有機磷中毒與搶救熊偉川

案例患者余某，男，62歲，因腹痛、腹瀉并惡心、嘔吐2小時于2015年08月19日入院患者訴當(dāng)日曾噴灑農(nóng)藥，在當(dāng)晚吃完晚飯，洗完澡后出現(xiàn)腹痛、腹瀉并嘔吐的癥狀。第一頁，共34頁。家屬提供藥品名為*****。三唑磷（中度毒性）氟蟲腈：苯基吡唑類殺蟲劑氟環(huán)唑：三唑水胺硫磷（高毒性）類殺菌劑第二頁，共34頁。家屬提供藥品名為*****。蘇云金桿菌：產(chǎn)晶體芽孢桿菌烯啶蟲胺：煙酰亞胺類

對人畜安全第三頁，共34頁。查體：神志清楚，全身皮膚粘膜干燥，瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，雙肺無啰音，上下肢無肌顫。實驗室檢查：血膽堿酯酶:200U/L（正常值：4000-10000mmol/L）診斷：有機磷農(nóng)藥中毒鑒別診斷：需與急性胃腸炎相鑒別第四頁，共34頁。處理（一）因入院輔助檢查：血膽堿酯酶:200U/L，給予阿托品微量泵入，入院8小時共泵入約14mg阿托品后復(fù)查膽堿酯酶仍為200U/L

。給予阿托品治療后患者心率始終在70次/分左右，查體：腋下皮膚干燥，雙側(cè)瞳孔擴大為5.0mm，并且患者偶有煩躁，評估患者已達阿托品化，但患者心率卻未能到達100-120次/分。第五頁，共34頁。處理（二）

患者第二天轉(zhuǎn)入SICU行CRRT+血液灌流治療，并同時給予阿托品及碘解磷定治療。行完24小時CRRT后患者膽堿酯酶:387U/L，隨后轉(zhuǎn)回EICU治療。

第六頁，共34頁。出SICU時心電監(jiān)護示：心率49次/分左右，最低至44次/分。轉(zhuǎn)入EICU后繼續(xù)給予阿托品及碘解磷定治療，住院四天后患者心率67次/分左右，血清膽堿脂酶測定:1184U/L，患者無任何其他不適，患者要求出院。處理（三）第七頁，共34頁。問題（一）

入院后給予阿托品的量是否做到“早期、足量、反復(fù)”的原則：入院8小時共泵入約14mg阿托品后復(fù)查膽堿酯酶仍為200U/L。中毒程度阿托品首劑重復(fù)時間輕度1～2mg皮下或肌注1～2小時中度2～5mg靜推15～20分鐘重度5～10mg靜推10～15分鐘第八頁，共34頁。

患者是否為重度中毒，血膽堿酯酶濃度為200U/L，該濃度是否為膽堿酯酶的活力？是否做為診斷依據(jù)？問題（二）第九頁，共34頁。問題（三）

給予行CRRT+血液灌流治療是否有必要，同時給予阿托品及碘解磷定治療是否也會被濾過掉？行完24小時CRRT治療后患者膽堿酯酶:387U/L，而且出SICU時心電監(jiān)護示：心率49次/分左右，最低至44次/分。是否治療有效？

第十頁，共34頁。有機磷酸酯類農(nóng)藥第十一頁，共34頁。（一）分類

由于取代基不同，有機磷農(nóng)藥毒性相差很大，但大多為高毒或劇毒種類極毒類：沙林sarine、塔崩tabun、梭曼soman劇毒類：對硫磷、內(nèi)吸磷等高毒類：敵敵畏、甲胺磷等中毒類：樂果、敵百蟲等低毒類：馬拉硫磷、氯硫磷等第十二頁，共34頁。（二）中毒途徑1．口服誤服自殺食物中毒2．皮膚黏膜常見于噴灑農(nóng)藥者（逆風(fēng)向、穿短衣褲）3．呼吸道應(yīng)注意做好宣教作用，加強防護措施。第十三頁，共34頁。（三）理化特性

大多呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍揮發(fā)性，具有大蒜樣臭味，難溶于水，溶于有機溶劑。在堿性條件下易分解失效。(敵百蟲例外)第十四頁，共34頁。

（四）中毒癥狀

（-）chEAch(+)MR(+)NRM樣癥狀—輕度N樣癥狀中度CNS癥狀重度第十五頁，共34頁。（四）中毒癥狀中毒類型癥狀膽堿酯酶活力下降輕度Ｍ樣30%中度Ｍ、Ｎ樣50％重度Ｍ、Ｎ、CNS癥狀70%第十六頁，共34頁。（四）中毒癥狀不同途徑中毒的臨床表現(xiàn)特點中毒途徑癥狀出現(xiàn)時間主要臨床表現(xiàn)呼吸道吸入立即胸悶、氣短、口鼻分泌物增多、瞳孔縮小、呼吸困難等。消化道吸收數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈、頭痛等。皮膚吸收6-12小時早期無明顯癥狀，高濃度DDVP可致皮膚出現(xiàn)紅斑和水皰等。第十七頁，共34頁。（四）中毒癥狀反跳現(xiàn)象

洗胃不徹底、殘留毒物再吸收，以及解毒藥物用量不足，或撤藥過早，均可在中毒癥狀緩解后，突然出現(xiàn)原有癥狀加重，甚至發(fā)生猝死。第十八頁，共34頁。（五）診斷的主要依據(jù)1.有機磷農(nóng)藥接觸史在發(fā)病前12小時內(nèi)的有機磷農(nóng)藥接觸史對診斷有較大意義。2.典型中毒癥狀和體征典型癥狀和體征主要有:流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫(肉跳)。第十九頁，共34頁。

（五）診斷的主要依據(jù)3.化驗檢查膽堿酯酶活力測定：ChE活力測定不僅是診斷有機磷農(nóng)藥中毒的一項可靠檢查,而且是判斷中毒程度、指導(dǎo)用藥、觀察療效和判斷預(yù)后的重要參考指標。第二十頁，共34頁。

（六）搶救1.搶救原則減少吸收,促進排泄特效解毒藥支持對癥預(yù)防并發(fā)癥

第二十一頁，共34頁。2.搶救的一般措施中應(yīng)注意的問題？經(jīng)皮膚吸收者，用溫水(微溫、忌熱)或肥皂水清洗皮膚；碳酸氫鈉溶液不宜用于敵百蟲中毒，因其在堿性溶液中能變成毒性更強的敵敵畏對硫磷中毒不宜用高錳酸鉀溶液洗胃，因其能氧化后毒性更強。經(jīng)口中毒：洗胃，導(dǎo)瀉?；杳曰颊卟灰擞昧蛩徭V導(dǎo)瀉，因少量鎂離子吸收可加重中樞抑制癥狀。

第二十二頁，共34頁。MR（-）藥:阿托品特殊解毒藥

膽堿酯酶復(fù)活藥:碘解磷定（解磷定）、氯解磷定（氯磷定）。

第二十三頁，共34頁。阿托品優(yōu)缺點

優(yōu)點

迅速緩解M樣癥狀解除部分CNS癥狀對抗部分N1R（+）癥狀缺點

不能對抗N2R（+）癥狀不能恢復(fù)chE活性第二十四頁，共34頁。

阿托品化指征①瞳孔開始散大；②口干、皮干、顏面潮紅、心率加快（100-120次/分）、四肢轉(zhuǎn)暖；③肺部羅音減少；④意識好轉(zhuǎn)。第二十五頁，共34頁。意義

阿托品在搶救有機磷中毒時用量較大，不受極量限制，易導(dǎo)致阿托品過量中毒，達到阿托品化時表明阿托品已用到足量，此時，應(yīng)減少劑量，延長給藥的間隔時間。第二十六頁，共34頁。阿托品應(yīng)用原則早期、足量、反復(fù)用藥。（寧早勿晚、寧快勿慢)第二十七頁，共34頁。

阿托品用法中毒程度阿托品首劑重復(fù)時間輕度1～2mg皮下或肌注1～2小時中度2～5mg靜推15～20分鐘重度5～10mg靜推10～15分鐘阿托品化后減量維持第二十八頁，共34頁。

阿托品中毒心動過速超過140次／min、呼吸急促、高熱狂躁、四肢痙攣、高度腹脹和尿潴留、意識障礙加重或再次出現(xiàn)昏迷。

搶救藥物：毛果蕓香堿禁用新斯的明或毒扁豆堿第二十九頁，共34頁。

膽堿酯酶復(fù)活劑

有機磷農(nóng)藥和ChE結(jié)合形成的磷酰化酶（中毒酶）在“老化”之前，膽堿酯酶復(fù)活劑能使中毒酶重新活化，故這類藥物也稱復(fù)活劑或復(fù)能劑。

目前常用的有碘解磷定（解磷定）、氯解磷定（氯磷定）。酶老化有機磷中毒形成磷酰化膽堿酯酶，膽堿酯酶失活，若不及時使用膽堿酯酶復(fù)活藥，磷酰化膽堿酯酶則不易被解離，膽堿酯酶難以復(fù)活，形成所謂“老化”現(xiàn)象。

第三十頁，共34頁。復(fù)能劑優(yōu)缺點

優(yōu)點恢復(fù)chE活性消除肌束顫動缺點M樣癥狀療效