黃疸病脈證并治第十五金匱課件

黃疸病脈證并治第十五黃疸病脈證并治第十五

概述：黃疸是以身黃、目黃、小便黃為特征的疾病。黃疸病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“濕熱相搏……民病黃疸”。

本篇除黃疸病名外，又有谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸之名，各有其突出特征。

本篇論發(fā)黃的產(chǎn)生機(jī)制有：濕熱發(fā)黃、寒濕發(fā)黃、瘀血發(fā)黃、飲食不節(jié)發(fā)黃、嗜酒過(guò)度發(fā)黃、女勞發(fā)黃、火劫發(fā)黃、燥結(jié)發(fā)黃、虛勞發(fā)黃等。濕熱發(fā)黃是本篇論述重點(diǎn)，根據(jù)濕與熱之多少，可將濕熱黃疸分為濕勝、熱勝、濕熱兩勝。

本篇治法涉及到汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法，但特別強(qiáng)調(diào)“諸病黃家，但利其小便”，利小便能使?jié)駸釢嵝皬男”闩懦觯覒?yīng)時(shí)常保持二便通暢，使?jié)駸岱e滯有去路。濕熱瘀阻發(fā)黃

【原文】寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹。痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。(1)浮則為風(fēng)—風(fēng)邪化熱寸口脈濕熱相搏，血脈瘀阻緩則為痹—濕邪內(nèi)閉脾色必黃，瘀熱以行—此闡述了瘀血發(fā)黃的機(jī)理，因脾統(tǒng)血而主肌肉四肢，黃色屬脾，濕熱內(nèi)郁于脾，不得外出下行，則由氣分陷入血分，形成血分瘀熱，又經(jīng)脾的轉(zhuǎn)輸流布，行于肌表，則發(fā)為黃疸。故發(fā)黃非惟獨(dú)肝膽濕熱氣郁，脾經(jīng)濕熱陷入血分發(fā)黃，亦是一個(gè)主要方面。從本篇看，雖然導(dǎo)致發(fā)黃的因素很多，但濕、熱（毒）、瘀是發(fā)黃的三大主因。

火劫發(fā)黃【原文】師曰：病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時(shí)火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之。(8)為誤用火攻之熱與體內(nèi)濕熱相合而成。黃疸病初起，因濕熱搏結(jié)于里，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不利，有類似發(fā)熱惡寒無(wú)汗的外感表實(shí)證者，若不詳察，病發(fā)時(shí)誤用火法劫奪其汗，使體內(nèi)濕熱與外加之火邪相互搏結(jié)，濕熱急速燥化，則出現(xiàn)發(fā)熱身黃，心煩氣喘，胸滿口燥等癥。兩熱相合，濕邪遏郁，陷入血分，血?dú)饬饕?，則一身盡發(fā)熱而黃。肚熱，熱在里，當(dāng)下之—本證熱勢(shì)弛張，熱源在里，故腹中熱尤為突出，雖有濕，但已燥化，燥化必有結(jié)滯，故可用攻下之法，以通腑瀉實(shí)。可用大黃硝石湯，或梔子大黃湯加減。本條提到5個(gè)熱字，亦說(shuō)明熱盛，熱盛亦可轉(zhuǎn)化為毒。中醫(yī)認(rèn)為：熱之漸，謂之火，火之甚，謂之毒。但黃疸病的形成，畢竟與濕有關(guān)，因此，仲景特別指出：“然黃家所得，從濕得之。”

【討論】《傷寒論》111條：”太陽(yáng)病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度，兩?yáng)相熏灼，其身發(fā)黃。有認(rèn)為“以病發(fā)時(shí)火劫其汗，兩熱所得”?！耙圆“l(fā)時(shí)”指太陽(yáng)中風(fēng)發(fā)作時(shí)。

寒濕發(fā)黃

【原文】陽(yáng)明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。（3）黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。方見(jiàn)痰飲中。(20)為陽(yáng)明濕熱谷疸從寒而化，轉(zhuǎn)為太陰寒濕證。食難用飽，即太陰脾氣虛寒，運(yùn)化無(wú)力，若稍進(jìn)飲食則留滯于中，不能腐熟運(yùn)化，故發(fā)生煩悶，腹?jié)M。濕濁上逆，阻遏清陽(yáng)，故頭眩；濕濁下流，氣化失職，故小便難。腹?jié)M與脈遲均為脾氣虛寒之征。治宜溫中陽(yáng)，散寒濕。方藥可用人參湯加茵陳，或四逆湯加茵陳。因?qū)偬摵C，若誤用攻下，腹?jié)M不但不減，且有加重之可能。三疸證候

【原文】趺陽(yáng)脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽(yáng)脈緊為傷脾。風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。心中懊憹而熱，不能食，時(shí)欲吐，名曰酒疸。額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸；腹如水狀不治。(2)

谷疸：谷疸指發(fā)病與飲食水谷有關(guān)，以身體盡黃，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，小便不通，脈緊而數(shù)為主要癥狀。本證為脾濕與胃熱相互搏結(jié)，郁蒸發(fā)黃。胃腑有邪熱，則消谷善饑，脈數(shù)；脾臟有寒濕，運(yùn)化無(wú)力，則腹中脹滿，脈緊。濕熱相合，壅滯中焦，脾胃運(yùn)化嚴(yán)重受礙，則谷氣不消，若再進(jìn)水谷，則濕熱更甚而上沖，故頭眩。濕熱與谷氣相搏于胃，故胃中苦濁。濕熱下流膀胱，氣化不利，小便不通，濕熱無(wú)從排出，于是熏蒸于皮膚而發(fā)黃。酒疸：酒疸即發(fā)病與嗜酒過(guò)度有關(guān)，以心中懊憹為主癥。為嗜酒過(guò)度，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致。酒為膏粱厚味，易釀濕生熱。

黑疸：黑疸是由其他疸證轉(zhuǎn)化而來(lái)，多為瘀血所致，以目青面黑，大便正黑為特征。

【原文】酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。(7)酒疸誤下成黑疸【主癥】目青面黑，但雖黑而微黃，心中有灼熱感，大便正黑，皮膚搔之不仁，脈浮弱。【病因病機(jī)】酒疸雖有可下證，但本病證由于攻下不當(dāng)，使正氣虛弱，濕熱內(nèi)陷血分，血行瘀滯，血分瘀熱熏蒸日久，行于體表而成黑疸。肝腎同病，血脈瘀滯，氣血不能外榮，則目青面黑，皮膚搔之不仁。瘀熱內(nèi)積，脈絡(luò)損傷，瘀血流滯于腸腑，則大便正黑。因是酒疸誤治轉(zhuǎn)為黑疸，故雖目青面黑，而仍稍帶黃色，心中有灼熱感的濕熱現(xiàn)象還存在。本證總的病情是濕熱上熏未盡解，而血分已傷，血脈不充，故脈浮弱?！局畏ā炕钛?，清熱利濕。【方藥】可用硝石礬石散與梔子大黃湯合方化裁治療。

【現(xiàn)代應(yīng)用】中醫(yī)認(rèn)為：“久病必瘀”，故慢性肝炎的“血瘀”較急性黃疸型肝炎明顯。因而對(duì)急性黃疸型肝炎，除傳統(tǒng)的清熱利濕退黃外，應(yīng)重視活血藥的使用，從而降低血液黏滯度，改善微循環(huán)，縮短療程。上海中醫(yī)學(xué)院附屬龍華醫(yī)院張瑋等以活血化瘀為主的基本方(丹參、赤芍、制軍、郁金、穿山甲、炙鱉甲、苦參、生甘草等)，隨證加減治療慢性肝炎150例，治愈69％，好轉(zhuǎn)21％，總有效率90％。姜春華用下瘀血湯加味，輔以安體舒通治療肝硬化17例，效果滿意。處方：生大黃、桃仁、土元、紅花、當(dāng)歸、赤芍、炮山甲、黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草。山西中醫(yī)研究所李文彪認(rèn)為肝硬化后期的腹水與陰虛并存，應(yīng)“治病求本從瘀，退水養(yǎng)陰從脾?！盵喻森山.肝病研治新進(jìn)展概述.北京中醫(yī)，1993，﹙1﹚：42]黃疸證治

谷疸-濕熱俱勝

【原文】谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之。(13)【主癥】寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，腹?jié)M，小便不利而黃赤，久久發(fā)黃為谷疸?！静∫虿C(jī)】為濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，郁蒸發(fā)黃。濕熱交蒸于脾胃，脾為營(yíng)之源，胃為衛(wèi)之本，營(yíng)衛(wèi)之源壅塞不利，故寒熱不食，但非外感寒熱；谷疸若強(qiáng)進(jìn)飲食，必更傷脾胃，加重濕熱，濕熱之邪，不能下行從小便排出，反而上沖，所以食谷即眩，心胸不安；濕熱瘀壅滯于中，肝膽疏泄失職，則腹?jié)M；若濕熱瘀熏蒸日久，膽汁外溢，即發(fā)黃為谷疸?！局畏ā壳逍?jié)駸?，活血逐瘀。【方藥】茵陳蒿湯茵陳—清熱利濕退黃梔子—清泄三焦?jié)駸岽硕端幠苁節(jié)駸釓男”闩判?；大黃—蕩滌胃腸積滯，并能涼血解毒、逐瘀活血，使瘀熱從大便排泄。三藥合用則二便通調(diào)，濕熱瘀則不會(huì)滯留。方后云：“小便當(dāng)利，尿入皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”，即服藥效驗(yàn)之兆。若熱勝于濕，里無(wú)結(jié)滯，證見(jiàn)心煩，懊憹，口渴，舌紅苔黃等，可用《傷寒論》梔子柏皮湯(肥梔子、甘草、黃柏)治療。女勞疸-腎虛瘀熱

【原文】黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治。硝石礬石散主之。(14)女勞疸轉(zhuǎn)為黑疸夾有瘀血濕熱的證治【主癥】日晡所反惡寒，身盡黃，額上黑，膀胱急，少腹?jié)M，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水腫狀，大便必黑，時(shí)溏。若病至后期，出現(xiàn)水脹腹?jié)M者，預(yù)后不良?！静∫虿C(jī)】由女勞疸腎虛內(nèi)熱日久發(fā)展成瘀血濕熱兼夾之黑疸。腎氣虛弱，則衛(wèi)陽(yáng)必亦虛，加之日晡時(shí)陽(yáng)消陰長(zhǎng)，故日晡形寒畏冷較突出。臟腑經(jīng)脈失之腎氣煦養(yǎng)，故膀胱急，少腹?jié)M。（瘀血是“腹不滿其人言我滿”)瘀血濕熱及腎虛內(nèi)熱熏蒸，故身盡黃，額上黑，足下熱。若濕熱灼傷血脈，瘀血內(nèi)阻，流注腸道，轉(zhuǎn)為黑疸，故見(jiàn)腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏。若病至后期，出現(xiàn)水腫腹?jié)M，為脾腎俱傷，故預(yù)后不良?！局畏ā肯龌瘽?。【方藥】硝石礬石散：針對(duì)瘀血濕熱而設(shè)。硝石—味苦辛大寒而咸，入血分，可清瘀熱，消瘀血，又能兼利濕邪；礬石—性酸味寒，入氣分，可清熱燥濕止血。大麥粥汁—調(diào)服，取其甘平調(diào)中保養(yǎng)胃氣，并防硝石、礬石傷胃耗血。方后云：“病隨大小便去，小便正黃，大便正黑，是候也。”此乃服藥后濕熱與瘀血排泄外出之征象?！緟⒖肌繐?jù)《本草綱目》云：硝石味苦辛大寒而咸，能除五臟積熱，推陳致新，特長(zhǎng)攻逐胞宮精室之瘀熱，且咸寒入血能軟堅(jiān)開(kāi)結(jié)，兼能使?jié)駨亩闩懦觥?/p>

黃疸-熱勝里實(shí)

【原文】黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯。(19)【主癥】腹?jié)M，自汗出，小便不利而赤。此腹?jié)M，必為腹部與脅下脹滿，或疼痛拒按，大便秘結(jié)?！静∫虿C(jī)】“此為表和里實(shí)”，即表邪已解，邪熱傳里，里熱瘀積成實(shí)。熱邪入里傷津，腸腑中糟粕與熱邪相結(jié)，腑氣不通，故腹?jié)M，大便秘結(jié)；里熱熏蒸，故自汗出；濕熱瘀搏結(jié)而燥化，故小便不利而赤?！局畏ā抗ハ吗鰺?，通腑瀉實(shí)。此證既有汗出，又有里實(shí)，宜于早下，否則汗出津傷，則燥結(jié)愈甚?！痉剿帯看簏S硝石湯：梔子、黃柏—清泄?jié)駸?；大黃、硝石—攻下瘀熱積滯。本方能使熱清便通，濕利瘀消黃退。此方濕、熱、瘀、燥俱除之功，有別于承氣輩。

【討論】本篇治療濕熱黃疸有4方，但各方適應(yīng)證不盡相當(dāng)。茵陳蒿湯—濕熱俱勝；茵陳五苓散—濕勝于熱；梔子大黃湯、大黃硝石湯—熱勝于濕，前者以清心除煩為主，后者以通腑瀉實(shí)為主。

濕熱黃疸鑒別：濕熱俱勝者：舌苔黃膩，心胸?zé)灒”愣坛?。濕勝于熱者：舌苔白膩，倦怠少食（納呆），惡心嘔吐；熱勝于濕者：舌苔黃燥，口渴心煩，小便短赤。茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯三方均有大黃，大黃既能通腑瀉熱，又能活血逐瘀；茵陳五苓散有桂枝，可活血通脈。大黃、桂枝雖然藥僅2味，但反映了活血逐瘀法在黃疸病中應(yīng)用，臨床可隨機(jī)加桃仁、赤芍、丹參、郁金等活血藥。附：陸氏治療乙肝三法，以供臨床參考：①疏肝健脾，清泄?jié)穸荆虎谧甜B(yǎng)肝腎，清泄?jié)穸?；③活血化瘀，清泄?jié)穸?。清泄?jié)穸矩灤┯谌ㄖ校摲ň哂幸种埔腋尾《竞挽畛《局乖镔|(zhì)。陸氏擇藥主張：疏肝不可太過(guò)，補(bǔ)脾不可太壅，祛瘀不可太破。又主張養(yǎng)陰不可太滋膩，清熱不可太苦寒，泄?jié)癫豢商掷?。?shí)屬經(jīng)驗(yàn)之談。[陸少武.陸機(jī)治療慢性乙肝三法.江蘇中醫(yī)，2001，22（5）：9]

黃疸-表虛不固

【原文】諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。方見(jiàn)水氣病中。(16)【主癥】諸病黃家，伴發(fā)熱惡風(fēng)，自汗，脈浮等癥?！静∫虿C(jī)】為黃疸病初起，營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)氣虛弱，濕郁肌表。發(fā)熱惡風(fēng)、脈浮即濕邪郁表，營(yíng)衛(wèi)不和。汗出是營(yíng)衛(wèi)不和與衛(wèi)虛不固的共同特征，但