淺談健康史評估的方法與技巧

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摘要

隨著人們健康觀念的改變,對疾病和健康有了新的認(rèn)識?，F(xiàn)行的護(hù)理工作不再是單一、被動地執(zhí)行醫(yī)囑,而是轉(zhuǎn)變成為關(guān)心工作、關(guān)心病人需求,重視基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)的人性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理。臨床上對護(hù)士學(xué)習(xí)能力,語言表達(dá)能力,會談溝通能力的培養(yǎng)具有深遠(yuǎn)的意義。評估健康史成功的關(guān)鍵是在融恰的氣氛中通過完整和確鑿的會談,融恰的會談是采集病史的最重要手段。健康史采集主要是通過與病人建立的良好關(guān)系,寬松、和諧的環(huán)境、會談的技巧是影響有效會談的主要因素。結(jié)果通過對護(hù)士的培養(yǎng)和實(shí)踐,加強(qiáng)護(hù)士對健康史采集重要性的認(rèn)識。

：健康史評估技巧

正文

健康史評估包括健康評估方法、常見病癥評估、身體評估、心理評估、社會評估、心電圖檢查、影像檢查、試驗(yàn)室檢查和護(hù)理診斷與護(hù)理病歷等內(nèi)容。從人的身體、心理、社會等層面對健康進(jìn)行評估，突出了護(hù)理特色，具有思想性、先進(jìn)性、科學(xué)性和適用性。

一、健康史評估的內(nèi)容包括哪些方面

1、一般資料（包括姓名，年齡，性別，名族，職業(yè)，婚姻文化程度，籍貫，家庭住址，工作單位等等）2、主訴

3、現(xiàn)病史

4、既往史（以前的健康狀況以及患病史）

5、用藥史（包括被評估人的過去跟目前使用藥物的名稱，劑型，用法，用量效果跟不良反應(yīng)等，特別要詢問是否有藥物過敏史）6、生長發(fā)育（就是出生即成長的狀況，生活習(xí)慣與嗜好了，女的要問月經(jīng)史，婚姻生育史）

7、家族史（包括父母。兄弟姐妹，子女的目前身體健康狀況，是否患有過疾病）

二、健康史評估的基本方法

1、一般健康風(fēng)險(xiǎn)評估

通過問卷、危險(xiǎn)度計(jì)算和評估報(bào)告3個(gè)基本模塊進(jìn)行的健康風(fēng)險(xiǎn)評估（healthriskappraisal,HRA）。2、疾病風(fēng)險(xiǎn)評估

疾病風(fēng)險(xiǎn)評估的目的區(qū)別于一般的健康風(fēng)險(xiǎn)評估，疾病風(fēng)險(xiǎn)評估指的是對特定疾病患病風(fēng)險(xiǎn)的評估(diseasespecifichealthassessment)。

三、健康史評估的目的

健康風(fēng)險(xiǎn)評估用于描述和評估某一個(gè)體未來發(fā)生某種特定疾病或由于某種特定疾病導(dǎo)致死亡的可能性。這種分析過程目的在于估計(jì)特定時(shí)間發(fā)生的可能性，而不在于做出明確診斷。

四、健康史采集意義

病史是關(guān)于病人目前、過去健康狀況及生活方式的主管資料。健康史采集是健康評估的第一階段，它是經(jīng)由病人主訴。家屬代訴或者護(hù)士提問所獲得的關(guān)于健康狀況的一種主觀感覺。護(hù)理病史提供的信息有助于護(hù)士確認(rèn)哪些不能滿足病人個(gè)人需要而有待護(hù)理介入幫助解決的健康問題。

五、健康史采集方法（一)交談前的準(zhǔn)備

1、交談環(huán)境首先要保證交談的環(huán)境要恬靜、光線要適合。此外，保證交談不受干擾，如要關(guān)上房門，拉好隔簾，請旁人暫時(shí)離開以保護(hù)隱私等。交談尋常在床邊進(jìn)行，護(hù)士應(yīng)站在患者床頭邊，避免站在患者的對面，否則，會給患者一種居高臨下或匆忙的感覺。2、交談時(shí)間一般在患者入院事項(xiàng)安排就緒后進(jìn)行交談。不宜在患者就餐或其他不便的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，以免引起患者煩躁擔(dān)憂。對危重患者，則需在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行。

3、交談資料的準(zhǔn)備護(hù)士應(yīng)事先了解患者的基本狀況、所患疾病的狀況。如通過查閱患者的門診、急診病歷，了解患者的姓名、年齡、入院診斷、病史以及有關(guān)本次疾病的診療狀況；通過查閱參考書籍，了解所患疾病的臨床表現(xiàn)及治療和護(hù)理措施。依照人院資料評估確定的項(xiàng)目和內(nèi)容進(jìn)行交談，便于了解患者的身體狀況、對疾病的認(rèn)識、

心理狀況、日常生活習(xí)慣、住院帶來的不便、對醫(yī)療護(hù)理的需求，以及其他雙方共同關(guān)心的問題等。

(二)交談開始

1、有禮貌地稱呼患者可根據(jù)患者的年齡、性別、職業(yè)、文化背景等，有禮貌地稱呼患者，使患者感到親切，以建立起融洽的氣氛來減輕患者焦慮，這樣有利于患者思想情感的自然表達(dá)。2、自我介紹如介紹自己的姓名等。

3、進(jìn)行一般性交談先交代本次交談的目的及大約時(shí)間，再詢問患者的姓名、年齡、民族、職業(yè)等，以緩解患者的緊張情緒，使交談在輕松、和諧的氣氛中進(jìn)行。但不要談得太多，否則會使交談離題太遠(yuǎn)；

（三)交談過程

1、循序浙進(jìn)退步深入交談從一般性內(nèi)容開始，如“今天您感覺怎么樣?〞‘您今天氣色不錯(cuò)lPl“您這樣坐著(或躺著)感覺安逸嗎?〞等：然后，在和患者相互比較熟悉、比較自然的狀況下，再按人院資料評估內(nèi)容順序逐步進(jìn)行深入交談，如了解患者本次患病的原因、病癥的特點(diǎn)等。

2、應(yīng)用適合的提問方式在交談時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)靈活地運(yùn)用不同的提問方式與患者進(jìn)行交談。

(1)開放式提問：這種提問方式比較籠統(tǒng)，但能誘發(fā)患者說出自己的感覺、認(rèn)識、態(tài)度。一般常用于交談開始，讓患者表達(dá)病情c如“您今天來，有哪里擔(dān)心逸?〞或從某一項(xiàng)目起始，如“請告訴我您過去的健康狀況如何?〞

(2)封閉式提問(直接提問)：這種提問方式比較具體，只需要用簡單的一二句話就能夠說明具體的問題。如“您何時(shí)開始腹痛的呢?“‘您腹痛有多久了?〞

提問時(shí)應(yīng)做到；①一次只提一個(gè)問題；②把問題說的簡單明白；②盡量少提“為什么〞的問題，以免患者回復(fù)不出；④盡量不問用“是〞或“不是〞回復(fù)的問題。在與患者交談中，應(yīng)注意患者最易受到示意，因此，要避免套問、提醒性誘問。如要了解患者睡眠狀況時(shí)，不應(yīng)問“您失眠嗎?〞而應(yīng)當(dāng)問“您睡眠習(xí)慣如何?〞不應(yīng)問“您上腹痛時(shí)向右肩部放射嗎?〞而應(yīng)當(dāng)問“您除腹痛外還有什么地方有痛?〞不應(yīng)問“您是不是夜間咳嗽厲害?〞而應(yīng)當(dāng)問“您咳嗽有什么規(guī)律?〞否則，患者在不明白的狀況下會隨聲附和，從而影響健康史的真實(shí)性，導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論。同時(shí)，還要避免使用具有特定涵義的醫(yī)學(xué)術(shù)語，這樣也簡單造成誤會或交談的中斷。

3、采取接受和尊重的態(tài)度傾聽往往是最有效的溝通技巧，可以使患者感覺到自己的話受到重視而愿意繼續(xù)交談下去c傾聽時(shí)應(yīng)做到：①花時(shí)間傾聽患者說話；②集中注意力，不要因患者講話不清或速度侵而分心；②不要隨意打斷患者談話；④不要急于做出判斷和評

論，以便于全面地理解患者的本意和真實(shí)感情；⑥注意透過語言的字面含義聽出患者的言外之