉。2、班班交接，觀察患者雙下肢有無水腫及皮膚顏色。3、認(rèn)真聽取患者主訴。4、監(jiān)測(cè)血凝指標(biāo)，必要時(shí)使用抗凝藥。8月13日

P15有尿路感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)時(shí)間留置尿管有關(guān)

O:8月17日：未發(fā)生感染遵醫(yī)囑拔除尿管。I：1、觀察尿液的色、量、性狀及有無渾濁。2、遵醫(yī)囑予抗感染治療，病情允許情況下囑患者多飲水，防止尿路感染。3、每日給予會(huì)陰擦洗兩次。4、在無菌條件下更換尿袋，及時(shí)傾倒小便，勿將尿袋放置高于尿道口，防止逆行感染。輸血不良反應(yīng)

概念：

輸血不良反應(yīng)是指在輸注血液制品的過程中或輸注后，受血者發(fā)生了與輸血相關(guān)的新的異常表現(xiàn)或疾病。

原因：

主要是免疫反應(yīng)，因血型抗原系統(tǒng)復(fù)雜。其次是一些非免疫因素引起，如細(xì)菌污染，空氣栓塞等。分類輸血不良反應(yīng)的分類即發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)免疫性反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)溶血反應(yīng)過敏反應(yīng)移植物抗宿主病溶血反應(yīng)輸血后紫癜輸血相關(guān)的血細(xì)胞或血漿蛋白急性肺損傷同種異體免疫非免疫性反應(yīng)細(xì)菌污染反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥循環(huán)超負(fù)荷血栓性靜脈炎空氣栓塞輸血相關(guān)性疾病出血傾向枸櫞酸中毒非免疫性溶血反應(yīng)電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞403次輸血反應(yīng)分析類型反應(yīng)反應(yīng)率（%）發(fā)熱反應(yīng)52.1（210/403)過敏反應(yīng)42.6(172/403)溶血反應(yīng)4.5(18/403)心負(fù)荷過重0.7(3/403)發(fā)熱反應(yīng)原因:免疫反應(yīng):系多次輸血后受血者產(chǎn)生同種白細(xì)胞或血小板抗體,再輸血時(shí)，可與供者的白細(xì)胞或血小板發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，激活補(bǔ)體，進(jìn)一步引起白細(xì)胞或血小板溶解而釋放致熱原。致熱原：指一些微量物質(zhì)，包括細(xì)菌性（毒素）、藥物中的雜質(zhì)、輸血器上的殘留物等。發(fā)熱反應(yīng)臨床表現(xiàn)：

發(fā)熱多發(fā)生在輸血的終末，或在輸血開始后的15min～60min。表現(xiàn)為突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，血壓多無變化，30min～2h緩解，6h～8h體溫恢復(fù)正常。診斷：

輸血過程中，體溫升高1℃以上，伴有發(fā)熱癥狀；有多次輸血或多次妊娠史，既往有輸血反應(yīng)史，或受供血者血中查到粒細(xì)胞、血小板抗體發(fā)熱反應(yīng)治療：

立即停止輸血。保暖、解熱、鎮(zhèn)靜。密切觀察病情變化，注意體溫、血壓，高熱者可以物理降溫。

過敏反應(yīng)原因：1、IgA抗體和IgA同種異型抗體受血者多次接受輸血后可產(chǎn)生抗血清免疫球蛋白抗體，多數(shù)為IgA抗體和IgA同種異型抗體,再次輸血后發(fā)生反應(yīng)。2、過敏體質(zhì)

：此類患者平時(shí)對(duì)某些物質(zhì)過敏，當(dāng)輸血漿時(shí)，對(duì)一些蛋白產(chǎn)生過敏反應(yīng)，有時(shí)對(duì)輸血器使用的鎳鋼針發(fā)生過敏。

3、被動(dòng)獲得性抗體供血者體內(nèi)已有某些抗體，可隨血轉(zhuǎn)移給受血者。4、IgG同種異型抗體由于不同個(gè)體間IgG抗原性的差異，輸血或多次妊娠產(chǎn)生抗體，再次遇到血漿則發(fā)生過敏。5、免疫球蛋白多聚體免疫球蛋白制劑中可有多聚體和炎性介質(zhì)，激活補(bǔ)體，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，引起過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)癥狀和體征：1、輕度：瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和關(guān)節(jié)痛。2、重度：支氣管痙攣、發(fā)紺、呼吸困難、肺部哮鳴音、低血壓、休克、喉頭水腫直至窒息。有些患者易伴發(fā)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等癥狀。

常有過敏史。

外周血中白細(xì)胞輕度增高，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值可增高。過敏反應(yīng)治療：1、單純蕁麻疹：在嚴(yán)密觀察下，減慢輸血速度?？诜蚣∽⒖菇M織胺藥物，如苯海拉明，撲爾敏、非那根（異丙嗪），或類固醇藥物。也可皮下注射1：1000腎上腺素0.5mg,經(jīng)過一般處理后癥狀很快消失。2、重度反應(yīng)：立即停止輸血，保持靜脈通道通暢。有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素0.5-1.0mg,嚴(yán)重或持續(xù)者,靜注或靜滴氫化考的松或地塞米松、氨茶鹼；有喉頭水腫者時(shí)，應(yīng)立即氣管插管或切開，以免窒息；有過敏性休克者，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療。溶血反應(yīng)1、急性溶血性輸血反應(yīng)：輸血后立即發(fā)生或輸血后24h內(nèi)發(fā)生，危險(xiǎn)性大、病死率高，是臨床應(yīng)注意的重點(diǎn)。2、遲發(fā)性輸血反應(yīng)：對(duì)先前存在致敏的抗原，產(chǎn)生回憶應(yīng)答反應(yīng)的結(jié)果，通常于輸血后2d～21d內(nèi)發(fā)生，更多在3d～7d發(fā)生。急性溶血性輸血反應(yīng)原因:1.ABO血型不合是最常見、最嚴(yán)重的原因，多數(shù)為醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)引起。也可由于技術(shù)方面的原因：標(biāo)準(zhǔn)血清質(zhì)量差；被檢紅細(xì)胞發(fā)生變化；細(xì)菌感染時(shí)產(chǎn)生類B抗原吸附在紅細(xì)胞上，誤定為B或AB型見于白血病、某些老年人紅細(xì)胞抗原減弱；受血者血漿異常；某些肝臟病、腫瘤及自身免疫性疾病時(shí)，球蛋白、纖維蛋白原增加，紅細(xì)胞呈緡錢狀致假凝集；技術(shù)操作不當(dāng)；紅細(xì)胞懸液的濃度不當(dāng)，反應(yīng)的時(shí)間不夠出現(xiàn)假陰性和假陽性。

2、A、B、AB型患者輸注O型血因?yàn)楣┱哐獫{中凝集素濃度過高，發(fā)生凝集現(xiàn)象，發(fā)生溶血。3、輸注不相容性血漿輸?shù)牟幌嗳莸难獫{量大，其中的凝集素效價(jià)高，破壞紅細(xì)胞（不過目前基本不用）。4、獻(xiàn)血者之間血型不合見于一次大量輸血時(shí)，供血者之間血型不合。5、Rh血型不合一般血清中很少有Rh抗體，但Rh陰性患者第一次輸Rh陽性血或Rh陰性孕婦妊娠過Rh陽性胎兒時(shí)可產(chǎn)生特異Rh抗體，當(dāng)再次輸Rh陽性