全套建筑安全

/附錄A表A建筑工程施工平安資料分類表資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工平安資料名稱表格編號(hào)（資料來(lái)源）保存單位建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位A類建設(shè)單位安全資料1建設(shè)工程施工許可證粘貼單表A1√√√2建筑工程平安生產(chǎn)監(jiān)督備案表表A2√√√3地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料移交單表A3√√√4平安生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)撥付狀況及撥付憑證表A4√√√5夜間施工審批手續(xù)粘貼單表A5√√√6超過(guò)肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案報(bào)審表表A6√√√7建筑工程平安評(píng)價(jià)表表A7√√√B類監(jiān)理單位安全資料B1監(jiān)理單位安全管理資料1托付監(jiān)理合同監(jiān)理單位√√2監(jiān)理人員名單，總監(jiān)理工程師注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格證，總監(jiān)理工程師及監(jiān)理工程師平安培訓(xùn)合格證明監(jiān)理單位√√3監(jiān)理工程師平安責(zé)任書監(jiān)理單位√√4平安監(jiān)理規(guī)劃、平安監(jiān)理實(shí)施細(xì)則監(jiān)理單位√√5平安專題會(huì)議及平安例會(huì)紀(jì)要監(jiān)理單位√6平安監(jiān)理日志監(jiān)理單位√7有關(guān)監(jiān)管部門下發(fā)的《平安隱患整改通知單》及回復(fù)單監(jiān)理單位√√√B2監(jiān)理單位安全工作用表1平安基本條件報(bào)審表表B2.1√√√2平安保證體系報(bào)審表表B2.2√√√3平安生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)用報(bào)告表表B2.3√√√4危急性較大的分部分項(xiàng)工程清單報(bào)審表表B2.4√√5危急性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案報(bào)審表表B2.5√√6超過(guò)肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案報(bào)審表表A6√√√7危急性較大的分部分項(xiàng)工程驗(yàn)收表表B2.7√√8建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收申請(qǐng)表表B2.8√√9機(jī)械設(shè)備報(bào)審表表B2.9√√10危急性較大的分部分項(xiàng)工程監(jiān)理巡察檢查記錄表B2.10√11日常監(jiān)理平安檢查記錄表B2.11√12一般隱患監(jiān)理通知單表B2.12√√13一般隱患監(jiān)理通知回復(fù)單表B2.13√√14重大隱患暫停施工令表B2.14√√√15重大隱患監(jiān)理報(bào)告書表B2.15√√16重大隱患整改復(fù)工申請(qǐng)表表B2.16√√√17拒不整改/停工監(jiān)理報(bào)告書表B2.17√√

資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工平安資料名稱表格編號(hào)（資料來(lái)源）保存單位建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位C類施工單位平安資料C2安全管理資料C2.1工程項(xiàng)目基本狀況1工程的基本信息、相關(guān)單位狀況和項(xiàng)目管理人員任命文件表B2.1√√√2平安組織保證體系圖、平安生產(chǎn)責(zé)任制及考核方法、平安管理目標(biāo)、平安教化制度、平安檢查制度等表B2.2√√√3項(xiàng)目部管理人員花名冊(cè)表C2.1.3√√√C2.2總包單位對(duì)分包單位平安管理1分包管理制度施工單位√2分包單位名稱清單表C√3分包單位勞務(wù)人員花名冊(cè)表C√4平安生產(chǎn)責(zé)任書施工單位√5平安專項(xiàng)檢查記錄表C√C2.3平安生產(chǎn)責(zé)任制1平安生產(chǎn)責(zé)任制度施工單位√2平安生產(chǎn)責(zé)任書施工單位√3考核方法和考核記錄表C√C2.4平安目標(biāo)管理1平安管理目標(biāo)施工單位√2達(dá)標(biāo)安排施工單位√3目標(biāo)分解表C√4考核方法和考核記錄表C√C2.5施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)施工方案1施工組織設(shè)計(jì)施工單位√√√2危急性較大的分部分項(xiàng)工程清單表C√√√3超過(guò)肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項(xiàng)工程清單表C√√√4危急性較大的分部分項(xiàng)工程平安專項(xiàng)施工方案清單表C√√√5危急性較大的分部分項(xiàng)工程平安專項(xiàng)施工方案施工單位√√√6超過(guò)肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項(xiàng)工程平安專項(xiàng)施工方案清單表C√√√7超過(guò)肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案專家論證表表C√√√8報(bào)審表表B2.4表B2.5表A6√√√C2.6危急源辨識(shí)和監(jiān)控1危急源識(shí)別和重大危急源管理制度施工單位√2危急源的識(shí)別和評(píng)價(jià)表C√3重大危急源清單表C√4重大危急源報(bào)告表表C√√C2.7平安技術(shù)交底1平安技術(shù)交底制度施工單位√2建筑工程分部工程平安技術(shù)交底清單表C√3建筑工程分項(xiàng)工程平安技術(shù)交底清單表C√4道路及排水工程平安技術(shù)交底清單表C√5橋涵工程平安技術(shù)交底清單表C√6平安技術(shù)交底表C√資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工平安資料名稱表格編號(hào)（資料來(lái)源）保存單位建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位C類施工單位平安資料C2安全管理資料C2.8平安檢查1平安生產(chǎn)檢查制度施工單位√2階段性平安綜合評(píng)價(jià)施工單位√3一般平安檢查記錄表表C√4上級(jí)單位（部門）檢查記錄粘貼單表C√5一般隱患整改通知單表C√6一般隱患整改反饋單一般隱患監(jiān)理通知回復(fù)單表C表B2.13√√7重大隱患報(bào)告單重大隱患整改復(fù)工申請(qǐng)表表C表B2.16√√8重大隱患臺(tái)賬表C√9“三違”懲罰單表C√10專職平安管理人員日志施工單位√C2.9平安教化1平安培訓(xùn)教化制度施工單位√2平安培訓(xùn)教化安排施工單位√3項(xiàng)目、班組平安培訓(xùn)教化記錄卡表C√4日常平安培訓(xùn)教化記錄表C√C2.10班前平安活動(dòng)1班前平安活動(dòng)制度施工單位√2班前平安活動(dòng)記錄表C√C2.11平安生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)1平安生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)用管理制度施工單位√2平安生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)用清單平安生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)用報(bào)告表表C表B2.3√√√C2.12特種作業(yè)人員管理1特種作業(yè)人員管理制度施工單位√2項(xiàng)目部特種作業(yè)人員花名冊(cè)表C√C2.13平安防護(hù)設(shè)施材料1平安防護(hù)設(shè)施材料管理制度施工單位√2平安防護(hù)設(shè)施材料驗(yàn)收表表C√資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工平安資料名稱表格編號(hào)（資料來(lái)源）保存單位建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位C類施工單位平安資料C2安全管理資料C2.14個(gè)人防護(hù)用品1個(gè)人防護(hù)用品的選購(gòu) 、驗(yàn)收、登記、發(fā)放、檢查等制度施工單位√2個(gè)人防護(hù)用品選購(gòu) 安排表表C√3個(gè)人防護(hù)用品進(jìn)場(chǎng)查驗(yàn)登記表表C√4個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放記錄表C√5個(gè)人防護(hù)用品檢查記錄表C√C2.15工傷事故1生產(chǎn)平安事故報(bào)告調(diào)查和處理制度施工單位√2工傷事故月報(bào)表表C√3生產(chǎn)平安傷亡事故快報(bào)表表C√4傷亡事故調(diào)查處理的相關(guān)資料施工單位√C2.16平安標(biāo)記1平安標(biāo)記管理制度施工單位√2平安標(biāo)記平面布置圖表C√3平安標(biāo)記登記表表C√C2.17應(yīng)急救援1生產(chǎn)平安事故綜合應(yīng)急預(yù)案和專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案施工單位√√2專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案清單施工單位√√3應(yīng)急救援人員名單表C√√4應(yīng)急救援器材清單表C√5應(yīng)急培訓(xùn)安排施工單位√6應(yīng)急培訓(xùn)記錄表C√7應(yīng)急預(yù)案演練安排和方案施工單位√8應(yīng)急演練記錄表C√C2.18平安生產(chǎn)帶班1平安生產(chǎn)帶班制度施工單位√2帶班生產(chǎn)記錄施工單位√3請(qǐng)假手續(xù)施工單位√√√C2.19其他1上級(jí)平安生產(chǎn)文件施工單位√2平安生產(chǎn)規(guī)章制度及各工種的平安生產(chǎn)操作規(guī)程施工單位√3意外損害保險(xiǎn)保單、繳費(fèi)憑證施工單位√4平安例會(huì)及其他平安會(huì)議記錄施工單位√資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工平安資料名稱表格編號(hào)（資料來(lái)源）保存單位建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位C類施工單位平安資料C3消防保衛(wèi)C3.1消防1消防平安管理組織機(jī)構(gòu)施工單位√2消防平安管理制度施工單位√3防火技術(shù)方案施工單位√4滅火及應(yīng)急疏散預(yù)案、演練記錄施工單位√5消防設(shè)施平面圖施工單位√6消防重點(diǎn)部位明細(xì)表表C√7消防設(shè)備、設(shè)施、器材登記表表C√8動(dòng)火作業(yè)審批表表C√C3.2保衛(wèi)1平安保衛(wèi)制度施工單位√2保衛(wèi)人員值班、巡查工作記錄表C√3來(lái)訪人員及車輛登記表表C√C4文明施工1文明施工管理制度施工單位√2施工現(xiàn)場(chǎng)總平面布置圖施工單位√3材料堆放平面圖施工單位√4急救藥品器材登記表表C4.4√5衛(wèi)生許可證和健康合格證施工單位√6噪聲監(jiān)測(cè)記錄表C4.6√C5基坑工程1基坑專項(xiàng)方案施工單位√√2平安技術(shù)交底表C√3基坑支護(hù)驗(yàn)收表表C5.3√4基坑支護(hù)沉降觀測(cè)記錄基坑支護(hù)水平位移觀測(cè)記錄表C表C√5人工挖孔樁防護(hù)檢查表表C5.5√6特殊部位氣體檢測(cè)記錄表C5.6√C6洞口和臨邊1洞口和臨邊平安防護(hù)方案施工單位√2平安技術(shù)交底表C√3臨邊防護(hù)驗(yàn)收表洞口防護(hù)驗(yàn)收表表C表C√4平安防護(hù)設(shè)施拆除（移動(dòng)）審批表表C6.4√C7腳手架工程1腳手架安裝方案腳手架拆除方案施工單位√√2平安技術(shù)交底表C√3各類腳手架工程驗(yàn)收表表C表C表C表C表C表C表C表C√4腳手架拆除審批、監(jiān)控記錄表C7.4√資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工平安資料名稱表格編號(hào)（資料來(lái)源）保存單位建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位C類施工單位平安資料C8模板工程1模板安裝方案模板拆除方案施工單位√√2平安技術(shù)交底表C√3模板工程驗(yàn)收表表C8.3√4模板工程拆除審批監(jiān)控記錄表C8.4√C9臨時(shí)用電1臨時(shí)用電組織設(shè)計(jì)施工單位√√2平安技術(shù)交底表C√3臨時(shí)用電工程檢查驗(yàn)收表表C9.3√4絕緣電阻測(cè)試記錄表C9.4√5接地電阻測(cè)試記錄表C9.5√6漏電愛護(hù)器檢測(cè)記錄表C9.6√7電工安裝、調(diào)試、遷移、拆除工作記錄表C9.7√8電工巡檢、修理工作記錄表C9.8√C10機(jī)械設(shè)備1機(jī)械設(shè)備平安管理臺(tái)賬表C10.1√2機(jī)械設(shè)備進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收表機(jī)械設(shè)備報(bào)審表表C10.2表B2.9√3平安技術(shù)交底表C√4機(jī)械設(shè)備表表表表表表表表表表表表表√5機(jī)械設(shè)備日常運(yùn)行記錄表C10.5√6機(jī)械設(shè)備修理保養(yǎng)記錄表C10.6√C11建筑起重機(jī)械1建筑起重機(jī)械合格證書等施工單位√2建筑起重機(jī)械安拆單位及人員證書等施工單位√3安裝工程專項(xiàng)施工方案拆卸工程專項(xiàng)施工方案施工單位√√4群塔作業(yè)平面布置圖表C11.4√資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工平安資料名稱表格編號(hào)（資料來(lái)源）保存單位建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位C類施工單位平安資料C11建筑起重機(jī)械5建筑起重機(jī)械安裝告知表表C11.5√6平安技術(shù)交底表C√7建筑起重機(jī)械基礎(chǔ)工程驗(yàn)收記錄表C11.7√8建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）過(guò)程記錄表C11.8√9塔式起重機(jī)安裝自檢表施工升降機(jī)安裝自檢表表C表C√10檢測(cè)報(bào)告施工單位√11建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收申請(qǐng)表塔式起重機(jī)安裝驗(yàn)收表施工升降機(jī)安裝驗(yàn)收表龍門架及井架物料提升機(jī)安裝驗(yàn)收表表B2.8表C表C表C√12運(yùn)用登記證施工單位√13塔式起重機(jī)頂升檢驗(yàn)記錄施工升降機(jī)加節(jié)驗(yàn)收記錄表C表C√14塔式起重機(jī)附著錨固檢驗(yàn)記錄表C11.14√15建筑起重機(jī)械運(yùn)行記錄表C11.15√16建筑起重機(jī)械定期維護(hù)檢測(cè)記錄表C11.16√C12吊裝工程1吊裝單位及人員證書施工單位√2吊裝工程方案施工單位√√3機(jī)械設(shè)備報(bào)審表表B2.9√4吊裝機(jī)械驗(yàn)收表表C12.4√5平安技術(shù)交底表C√C13平安評(píng)價(jià)1階段性自評(píng)表表C13.1√2完工后平安評(píng)價(jià)表表A7√√√3平安監(jiān)管機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)結(jié)果施工單位√√√

附錄B平安資料用表目次1建設(shè)工程施工許可證粘貼單（表A1） 372建筑工程平安生產(chǎn)監(jiān)督備案表（表A2） 383地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料移交單（表A3） 424平安生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)撥付狀況及撥付憑證（表A4） 435夜間施工審批手續(xù)粘貼單（表A5） 446超過(guò)肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案報(bào)審表（表A6） 457建筑工程平安評(píng)價(jià)表（表A7） 468平安基本條件報(bào)審表（表B2.1） 479平安保證體系報(bào)審表（表B2.2） 4810平安生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)用報(bào)告表（表B2.3） 4911危急性較大的分部分項(xiàng)工程清單報(bào)審表（表B2.4） 5012危急性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案報(bào)審表（表B2.5） 5113危急性較大的分部分項(xiàng)工程驗(yàn)收表（表B2.7） 5214建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收申請(qǐng)表（表B2.8） 5315機(jī)械設(shè)備報(bào)審表（表B2.9） 5416危急性較大的分部分項(xiàng)工程監(jiān)理巡察檢查記錄（表B2.10） 5517日常監(jiān)理平安檢查記錄（表B2.11） 5618一般隱患監(jiān)理通知單（表B2.12） 5719一般隱患監(jiān)理通知回復(fù)單（表B2.13） 5820重大隱患暫停施工令（表B2.14） 5921重大隱患監(jiān)理報(bào)告書（表B2.15） 6022重大隱患整改復(fù)工申請(qǐng)表（表B2.16） 6123拒不整改/停工監(jiān)理報(bào)告書（表B2.17） 6224項(xiàng)目部管理人員花名冊(cè)（表C） 6325分包單位名稱清單（表C） 6426分包單位勞務(wù)人員花名冊(cè)（表C） 6527總包單位對(duì)分包單位的平安專項(xiàng)檢查記錄（表C） 6628平安生產(chǎn)責(zé)任制考核記錄（表C） 6729項(xiàng)目平安目標(biāo)責(zé)任分解圖（表C） 6830平安管理目標(biāo)考核記錄（表C） 6931危急性較大的分部分項(xiàng)工程清單（表C） 7032超過(guò)肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項(xiàng)工程清單（表C） 7133危急性較大的分部分項(xiàng)工程平安專項(xiàng)施工方案清單（表C） 7234超過(guò)肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項(xiàng)工程平安專項(xiàng)施工方案清單（表C） 7335超過(guò)肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案專家論證表（表C） 7436危急源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表（表C） 7537重大危急源清單（表C） 7638重大危急源報(bào)告表（表C） 7739建筑工程分部工程平安技術(shù)交底清單（表C） 7840建筑工程分項(xiàng)工程平安技術(shù)交底清單（表C） 7941道路及排水工程平安技術(shù)交底清單（表C） 8042橋涵工程平安技術(shù)交底清單（表C） 8243平安技術(shù)交底（表C） 8444一般平安檢查記錄表（表C） 8545上級(jí)單位（部門）檢查記錄粘貼單（表C） 8646一般隱患整改通知單（表C） 8747一般隱患整改反饋單（表C） 8848重大隱患報(bào)告單（表C） 8949重大隱患臺(tái)賬（表C） 9050“三違”懲罰單（表C） 9151項(xiàng)目、班組平安培訓(xùn)教化記錄卡（表C） 9252日常平安培訓(xùn)教化記錄（表C） 9353班前平安活動(dòng)記錄（表C） 9454平安生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)用清單（表C） 9555項(xiàng)目部特種作業(yè)人員花名冊(cè)（表C） 9756平安防護(hù)設(shè)施材料驗(yàn)收表（表C） 9857個(gè)人防護(hù)用品選購(gòu) 安排表（表C） 9958個(gè)人防護(hù)用品進(jìn)場(chǎng)查驗(yàn)登記表（表C） 10059個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放記錄（表C） 10160個(gè)人防護(hù)用品檢查記錄（表C） 10261工傷事故月報(bào)表（表C） 10362生產(chǎn)平安傷亡事故快報(bào)表（表C） 10463平安標(biāo)記平面布置圖（表C） 10564平安標(biāo)記登記表（表C） 10665應(yīng)急救援人員名單（表C） 10766應(yīng)急救援器材清單（表C） 10867應(yīng)急培訓(xùn)記錄（表C） 10968應(yīng)急演練記錄（表C） 11069消防重點(diǎn)部位明細(xì)表（表C） 11170消防設(shè)備、設(shè)施、器材登記表（表C） 11271動(dòng)火作業(yè)審批表（表C） 11372保衛(wèi)人員值班、巡查工作記錄（表C） 11473來(lái)訪人員及車輛登記表（表C） 11574急救藥品器材登記表（表C4.4） 11675噪聲監(jiān)測(cè)記錄（表C4.6） 11776基坑支護(hù)驗(yàn)收表（表C5.3） 11877基坑支護(hù)沉降觀測(cè)記錄（表C） 11978基坑支護(hù)水平位移觀測(cè)記錄（表C） 12079人工挖孔樁防護(hù)檢查表（表C5.5） 12180特殊部位氣體檢測(cè)記錄（表C5.6） 12281臨邊防護(hù)驗(yàn)收表（表C） 12382洞口防護(hù)驗(yàn)收表（表C） 12483平安防護(hù)設(shè)施拆除（移動(dòng)）審批表（表C6.4） 12584落地式扣件腳手架驗(yàn)收表（表C） 12685懸挑式腳手架驗(yàn)收表（表C） 12886附著式升降腳手架驗(yàn)收表（表C） 13087液壓升降整體腳手架安裝驗(yàn)收表（表C） 13388外掛防護(hù)架驗(yàn)收表（表C） 13589高處作業(yè)吊籃驗(yàn)收表（表C） 13690卸料平臺(tái)（落地式）驗(yàn)收表（表C） 13891懸挑式鋼平臺(tái)驗(yàn)收表（表C） 13992腳手架拆除審批、監(jiān)控記錄（表C7.4） 14093模板工程驗(yàn)收表（表C8.3） 14194模板工程拆除審批監(jiān)控記錄（表C8.4） 14295臨時(shí)用電工程檢查驗(yàn)收表（表C9.3） 14396絕緣電阻測(cè)試記錄（表C9.4） 14697接地電阻測(cè)試記錄（表C9.5） 14798漏電愛護(hù)器檢測(cè)記錄（表C9.6） 14899電工安裝、調(diào)試、遷移、拆除工作記錄（表C9.7） 149100電工巡檢、修理工作記錄（表C9.8） 150101機(jī)械設(shè)備平安管理臺(tái)賬（表C10.1） 151102機(jī)械設(shè)備進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收表（表C10.2） 152103機(jī)械設(shè)備安裝驗(yàn)收表（表C） 153104打樁、鉆孔機(jī)械檢查驗(yàn)收表（表C） 154105混凝土泵檢查驗(yàn)收表（表C） 155106混凝土攪拌機(jī)安裝驗(yàn)收表（表C） 156107焊接機(jī)械安裝驗(yàn)收表（表C） 157108鋼筋機(jī)械安裝驗(yàn)收表（表C） 158109平刨、壓刨安裝驗(yàn)收表（表C） 159110圓盤鋸安裝驗(yàn)收表（表C） 160111市政工程基層及路面施工機(jī)械平安檢查驗(yàn)收表（表C） 161112市政工程汽吊及高架車等施工機(jī)械平安檢查驗(yàn)收表（表C10.4.10）113市政工程穩(wěn)定土及瀝青砼拌和平臺(tái)平安檢查驗(yàn)收表（表C10.4.11）114市政工程張拉設(shè)備平安檢查驗(yàn)收表（表C10.4.12）115市政工程頂管設(shè)備平安檢查驗(yàn)收表（表C10.4.13）116機(jī)械設(shè)備日常運(yùn)行記錄（表C10.5） 166117機(jī)械設(shè)備修理保養(yǎng)記錄（表C10.6） 167118群塔作業(yè)平面布置圖（表C11.4） 168119建筑起重機(jī)械安裝告知表（表C11.5） 169120建筑起重機(jī)械基礎(chǔ)工程驗(yàn)收記錄（表C11.7） 170121建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）過(guò)程記錄（表C11.8） 171122塔式起重機(jī)安裝自檢表（表C） 172123施工升降機(jī)安裝自檢表（表C） 178124塔式起重機(jī)安裝驗(yàn)收表（表C） 182125施工升降機(jī)安裝驗(yàn)收表（表C） 184126龍門架及井架物料提升機(jī)安裝驗(yàn)收表（表C） 186127塔式起重機(jī)頂升檢驗(yàn)記錄（表C） 188128施工升降機(jī)加節(jié)驗(yàn)收記錄（表C） 189129塔式起重機(jī)附著錨固檢驗(yàn)記錄（表C11.14） 190130建筑起重機(jī)械運(yùn)行記錄（表C11.15） 191131建筑起重機(jī)械定期維護(hù)檢測(cè)記錄（表C11.16） 192132吊裝機(jī)械驗(yàn)收表（表C12.4） 193133建筑工程項(xiàng)目施工平安綜合評(píng)價(jià)（表C13.1） 194

表A1建設(shè)工程施工許可證粘貼單（建設(shè)工程施工許可證復(fù)印件粘貼處）表A2建筑工程平安生產(chǎn)監(jiān)督備案表平安監(jiān)督備案登記證號(hào)：工程名稱工程地址工程類別（房屋建筑、市政工程、裝飾裝修）工程規(guī)?？傇靸r(jià)建筑高度結(jié)構(gòu)類型層數(shù)安排開竣工日期擬創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化工地（省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)）建設(shè)單位建設(shè)單位法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人移動(dòng)電話其他管理人員年齡職務(wù)職稱專業(yè)分工備注監(jiān)理單位監(jiān)理單位法定代表人資質(zhì)證號(hào)資質(zhì)等級(jí)項(xiàng)目總監(jiān)理工程師移動(dòng)電話注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格證號(hào)其他監(jiān)理人員年齡注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格證號(hào)專業(yè)崗位平安培訓(xùn)情況備注

續(xù)表A2總承包單位總承包單位平安生產(chǎn)許可證號(hào)有效期資質(zhì)證號(hào)資質(zhì)等級(jí)法定代表人

（實(shí)際限制人）移動(dòng)電話平安生產(chǎn)考核合格證號(hào)晉建安A企業(yè)主管

平安負(fù)責(zé)人移動(dòng)電話平安生產(chǎn)考核合格證號(hào)晉建安A企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人移動(dòng)電話平安生產(chǎn)考核合格證號(hào)晉建安A總承包單位管理人員名單（可附表）姓名性別年齡崗位平安生產(chǎn)考核合格證號(hào)有效期備注項(xiàng)目負(fù)責(zé)人晉建安B項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人專職平安管理人員晉建安C特種作業(yè)人員名單（可附表）姓名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員

證書編號(hào)有效期備注

續(xù)表A2分包單位狀況企業(yè)名稱資質(zhì)等級(jí)平安生產(chǎn)許可證號(hào)有效期分包內(nèi)容分包單位管理人員名單（可附表）姓名性別年齡崗位平安生產(chǎn)考核合格證號(hào)有效期備注項(xiàng)目負(fù)責(zé)人晉建安B項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人專職平安管理人員晉建安C分包單位特種作業(yè)人員名單（可附表）姓名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員證書編號(hào)有效期備注分包單位狀況企業(yè)名稱資質(zhì)等級(jí)平安生產(chǎn)許可證號(hào)有效期分包內(nèi)容分包單位管理人員名單（可附表）姓名性別年齡崗位平安生產(chǎn)考核合格證號(hào)有效期備注項(xiàng)目負(fù)責(zé)人晉建安B項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人專職平安管理人員晉建安C分包單位特種作業(yè)人員名單（可附表）姓名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員證書編號(hào)有效期備注

續(xù)表A2施工單位看法

該工程開工前各項(xiàng)平安措施已經(jīng)落實(shí)，具備正常施工條件，填報(bào)狀況屬實(shí)，請(qǐng)予備案。

負(fù)責(zé)人：年月日（公章）

監(jiān)理單位看法

經(jīng)檢查，該工程已經(jīng)具備正常施工條件，符合平安生產(chǎn)要求，填報(bào)狀況屬實(shí)，請(qǐng)予備案。

負(fù)責(zé)人：年月日（公章）

建設(shè)單位看法

該工程平安條件符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)具備開工建設(shè)條件，填報(bào)狀況屬實(shí)，請(qǐng)予備案。

負(fù)責(zé)人：年月日（公章）

建筑平安監(jiān)督機(jī)構(gòu)看法

該工程有關(guān)資料收到，予以備案。

負(fù)責(zé)人：年月日（公章）

表A3地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料移交單編號(hào):工程名稱建設(shè)單位施工單位移交日期移交內(nèi)容:

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

建設(shè)單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）

年月日

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部：（章）

年月日

總監(jiān)理工程師：

監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部：（章）

年月日注：本表由建設(shè)單位填寫,建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

表A4平安生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)撥付狀況及撥付憑證編號(hào)：工程名稱

工程造價(jià)（萬(wàn)元）撥付時(shí)間實(shí)際撥付（萬(wàn)元）備注

注：本工程平安費(fèi)用為：萬(wàn)元（占工程造價(jià)的%）（撥付憑證復(fù)印件粘貼處）

表A5夜間施工審批手續(xù)粘貼單編號(hào)：工程名稱（夜間施工審批手續(xù)粘貼處）表A6超過(guò)肯定規(guī)模的危急性較大的

分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案報(bào)審表編號(hào)：工程名稱：

致（建設(shè)單位）（監(jiān)理單位）我單位已經(jīng)編寫了（分部分項(xiàng)工程）的專項(xiàng)施工方案，并按專家論證看法進(jìn)行了修訂，請(qǐng)予以審查。附：專項(xiàng)施工方案及專家論證報(bào)告

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：

審查看法：

監(jiān)理工程師：日期：

審核看法：

監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：

審核看法：

建設(shè)單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：

表A7建筑工程平安評(píng)價(jià)表工程名稱平安監(jiān)督備案登記證號(hào)施工許可證號(hào)開/竣工時(shí)間工程規(guī)模工程造價(jià)工程類別建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人移動(dòng)電話監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師移動(dòng)電話施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人移動(dòng)電話專職平安管理人員移動(dòng)電話施工單位看法：我單位仔細(xì)落實(shí)國(guó)家和省有關(guān)平安生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范規(guī)程等，主動(dòng)創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化工地，施工平安資料齊全，平安綜合評(píng)價(jià)自評(píng)為（優(yōu)良/合格/不合格）。

（公章）年月日監(jiān)理單位看法：我單位仔細(xì)落實(shí)監(jiān)理職責(zé)，監(jiān)理資料齊全有效，主動(dòng)參與平安生產(chǎn)的檢查評(píng)價(jià)，該工程平安綜合評(píng)價(jià)核定為（優(yōu)良/合格/不合格）。

（公章）年月日建設(shè)單位看法：我單位仔細(xì)落實(shí)法定平安職責(zé),同意監(jiān)理單位評(píng)定的平安綜合評(píng)價(jià)等級(jí)。

（公章）年月日平安監(jiān)管機(jī)構(gòu)看法：該工程基本完工，經(jīng)評(píng)價(jià)，該工程達(dá)（優(yōu)良/合格/不合格）。

（公章）年月日

表B2.1平安基本條件報(bào)審表編號(hào)：工程名稱：日昱城3#樓致山西維東建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司（監(jiān)理單位）：現(xiàn)將我單位的平安基本條件資料上報(bào)，請(qǐng)予以審核。工程名稱日昱城3#樓工程規(guī)模新建框剪結(jié)構(gòu)平安生產(chǎn)許可證號(hào)/有效期項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名

游宗軍平安生產(chǎn)考核

合格證號(hào)/有效期

專職平安生產(chǎn)管理人員姓名

郭海清平安生產(chǎn)考核

合格證號(hào)/有效期

是否符合配備標(biāo)準(zhǔn)

符合標(biāo)準(zhǔn)特種作業(yè)人員名單（可附頁(yè)）姓名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員

操作資格證書編號(hào)有效期備注安陳紅30塔吊2015.09宛永恒28電工附：1.平安生產(chǎn)許可證復(fù)印件2.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人平安生產(chǎn)考核合格證書復(fù)印件3.專職平安生產(chǎn)管理人員平安生產(chǎn)考核合格證書復(fù)印件4.建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書復(fù)印件

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：審查看法：監(jiān)理工程師：日期：

審核看法：監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：

日期：

表B2.2平安保證體系報(bào)審表編號(hào)：工程名稱：日昱城3#樓致山西維東建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司（監(jiān)理單位）：現(xiàn)將我單位的平安保證體系上報(bào)，請(qǐng)予以審核。1．建立了平安生產(chǎn)責(zé)任制及考核方法，明確了各級(jí)人員的平安生產(chǎn)職責(zé)。2．具有明確的平安管理目標(biāo)，有具體的傷亡指標(biāo)和達(dá)標(biāo)指標(biāo)。3．施工組織設(shè)計(jì)中有明確的平安技術(shù)措施，危急性較大的分部分項(xiàng)工程編制了平安專項(xiàng)施工方案，并按有關(guān)規(guī)定審批。4．建立了平安教化制度。新進(jìn)場(chǎng)工人進(jìn)行了三級(jí)平安教化，并嚴(yán)格履行書面簽字手續(xù)。5．建立了平安技術(shù)交底制度。6．建立了平安檢查制度，檢查頻次符合有關(guān)規(guī)定，查出的重大隱患能做到治理責(zé)任、措施、資金、期限和應(yīng)急預(yù)案“五落實(shí)”。7．建立了消防平安制度。8．建立了平安措施經(jīng)費(fèi)管理制度。9．建立了建筑起重機(jī)械管理制度，并備案。10．制定了生產(chǎn)平安事故應(yīng)急救援預(yù)案和專項(xiàng)處置預(yù)案。11．建立了重大危急源監(jiān)控管理制度。12．辦理了意外損害保險(xiǎn)，有保單（復(fù)印件）。13．合同管理：總分包單位簽訂了平安生產(chǎn)責(zé)任書，明確了各自由平安生產(chǎn)方面的責(zé)任權(quán)利和義務(wù)。14．項(xiàng)目部平安組織保證體系框架圖。15．其他。附：以上資料具體內(nèi)容施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

日期：

審查看法：

監(jiān)理工程師：

日期：

審核看法：

監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：

日期：

表B2.3平安生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)用報(bào)告表編號(hào)：工程名稱：致（建設(shè)單位）：（監(jiān)理單位）：依據(jù)國(guó)家有關(guān)平安生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)?？顚Ｓ玫囊?guī)定，我單位已投入了元平安費(fèi)用?，F(xiàn)將平安費(fèi)用清單報(bào)上。附：平安生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)用清單

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

日期：

表B2.4危急性較大的分部分項(xiàng)工程清單報(bào)審表編號(hào)：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：我單位已對(duì)該工程中危急性較大的分部分項(xiàng)工程清單和超過(guò)肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項(xiàng)工程清單進(jìn)行確認(rèn)，請(qǐng)予以審查。附：1．危急性較大的分部分項(xiàng)工程清單2．超過(guò)肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項(xiàng)工程清單

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

日期：

審查看法：

監(jiān)理工程師：日期：

審核看法：

監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：

表B2.5危急性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案報(bào)審表編號(hào)：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：

我單位已經(jīng)編寫了（分部分項(xiàng)工程）的專項(xiàng)施工方案，并經(jīng)我單位（具有法人資格單位）的技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，請(qǐng)予以審查。附：專項(xiàng)施工方案

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：

審查看法：

監(jiān)理工程師：日期：

審核看法：

監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：

表B2.7危急性較大的分部分項(xiàng)工程驗(yàn)收表編號(hào)：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：我單位已對(duì)（分部分項(xiàng)工程）進(jìn)行了自檢，并自檢驗(yàn)收合格，現(xiàn)上報(bào)請(qǐng)予以驗(yàn)收。

附：1.（分部分項(xiàng)工程）自檢驗(yàn)收表2.主要材料產(chǎn)品合格證或檢驗(yàn)檢測(cè)證3.特種作業(yè)人員操作資格證

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：

驗(yàn)收看法：

監(jiān)理工程師：日期：

驗(yàn)收看法：

監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：表B2.8建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收申請(qǐng)表編號(hào)：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：我單位運(yùn)用的（建筑起重機(jī)械/自升式架設(shè)設(shè)施）已合格，驗(yàn)收手續(xù)齊全，請(qǐng)予以驗(yàn)收。附：①產(chǎn)品合格證、特種設(shè)備制造許可證、制造監(jiān)督檢驗(yàn)證明□②備案登記證□③安裝單位的資質(zhì)證書、平安生產(chǎn)許可證書□④安裝單位的特種作業(yè)人員操作資格證書□⑤專項(xiàng)安拆方案□⑥自檢表□⑦檢測(cè)報(bào)告□

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：

審查看法：

監(jiān)理工程師：日期：審核看法:

監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：

表B2.9機(jī)械設(shè)備報(bào)審表編號(hào)：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：下列主要施工機(jī)械，設(shè)施已進(jìn)場(chǎng)，請(qǐng)核查并準(zhǔn)予運(yùn)用。

設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量進(jìn)場(chǎng)日期技術(shù)狀況備注（可附頁(yè)）

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：

審查內(nèi)容：（1）是否屬于“淘汰”產(chǎn)品；（2）是否年久失修，帶“病”運(yùn)用；（3）有無(wú)修理保養(yǎng)制度；（4）是否有檢查驗(yàn)收記錄。審查看法：

監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：日期：

表B2.10危急性較大的分部分項(xiàng)工程監(jiān)理巡察檢查記錄編號(hào)：工程名稱：危急性較大的分部分項(xiàng)工程：檢查部位及實(shí)施狀況：

存在問(wèn)題：

處理看法：

監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：日期：注：依據(jù)表C危急性較大的分部分項(xiàng)工程清單分別填寫。

表B2.11日常監(jiān)理平安檢查記錄編號(hào)：工程名稱：檢查時(shí)間：檢查部位及內(nèi)容：

存在問(wèn)題：

處理看法：

監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：日期：

表B2.12一般隱患監(jiān)理通知單編號(hào)：工程名稱：致（施工單位）：

我監(jiān)理工程師對(duì)貴單位項(xiàng)目平安保證體系落實(shí)狀況及工程實(shí)體防護(hù)狀況進(jìn)行檢查，發(fā)覺存在以下一般隱患，請(qǐng)馬上整改，并報(bào)我單位。一般隱患內(nèi)容：（可附頁(yè)）

監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：日期：

表B2.13一般隱患監(jiān)理通知回復(fù)單編號(hào)：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：

我單位接到編號(hào)為的一般隱患監(jiān)理通知單后，已按要求馬上進(jìn)行了整改，并自查合格，請(qǐng)予以復(fù)查。整改內(nèi)容及措施：

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：

復(fù)查看法：

監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：日期：

表B2.14重大隱患暫停施工令編號(hào)：工程名稱：致（施工單位）：

貴單位施工的該工程存在以下重大隱患：現(xiàn)通知貴方必需于年月日時(shí)起，對(duì)本工程的部位（工序）實(shí)施暫停施工，查處的重大隱患做到治理責(zé)任、措施、資金、期限和應(yīng)急預(yù)案“五落實(shí)”。整改過(guò)程中請(qǐng)留意保證平安，整改完畢后報(bào)我監(jiān)理機(jī)構(gòu)復(fù)查合格后方可施工。

監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：

抄報(bào)：建設(shè)單位

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：

表B2.15重大隱患監(jiān)理報(bào)告書編號(hào)：工程名稱：致（建筑平安監(jiān)督機(jī)構(gòu)）：由我單位負(fù)責(zé)監(jiān)理的該工程，其施工單位為。經(jīng)檢查，該項(xiàng)目存在以下重大平安隱患：1.2.3.4.5.

報(bào)經(jīng)建設(shè)單位同意，我單位項(xiàng)目監(jiān)理部已于年月日下達(dá)重大隱患暫停施工令（號(hào)）。特此報(bào)告。附：重大隱患暫停施工令

建設(shè)單位（公章）監(jiān)理單位（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：日期：日期：

表B2.16重大隱患整改復(fù)工申請(qǐng)表編號(hào)：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：

接貴單位第號(hào)重大隱患暫停施工令，我單位馬上組織有關(guān)人員進(jìn)行了停工整改，現(xiàn)平安隱患已消退，達(dá)到復(fù)工條件，請(qǐng)核查并簽發(fā)復(fù)工指令。附：具備復(fù)工條件的相關(guān)資料及自檢合格報(bào)告

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：

監(jiān)理工程師：日期：

審查看法：

□具備復(fù)工條件，同意復(fù)工；

□不具備復(fù)工條件，暫不同意復(fù)工。

監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：

表B2.17拒不整改/停工監(jiān)理報(bào)告書編號(hào)：工程名稱：致（有關(guān)平安主管部門或平安監(jiān)督機(jī)構(gòu)）：由我單位負(fù)責(zé)監(jiān)理的該工程，其施工單位為。經(jīng)檢查，該項(xiàng)目存在以下重大平安隱患：1.2.3.4.5.

報(bào)經(jīng)建設(shè)單位同意，我單位項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)已于年月日下達(dá)（號(hào)），但該企業(yè)不聽從我單位的平安監(jiān)理，拒不停工/整改，請(qǐng)予監(jiān)督檢查。特此報(bào)告。附：一般隱患監(jiān)理通知單或重大隱患暫停施工令

建設(shè)單位（公章）監(jiān)理單位（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：日期：日期：

表C項(xiàng)目部管理人員花名冊(cè)編號(hào)：工程名稱日昱城3#樓序號(hào)姓名性別年齡職務(wù)身份證號(hào)碼文化程度崗位證書平安生產(chǎn)考核證號(hào)備注1郭巧云女43企業(yè)法人本科豫建安A（2005）01010572游宗軍男44項(xiàng)目經(jīng)理大專豫建安B（2004）04008713郭海清男40專職平安員大專豫建安C（2012）19086804李現(xiàn)紅男41專職平安員大專豫建安C（2011）119058105崔長(zhǎng)亮男25施工員大專6栗軍海男25資料員中專7王華男36機(jī)械員1977.06中專410401112A002218崔海瑞男46質(zhì)檢員大專項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：平安資料管理人員：表C分包單位名稱清單編號(hào)：工程名稱序號(hào)分包單位名稱分包內(nèi)容備注項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：平安資料管理人員：表C分包單位勞務(wù)人員花名冊(cè)編號(hào)：勞務(wù)公司：（章）工程名稱序號(hào)姓名性別誕生年月工種身份證號(hào)碼戶籍所在地文化程度平安教化狀況考核狀況進(jìn)場(chǎng)時(shí)間上崗時(shí)間離場(chǎng)時(shí)間項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：平安資料管理人員：年月日表C總包單位對(duì)分包單位的平安專項(xiàng)檢查記錄編號(hào)：工程名稱分包項(xiàng)目總包單位施工部位分包單位檢查人員平安檢查記錄：檢查發(fā)覺的問(wèn)題：檢查負(fù)責(zé)人：被檢查單位：檢查日期：復(fù)查記錄：復(fù)查負(fù)責(zé)人：復(fù)查日期：

表C平安生產(chǎn)責(zé)任制考核記錄被考核人：職務(wù)：考核周期：年月日至年月日序號(hào)考核內(nèi)容（職責(zé)和具體工作內(nèi)容）考核方式考核結(jié)果（優(yōu)良、合格、不合格）總評(píng)：考核人考核時(shí)間年月日

表C項(xiàng)目平安目標(biāo)責(zé)任分解圖編號(hào)：工程名稱（粘貼處可附表）施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

表C平安管理目標(biāo)考核記錄被考核人：職務(wù)：考核周期：年月日至年月日序號(hào)考核內(nèi)容（職責(zé)和具體工作內(nèi)容）考核方式考核結(jié)果（優(yōu)良、合格、不合格）總評(píng)：考核人考核時(shí)間年月日表C危急性較大的分部分項(xiàng)工程清單編號(hào)：工程名稱序號(hào)具體內(nèi)容狀況有/沒(méi)有1基坑支護(hù)、降水工程開挖超過(guò)3m（含3m）或雖未超過(guò)3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境困難的基坑（槽）支護(hù)、降水工程2土方開挖工程開挖深度超過(guò)3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程3模板工程及支撐體系各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無(wú)聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系4起重吊裝及安裝拆卸工程采納特別規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10kN及以上的起重吊裝工程采納起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸5腳手架工程搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程附著式整體和分片提升腳手架工程懸挑式腳手架工程吊籃腳手架工程自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程新型及異型腳手架工程6拆除、爆破工程建筑物、構(gòu)筑物拆除工程采納爆破拆除的工程7其他建筑幕墻安裝工程鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程人工挖擴(kuò)孔樁工程地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程預(yù)應(yīng)力工程采納新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危急性較大的分部分項(xiàng)工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：平安資料管理人員：表C超過(guò)肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項(xiàng)工程清單編號(hào)：工程名稱序號(hào)具體內(nèi)容狀況備注（專家論證狀況）1深基坑工程開挖深度超過(guò)5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程開挖深度雖未超過(guò)5m，但地質(zhì)條件、四周環(huán)境和地下管線困難，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物平安的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程2模板工程及支撐體系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上；施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m及以上承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700kg以上3起重吊裝及安裝拆卸工程采納特別規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程起重量300kN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程4腳手架工程搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程提上升度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程5拆除、爆破工程采納爆破拆除的工程碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中簡(jiǎn)單引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其他建、構(gòu)筑物平安的拆除工程文物愛護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)限制范圍的拆除工程6其他施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程開挖深度超過(guò)16m的人工挖孔樁工程地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程采納新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危急性較大的分部分項(xiàng)工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：平安資料管理人員：表C危急性較大的分部分項(xiàng)工程平安專項(xiàng)施工方案清單編號(hào)：工程名稱序號(hào)危急性較大的分部分項(xiàng)工程平安專項(xiàng)施工方案名稱備注項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：平安資料管理人員：

表C超過(guò)肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項(xiàng)工程平安專項(xiàng)施工方案清單編號(hào)：工程名稱序號(hào)超過(guò)肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項(xiàng)工程平安專項(xiàng)施工方案名稱備注項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：平安資料管理人員：表C超過(guò)肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項(xiàng)工程

專項(xiàng)施工方案專家論證表編號(hào)：工程名稱總承包單位分包單位企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人建設(shè)單位項(xiàng)目監(jiān)理負(fù)責(zé)人超過(guò)肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專家一覽表姓名性別年齡工作單位職務(wù)職稱專業(yè)專家來(lái)源專家論證意見（可附頁(yè)）年月日專家簽字論證報(bào)告?zhèn)浒笭顩r項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：平安資料管理人員：表C危急源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表編號(hào)：工程名稱序號(hào)作業(yè)活動(dòng)危急源可能導(dǎo)致的事故閱歷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)重大危急因素可能性損害程度風(fēng)險(xiǎn)種類是否項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日

表C重大危急源清單編號(hào)：工程名稱序號(hào)重大危急源出現(xiàn)部位出現(xiàn)時(shí)間監(jiān)控人限制措施備注項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：平安資料管理人員：年月日

表C重大危急源報(bào)告表編號(hào)：致（平安生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)）：現(xiàn)將（工程名稱）重大危急源及監(jiān)控方案上報(bào)，請(qǐng)予以審查。附:本工程重大危急源清單及監(jiān)控方案施工單位（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：表C建筑工程分部工程平安技術(shù)交底清單編號(hào)：工程名稱序號(hào)平安技術(shù)交底名稱平安技術(shù)交底編號(hào)1土方開挖分部工程平安技術(shù)交底2基坑支護(hù)分部工程平安技術(shù)交底3樁基施工分部工程平安技術(shù)交底4降水工程分部工程平安技術(shù)交底5模板工程分部工程平安技術(shù)交底6腳手架工程分部工程平安技術(shù)交底7鋼筋工程分部工程平安技術(shù)交底8混凝土工程分部工程平安技術(shù)交底9臨時(shí)用電分部工程平安技術(shù)交底10建筑裝飾裝修工程分部工程平安技術(shù)交底11建筑屋面工程分部工程平安技術(shù)交底12建筑幕墻工程分部工程平安技術(shù)交底13臨建設(shè)施分部工程平安技術(shù)交底14預(yù)應(yīng)力工程分部工程平安技術(shù)交底15拆除工程分部工程平安技術(shù)交底16爆破工程分部工程平安技術(shù)交底17建筑起重機(jī)械分部工程平安技術(shù)交底（塔吊、施工升降機(jī)、物料提升機(jī)、施工電梯等）18機(jī)械設(shè)備分部工程平安技術(shù)交底19吊裝分部工程平安技術(shù)交底20洞口和臨邊防護(hù)分部工程平安技術(shù)交底21其他分部工程平安技術(shù)交底項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：平安資料管理人員：表C建筑工程分項(xiàng)工程平安技術(shù)交底清單編號(hào)：工程名稱項(xiàng)目平安技術(shù)交底名稱平安技術(shù)交底編號(hào)例如：塔吊分部工程塔吊基礎(chǔ)分項(xiàng)工程平安技術(shù)交底名稱塔吊安裝分項(xiàng)工程平安技術(shù)交底名稱塔吊拆除分項(xiàng)工程平安技術(shù)交底名稱塔吊升降分項(xiàng)工程平安技術(shù)交底名稱塔吊附著錨固分項(xiàng)工程平安技術(shù)交底名稱塔吊平安管理技術(shù)交底名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：平安資料管理人員：

表C道路及排水工程平安技術(shù)交底清單