彩超在婦科方面的運用

彩超在婦科方面的運用第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四彩超的定義彩色多普勒血流顯像簡稱彩超（CDFI），主要反映檢查部位的血流信息（血流有無、多少、分布、血流參數(shù)）

血流有無多少分布——彩色多普勒血流動力學參數(shù)——頻譜多普勒第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四未見、可見少許、較豐富、豐富周邊、內(nèi)部點狀、棒狀、條狀、粗大第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四RI阻力指數(shù)第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四子宮動脈顯示近100%（TVS），但最好在月經(jīng)周期后半期檢測，此時子宮動脈血流較敏感，檢出率更高常用RI，可隨年齡、生殖狀態(tài)和月經(jīng)周期而變化正常RI平均0.85±0.07

月經(jīng)期、分泌晚期——阻力較高；分泌早、中期——阻力減低；增殖期——阻力中間值絕經(jīng)后——阻力較高第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四

正常子宮動脈血流圖（三）CDFI顯像第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四卵巢動脈部分可顯示卵巢動脈頻譜與子宮動脈頻譜相似RI隨月經(jīng)周期改變，RI可以小于0.5，黃體期血流豐富，黃體后期血流阻力增加

9天前無舒張期血流

9-21天出現(xiàn)舒張期血流逐漸增多

21天達最高第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四價值增加了血流信息，為婦科疾病的鑒別診斷及腫塊的良惡性判斷提供了血流動力學及血流形態(tài)學方面的信息彩超儀器性能更好，穿透力更強，圖像分辨率更高第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四應用妊娠：宮外孕（輸卵管/切口/宮頸），難免流產(chǎn)，宮內(nèi)殘留物腫瘤：肌瘤、腺肌瘤/癥、子宮卵巢惡性腫瘤、滋養(yǎng)細胞腫瘤炎癥：炎性包塊其他：盆腔靜脈淤血、息肉、不孕癥第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四宮外孕典型的宮外孕只有20%B超附件區(qū)不能探及典型孕囊甚至包塊回聲，有時僅表現(xiàn)為局部膨大的輸卵管回聲←易誤診漏診彩超臨床上高度懷疑宮外孕時，子宮內(nèi)膜的“三線樣”改變可為診斷宮外孕提供一定的依據(jù)。輸卵管環(huán)”被認為是早期UTP特征性表現(xiàn)，尚有國外學者認為“輸卵管環(huán)”的滋養(yǎng)動脈RI值小于0.37或大于0.7，在診斷UTP中均有100％的特異性和100％的陽性預測值。第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四切口妊娠二維聲像圖表現(xiàn)為:(1)單純孕囊型。(2)不均質(zhì)團塊型。單純用黑白B超無法確診切口妊娠彩色多普勒聲像圖:妊娠物周邊血流豐富且來自前壁肌層，依據(jù)絨毛侵入、種植肌層程度不同血流表現(xiàn)不同?？杀O(jiān)測到滋養(yǎng)層異型頻譜，孕囊周邊出現(xiàn)環(huán)狀低阻血流?！捎诓噬嗥绽粘暤膯⒂?對切口妊娠的診斷,符合率可達93.5%.第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四宮頸妊娠二維聲像圖表現(xiàn)為：①子宮腔內(nèi)可有積血，無妊娠產(chǎn)物；空宮腔,內(nèi)膜增厚;②宮頸明顯增大，宮頸管內(nèi)可見多個不均勻區(qū)域或胚囊胚芽③宮頸內(nèi)口關閉。彩色多普勒超聲:①宮頸管膨脹,其內(nèi)回聲紊亂處顯示豐富的彩色血流頻譜及孕囊結構,②彩色多普勒超聲于宮頸胚胎著床處顯示豐富的血流信號，并可監(jiān)測到滋養(yǎng)層異型頻譜，宮頸妊娠時孕囊周邊出現(xiàn)環(huán)狀低阻血流，有助于宮頸妊娠的診斷,③可探出滋養(yǎng)層浸潤到宮頸間質(zhì)的情況以及子宮動脈的位置,頸管血流宮頸妊娠的妊娠囊在宮頸處張力好,呈圓型或橢圓型,無血流者為脫落的妊娠囊?！设b別是否宮體妊娠難免流產(chǎn)移至宮頸之孕囊,單純應用二維超聲有時無法鑒別。由于彩色多普勒超聲的啟用,對宮頸妊娠的早期診斷,符合率可達90%.第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四間質(zhì)部妊娠子宮不對稱性增大，一側宮底部膨隆，其內(nèi)可見孕囊或不均質(zhì)包塊，與宮腔不相通，圍繞的肌層不完全，彩色多普勒顯示妊娠囊周圍血流較豐富。第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四人流術后宮內(nèi)殘留經(jīng)陰道超聲結合CDFI應作為宮內(nèi)殘留物診斷的首選檢查方法B超征象：團塊狀、條索狀、斑塊狀、散花狀、海綿狀。共有三類型。（1）高回聲型：宮內(nèi)不均質(zhì)高回聲區(qū)，邊界清，形態(tài)不規(guī)則。（2）低回聲型

宮內(nèi)不均質(zhì)低回聲，邊界模糊，形態(tài)欠規(guī)則。（3）混合型：宮內(nèi)強弱不均混合型回聲，內(nèi)可見不規(guī)則無回聲區(qū)單純應用黑白B超診斷宮內(nèi)殘留容易出現(xiàn)漏診及假陽性和誤診CDFI:異?；芈晥F塊或其周圍見到局灶性彩色血流信號，呈點狀、短棒狀、條狀，并測得低阻力頻譜，常RI<0.6。特征性血流是出現(xiàn)典型滋養(yǎng)細胞血流，頻譜包絡線毛糙，RI〈0.5。有文獻指出經(jīng)陰道彩超診斷宮內(nèi)殘留物符合率92.9%——95.9%，甚至高達100%第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四子宮肌瘤與子宮腺肌癥臨床上子宮肌瘤可以摘除而腺肌癥不能子宮肌瘤的周邊可見環(huán)狀或半環(huán)狀血流的特征與子宮腺肌癥子宮肌層內(nèi)血流稀少及子宮動脈阻力相對增高是二者鑒別診斷的要點。第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌按其病灶大小、范圍、浸潤深度不等，病灶內(nèi)可出現(xiàn)高速低阻血流。子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于絕經(jīng)期前后的婦女，近年來發(fā)病率有明顯上升趨勢。其聲像圖中，子宮內(nèi)膜異常增厚具有重要診斷價值。目前國內(nèi)外多數(shù)學者認為內(nèi)膜厚度為5mm作為絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜癌的診斷臨界值較為合適。應用CDFI顯示子宮動脈、肌層及宮腔內(nèi)病灶的血供情況，并用脈沖多普勒(PW)技術顯示多普勒血流頻譜，分析頻譜特點并計算RI、PI值，再與二維圖像結合判斷病灶浸潤深度。CDFI特征為早期病變子宮肌層內(nèi)血管呈稀疏星點狀，淺肌層浸潤時血管分布呈網(wǎng)狀，深肌層浸潤時血管分布呈彩球狀。PW顯示子宮動脈舒張期血流相對增多，RI下降，瘤灶內(nèi)可檢出豐富的高速低阻血流。這表明子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤越深，血供越豐富、流速越快、血流阻力指數(shù)越低。第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌正常的宮頸組織內(nèi)血流信號較少宮頸癌早期病灶較小。宮頸大小、形態(tài)、宮頸管梭形結構仍正常，無論是經(jīng)腹還是經(jīng)陰道超聲檢查對診斷意義不大，此時經(jīng)陰道彩超檢查可有助于判斷病變范圍宮頸癌時宮頸腫塊內(nèi)部血流信號增多，呈散在條狀、分支狀，可記錄到低阻力型頻譜，RI<0.4第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌彩色多普勒超聲表現(xiàn)：第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四卵巢惡性腫瘤卵巢惡性腫瘤，其實質(zhì)部分血流豐富，可見搏動性血流，RI常小于0.4。Kurjak等應用TVS-CDFI對卵巢腫瘤根據(jù)血流阻力指數(shù)(RI)，血流出現(xiàn)的部位(周邊、中心、間隔)與分布(無血管型，規(guī)則分散型、隨機分散型)等提出新的評分系統(tǒng)。其研究認為，位于腫瘤周邊呈規(guī)則分布、RI＞0.4的血流與良性腫瘤相關。位于中心、間隔和乳頭狀突起呈彌散分布、RI＜0.4的血流與惡性腫瘤高度相關。一般認為低阻力血流(RI＜0.4，PI＜1.0)提示為惡性損害，診斷敏感性97.3%，特異性100%。腫瘤良惡性鑒別率99.4%，較單用灰階超聲診斷率高。第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四卵巢惡性腫瘤國內(nèi)有文獻報道：卵巢癌與良性卵巢腫瘤的動脈顯示率分別為81.42％，42.18％，血管分布類型卵巢癌以中央型為主占39％，良性卵巢腫瘤以外圍型為主占93％，卵巢癌組搏動指數(shù)(0.71±0.05)、阻力指數(shù)(0.31±0.15)，第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四滋養(yǎng)細胞腫瘤對滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷在二維圖像的基礎上增加了血流信息的觀察，CDFI可見腫瘤內(nèi)血供豐富，多為搏動性動脈頻譜，RI常小于0.4，同時子宮動脈阻力指數(shù)也降低，結合血、尿HCG檢查更具有特異性診斷價值。第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四輸卵管炎性疾病的診斷經(jīng)陰道彩色多普勒的應用，增加了血流動力學的信息，能清楚顯示輸卵管炎性疾病的包塊大小、形態(tài)、內(nèi)部結構及其與周圍臟器的關系，更有助于對腫塊的定性診斷。有人對102例輸卵管炎性疾病患者經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，符合率97.1％。第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四不孕癥的診斷應用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能對具有周期性月經(jīng)史的婦女實施動態(tài)監(jiān)測其卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜增殖期變化、排卵期子宮螺旋動脈血流阻力指數(shù)，可指導臨床分析不孕原因，在不孕癥治療中具有重要應用價值。第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四不孕癥卵泡發(fā)育排卵現(xiàn)象內(nèi)膜周期性變化排卵期子宮螺旋動脈血流及RI協(xié)同性可受孕組可見可見豐富RI低有未受孕組未見未見稀少RI高無卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜增殖期變化、排卵期子宮螺旋動脈血流阻力指數(shù)三者之間與受孕密切相關第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四多囊卵巢綜合征(PCOS)雙側卵巢均勻增大或正常，在卵巢表面見一強回聲厚膜包繞，其內(nèi)面見多個直徑﹤O.8mm的卵泡，沿卵巢包膜下呈車輪狀排列，卵巢中央為回聲增強的間質(zhì)組織。其卵巢動脈的血流表現(xiàn)為：在卵巢間質(zhì)部見較大的血管呈“V”形分布，頻譜表現(xiàn)為收縮期上升快下降慢，波峰圓鈍的高速低阻波形。第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四盆腔血管疾病的超聲診斷盆腔淤血綜合征（pelviccongestionsyndrome）由多種原因引起的盆腔靜脈血管充血、擴張和淤血所致的綜合征，是引起婦科慢性疼痛的重要原因之一。病因:早婚、早育、孕產(chǎn)頻繁、人流、分娩創(chuàng)傷、長期便秘、長期站立工作或負重勞動過度等。臨床表現(xiàn):表現(xiàn)多種多樣，主要表現(xiàn)為慢性彌漫性持續(xù)性下腹墜痛、腰骶部疼痛、性交痛、痛經(jīng)；外陰、陰道脹痛；月經(jīng)紊亂；白帶過多等；另外還可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。自覺癥狀往往與體征和客觀檢查不相符合，易與慢性盆腔炎等疾病相混淆，常被診斷為神經(jīng)官能癥。第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四超聲表現(xiàn)：二維超聲：后位子宮，子宮稍大或大小形態(tài)正常，肌層回聲均勻或稍不均勻；宮旁顯示管道狀、串珠狀、麻花狀低或無回聲區(qū)，經(jīng)陰道超聲顯示其內(nèi)云霧狀回聲，呈沸水樣滾動；可測出管道內(nèi)徑增寬，常大于1cm，嚴重者可大于2cm。隨著彩色多普勒技術的應用，超聲對該疾病的診斷有了很大的提高。彩超：宮旁可見增粗條狀或斑片狀紅、藍相間的血流信號，呈湖泊狀，大多數(shù)為靜脈性頻譜；子宮和卵巢內(nèi)有時可見增多的靜脈血流。

第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四圖1-3盆腔淤血靜脈擴張聲像與彩超表現(xiàn)圖1

圖2

圖3

第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四宮腔內(nèi)良性病變的診斷宮腔內(nèi)良性病變主要包括子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜過度增生、宮腔內(nèi)殘留物。子宮內(nèi)膜息肉：形態(tài)規(guī)則，回聲偏低，邊界與宮壁間界限清晰，并可見一細蒂與宮壁相連，CDFI有時可見環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號。子宮粘膜下肌瘤：形態(tài)規(guī)則，回聲偏低，子宮內(nèi)膜的某一部分突入宮腔并形成瘤體，基底部較寬，CDFI有時可見低速高阻的血流信號。子宮內(nèi)膜過度增生：形態(tài)規(guī)則，回聲增強，與宮壁界限清晰，CDFI無血流信號宮腔殘留物機化：形態(tài)不規(guī)則，回聲增強，與宮壁界限清，CDFI無血流信號。第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四超聲新進展彩色多普勒能量圖經(jīng)陰道的三維超聲婦科超聲造影介入性超聲在婦科的應用第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四彩色多普勒能量圖彩色多普勒能量圖彩色多普勒能量圖因成像原理與普通CDFI不同，因而具有不受聲束與血流之間夾角影響、能探測到低速血流、無混疊現(xiàn)象、血流連續(xù)性好、信噪比高等優(yōu)點，其敏感性為普通CDFI的3～5倍，因而對細小低速血流顯示更清晰，可在婦科疾病特別是婦科腫瘤的應用方面發(fā)揮較大的作用。第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四三維超聲成像

三維超聲成像目前有三種成像模式：表面成像、透明成像及多平面成像(或稱斷面成像)。3D-US用于診斷子宮及卵巢疾病多采用多平面成像法，用于診斷子宮疾病可獲取二維超聲不易得到的冠狀面的回聲信息，并可達到量化標準。有報道三維超聲應用于診斷先天性子宮畸形，其診斷正確率為100%，可與子宮輸卵管X線造影相媲美。利用3D-US測量子宮內(nèi)膜的容積，有助于對子宮內(nèi)膜的判斷，據(jù)報道以子宮內(nèi)膜容積大于13ml作為診斷內(nèi)膜癌的標準，其敏感性可達100%，特異性可達98.8%。利用該方法也可測量宮頸