愛(ài)絡(luò)心血管急重癥專家講義

靜脈β受體阻滯劑在心血管重癥的

合理應(yīng)用現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四β受體阻滯劑作用機(jī)制防止兒茶酚胺的心臟毒性作用抗心肌缺血作用改善心臟功能和左室結(jié)構(gòu)抗腎素血管緊張素系統(tǒng)（ＲＡＳ）的不良作用抗高血壓作用抗血小板聚集作用降低心肌氧化及應(yīng)激作用現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四-阻滯劑在心血管事件鏈的每個(gè)階段

都能發(fā)揮有效的治療作用危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化和LVH心梗心肌重塑左室擴(kuò)張CHF心臟疾病終末期死亡MAPHYUKPDSISIS1BHATect.CAPRICONMERIT-HFCIBISCOPERNICUS現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四阻滯劑的藥理分類

英文藥名中文藥名親脂程度作用受體IV平均口服劑量非選擇性Propranolol普萘洛爾high1,2+40-180mg,bidTimolol噻嗎洛爾high1,250-40mg,bidSotalol索他洛爾low1,2+β1選擇性Atenolol阿替洛爾low1+25-100mg,qdBisoprolol比索洛爾moderate12.5-10mg,qdMetoprolol美托洛爾high1+50-100mg,qd-bidEsmolol艾司洛爾low1+α1β選擇性Carvedilol卡維地洛moderateα1

123.125-50mg,bidLabetalol柳胺芐心啶lowα1

12200-800mg,bid現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四藥物受體選擇性代謝β1/2劑量說(shuō)明普奈洛爾1

、2肝3-6h0.5-1mg滴定對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速有效，COPD患者耐受性差，常規(guī)不用于危急治療拉貝洛爾1、1

1、

肝4-6h0.5-2mg/kg對(duì)外周血管疾病和術(shù)后是較好抗高血壓藥物美托洛爾1

肝3-4h1-2mg滴定常用于急性MI治療艾司洛爾1

紅細(xì)胞9min0.5-1mg/kg用于危急時(shí)緊急控制心率及/或血壓，對(duì)輕、中度COPD或CHF存在時(shí)是較好的藥物《國(guó)外醫(yī)藥》1997/18（5）/278—83靜脈β-受體阻滯劑藥理特性比較現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四靜脈β-受體阻滯劑比較短半衰期長(zhǎng)半衰期作用時(shí)間短（有利也有弊）作用持時(shí)長(zhǎng)（有利也有弊）清除快清除慢方便調(diào)節(jié)不方便調(diào)節(jié)可糾正的誘發(fā)因素需要較長(zhǎng)時(shí)間控制的因素或基礎(chǔ)病初始“探針”相對(duì)穩(wěn)定時(shí)應(yīng)用不良反應(yīng)相似現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四靜脈β受體阻滯劑應(yīng)用快速性心律失常急性冠脈綜合征高血壓急癥現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四抗心律失常藥物分類（一）Ⅰ類——鈉通道阻滯劑

1．ⅠA類適度阻滯鈉通道，屬此類的有奎尼丁

2．ⅠB類輕度阻滯鈉通道，屬此類的有利多卡因

3．ⅠC類明顯阻滯鈉通道，屬此類的有氟卡尼（二）Ⅱ類——β腎上腺素受體阻斷藥

因阻斷β受體而有效，代表性藥物為艾司洛爾（三）Ⅲ類——選擇地延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程的藥

延長(zhǎng)APD及ERP，屬此類的有胺碘酮

（四）Ⅳ類——鈣拮抗藥

阻滯鈣通道而抑制Ca2+內(nèi)流，代表性藥有維拉帕米

現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四β受體阻斷藥（Ⅱ類）

這類藥物主要阻斷β受體而對(duì)心臟發(fā)生影響，某些藥物在高濃度時(shí)還有膜穩(wěn)定作用

心肌自律性

交感神經(jīng)興奮傳導(dǎo)速度有效不應(yīng)期

β受體阻斷藥

常用抗心律失常藥物現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四β受體阻滯劑的抗心律失常作用PCI心肌缺血

CABGMI交感活性↑BBs

溶栓心肌病基質(zhì)誘因RAS活性↑ACEIACEIHF低K+ARBARBEF↓Aldos

β受體阻滯劑（BBs）

電生理他汀類I，III類AAD，胺碘酮，BBsVT/VFICD

可見(jiàn)AAD、ICD只是消極地中止VT/VF發(fā)作

β阻滯劑對(duì)癥又對(duì)因治療：

改善心律失?；|(zhì)，消除誘發(fā)因素，控制心律失?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四β受體阻滯劑治療心律失常首選適應(yīng)癥各種竇速圍手術(shù)期心律失常房顫伴快速心室率

?受體阻滯劑療效優(yōu)于西地蘭（無(wú)明顯心功能不全時(shí)）交感風(fēng)暴高交感性心血管疾病伴發(fā)的快速心律失常

包括：心衰、急性心肌缺血、高血壓、夾層動(dòng)脈瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢等現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四2004年ESCβ阻滯劑專家共識(shí)

Expertconsensusdocumentonβ-adrenergicreceptorblockers.EurHeartJ.2004;25:1341-62.心房顫動(dòng)（ESC/AHA/ACC）急性心率控制

室上性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速AMI中的竇性心動(dòng)過(guò)速AMI中室上速室性心律失常AMI后早期控制心律失常心源性猝死的預(yù)防AMI中的一級(jí)預(yù)防用藥背景/適應(yīng)癥推薦類別*證據(jù)水平#用藥背景/適應(yīng)癥IIIIIIACBAAC現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四2010ESC房顫指南—靜脈β阻劑是房顫伴有快速心室率的首選（Ⅰ類建議，A類證據(jù)）現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四2010ESC房顫指南----室率控制

急性期室率控制目標(biāo)80-100bpm艾司洛爾50-200μg/kg/min持續(xù)輸注現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四交感風(fēng)暴-----24小時(shí)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫,需要緊急治療的臨床癥候群靜脈β受體阻滯劑是治療交感風(fēng)暴唯一有效藥物。對(duì)于急性缺血所致的室性心律失常電風(fēng)暴，靜脈β阻劑是聯(lián)合應(yīng)用靜脈胺碘酮是合理的2006年“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”（ACC/AHA/ESH）

艾司洛爾對(duì)抗交感風(fēng)暴特殊作用現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四交感神經(jīng)激活，高度興奮、甚至交感風(fēng)暴時(shí)，抗心律失常藥物的作用可能被完全或部分逆轉(zhuǎn)抗交感風(fēng)暴作用：

部分是β受體阻滯劑本身的藥理作用

部分是β受體阻滯劑降低交感神經(jīng)興奮性水平后，抗心律失常藥物被逆轉(zhuǎn)的作用得到恢復(fù)并再次起效

β受體阻滯劑的抗交感風(fēng)暴作用現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南除了β－阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對(duì)危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒(méi)有經(jīng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)降低心臟性猝死及總死亡率作用明確伴有室性快速心律失常，沒(méi)有達(dá)到安裝ICD標(biāo)準(zhǔn)的患者，β阻滯劑是一線治療藥物，如果達(dá)到最大治療劑量還是無(wú)效，在監(jiān)測(cè)副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾胺碘酮加β－阻滯劑可能使生存增加現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四胺碘酮與艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)抗心律失常作用，快速而有效控制頑固性室速。主要機(jī)制：胺碘酮主要通過(guò)阻滯鉀通道而延緩復(fù)極，發(fā)揮抗心律失常作用；聯(lián)合β受體阻滯劑治療，β受體阻滯后的膜穩(wěn)定作用及抗兒茶酚胺作用可提高室顫閾值，減少或阻止惡性室性心律失常的發(fā)生，從而起到協(xié)同抗心律失常的效果?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四2009中國(guó)專家共識(shí)：β受體阻滯劑在特定室性心律失常的急性處理（1）靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑治療伴有冠心病或特發(fā)性反復(fù)發(fā)作的單形VT（Ⅱa類推薦、證據(jù)水平C）(2)反復(fù)發(fā)作的多形性VT,尤其是在懷疑或不排除心肌缺血的情況下，靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑有效（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B）(3)對(duì)于急性心肌缺血引起的反復(fù)發(fā)作的無(wú)休止的多形性VT,推薦給予再血管化治療和靜脈β受體阻滯劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C）中華心血管病雜志2009，37（3）：195-209現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四β受體阻滯劑治療心律失常誤區(qū)認(rèn)識(shí)不足

β受體阻滯劑是“業(yè)余”抗心律失常藥物？位置不當(dāng)其他藥物治療無(wú)效或療效不佳時(shí)才用β受體阻滯劑？劑量不夠懼怕β受體阻滯劑的負(fù)性作用

------需要充分認(rèn)識(shí)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四重要地位

β受體阻滯劑是ESC治療快速性心律失常多個(gè)I、Ⅱ類推薦使用藥物治療位置

β受體阻滯劑是治療多種心律失常的“首發(fā)隊(duì)員”，而不是其他藥物無(wú)效時(shí)再應(yīng)用的“替補(bǔ)隊(duì)員”安全性超短效的β受體阻滯劑具有良好的可控性與安全性充分認(rèn)識(shí)β受體阻滯劑治療心律失常β受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)成為快速心律失常治療的基礎(chǔ)用藥現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四靜脈β受體阻滯劑應(yīng)用快速性心律失常急性冠脈綜合征高血壓急癥現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四β阻滯劑抗心肌缺血?阻劑抑制心肌收縮力，降低心率和動(dòng)脈血壓，減少心肌氧耗，改善梗死心肌的氧供、需平衡，明顯減輕胸痛癥狀，縮小梗死面積。?阻劑對(duì)抗兒茶酚胺引起的脂肪分解作用，降低血中游離脂肪酸濃度，進(jìn)一步降低氧消耗，改善心肌血供?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四背景/適應(yīng)癥推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)靜脈用藥緩解缺血癥狀ⅠB控制高血壓、竇性心動(dòng)過(guò)速ⅠB心源性猝死的一級(jí)預(yù)防ⅠB持續(xù)性VTⅠC室上性心動(dòng)過(guò)速ⅠC限制梗死面積ⅡaA無(wú)禁忌證的所有患者ⅡbB口服用藥無(wú)禁忌證的所有患者ⅠAESC推薦β阻滯劑在急性心梗中應(yīng)用現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四β受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)中華心血管病雜志2009，37（3）：195-209ST段抬高的MI

急性期口服β阻劑適用于無(wú)禁忌癥的所有患者（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）

靜脈應(yīng)用β阻劑適用于較緊急或嚴(yán)重情況如急性前壁MI伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B）所有患者急性期后仍應(yīng)長(zhǎng)期口服β阻劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四靜脈給藥臨床指征心率≥60次/分血壓≥100mmHgPR間期≤240ms無(wú)支氣管哮喘肺底羅音范圍＜10cm（同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利尿劑）現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四靜脈給藥禁忌癥病竇綜合怔嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合怔心率＜60次/分低血壓（收縮壓＜90mmHg）PR間期＞240ms急性左心衰（缺血、心率增快除外）現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四伴有急性心衰如何使用靜脈β阻滯劑

現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四伴有急性心衰使用靜脈β阻滯劑

----相對(duì)禁忌？絕對(duì)禁忌？COMMIT研究結(jié)論在急性心肌梗死美托洛爾(15mgiv,然后200mg每日)并不明顯減少住院期間死亡率美托洛爾使再梗的危險(xiǎn)減少5/1000(P=0.001)室顫的危險(xiǎn)減少5/1000(P<0.001)但美托洛爾使心原性休克的危險(xiǎn)增加11/1000(P<0.00001),主要是在第0-1天靜脈β阻滯劑在低血壓及充血性心衰時(shí)禁忌靜脈β阻滯劑在低危及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者應(yīng)用中等程度獲益Lancet2005;366:1622–1632.現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四

當(dāng)急性心力衰竭因心肌缺血發(fā)作而被誘發(fā)或加重時(shí)，尤其伴有血壓高，心率快時(shí)更應(yīng)在積極控制心力衰竭的基礎(chǔ)上使用靜脈β受體阻滯劑。

艾司洛爾起效快，方便調(diào)控，為首選的靜脈β受體阻滯劑。《2010中國(guó)急性心力衰竭診斷與治療指南》伴有急性心衰使用靜脈β阻滯劑

----相對(duì)禁忌？絕對(duì)禁忌？現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)STEMI基本原則：積極又慎重積極：無(wú)禁忌的患者均可應(yīng)用慎重:主要應(yīng)用口服制劑，只有急重癥患者伴難以控制的劇烈胸痛和高血壓適用靜脈制劑，應(yīng)用前必須評(píng)估是否有禁忌癥中華心血管病雜志2009，37（3）：195-209現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四β阻滯劑在ACS中的選擇ACS患者病情變化快，血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)不穩(wěn)定,過(guò)早使用β受體阻滯劑擔(dān)心血液動(dòng)力學(xué)惡化何時(shí)使用β受體阻滯劑,有時(shí)醫(yī)生很難一時(shí)判定艾司洛爾由于起效和藥效消失均快,可將其作為β受體阻滯劑的探針嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，改善供血、降低猝死。防止血流動(dòng)力學(xué)惡化如無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng),可逐漸過(guò)渡至口服的β阻滯劑。如出現(xiàn)不良反應(yīng),停藥后可很快消失現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四靜脈β受體阻滯劑應(yīng)用快速性心律失常急性冠脈綜合征高血壓急癥現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四高血壓急癥高血壓急癥：是指血壓明顯升高（180/120mmHg）同時(shí)合并伴靶器官損害，需要住院和靜脈藥物治療，立即降低血壓，以阻止或減少靶器官損害。靶器官損害：高血壓腦病、急性冠脈綜合征、急性左心衰伴肺水腫、中風(fēng)、急性腎功能衰竭、子癇、主動(dòng)脈夾層現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四需要立即降壓處理的高血壓危象

高血壓急癥---Emergencies◆急進(jìn)性-惡性高血壓（伴視乳頭水腫）◆高血壓合并腦損害

高血壓腦?。蝗毖阅X中風(fēng)伴嚴(yán)重高血壓；顱內(nèi)出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血◆高血壓合并心臟損害

主動(dòng)脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術(shù)后◆高血壓合并腎臟損害

急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴(yán)重高血壓◆兒茶酚胺釋放過(guò)多

嗜鉻細(xì)胞瘤危象；過(guò)量使用擬腎上腺藥物；突然停用降壓藥引起的血壓反跳◆子癇◆外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓嚴(yán)重高血壓患者需要做緊急外科手術(shù)；術(shù)后高血壓；術(shù)后傷口縫線處出血不止◆嚴(yán)重的鼻衄

現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四高血壓危象治療原則盡快降壓,以防止靶器官的進(jìn)一步損害，首選靜脈用藥藥物的選擇取決于患者是否出現(xiàn)靶器官損傷以及有效監(jiān)護(hù)血壓的設(shè)備。（為了防止血壓急劇下降,靜脈給藥降壓需要ICU監(jiān)護(hù)）?？焖俳祲旱哪繕?biāo)是在30～60min內(nèi)舒張壓降低10%～15%或低于110mmHg。有主動(dòng)脈壁夾層瘤的患者應(yīng)該在5～10min內(nèi)達(dá)到這個(gè)目標(biāo)現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四2011年5月15日衛(wèi)生部發(fā)布《中國(guó)高血壓防治指南2010》修訂版現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四季曙明等《高血壓危象的診斷和治療現(xiàn)狀》現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四β阻滯劑是主動(dòng)脈夾層治療的基本用藥,不僅在急性期要使用,存活的患者也要長(zhǎng)期使用(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平C).確診為主動(dòng)脈夾層,無(wú)論是否手術(shù),均需先開(kāi)始β阻滯劑治療.懷疑有急性主動(dòng)脈夾層的患者亦應(yīng)給予β阻滯劑或聯(lián)合使用其他血管擴(kuò)張劑.2009年3月----?阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)）艾司洛爾急癥治療-----主動(dòng)脈夾層現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四情況緊急時(shí)首先需靜脈給藥,使血壓盡快降至目標(biāo)水平,即收縮壓<110～120mmHg,心率降至安靜時(shí)50～60次/min.艾司洛爾靜脈先給負(fù)荷劑量0.5mg/kg,2～5min后迅速起效,繼以0.10～0.20mg/kg/min靜滴,最大劑量為0.3mg/kg/min.

2009年3月----?阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)）艾司洛爾急癥治療-----主動(dòng)脈夾層現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四體內(nèi)過(guò)程超短效、高選擇性靜脈?1受體阻滯劑受紅細(xì)胞脂酶作用，使其迅速被代謝分布半衰期2分鐘，消除半衰期9分鐘經(jīng)適當(dāng)?shù)呢?fù)荷量(0.5mg/kg)，繼以0.05～0.3mg/kg/min的劑量靜點(diǎn)，5分鐘內(nèi)即可達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度(如不用負(fù)荷量，則需30分鐘達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度)AmericanHeatJournal