感染性疾病的炎癥指標(biāo)解讀

感染性疾病的炎癥指標(biāo)解讀第1頁/共41頁臨床問題部分感染缺乏特異的臨床癥狀，部分發(fā)熱患者可能未有感染有時(shí)較難區(qū)分細(xì)菌與其他病原微生物感染微生物學(xué)上對感染的檢測陽性率低，或需要較長時(shí)間才獲得結(jié)果微生物培養(yǎng)不一定能反映感染的嚴(yán)重程度

過度使用抗生素

使用抗生素療程過長

病人：抗生素耐藥，院內(nèi)感染

醫(yī)院：住院時(shí)間長，增加成本第2頁/共41頁解決問題1.尋找有效指標(biāo)協(xié)助臨床判斷

2.增加臨床細(xì)菌感染診斷的準(zhǔn)確性3.更早作出適當(dāng)?shù)闹委煕Q定感染指標(biāo)：CRP、PCT第3頁/共41頁C反應(yīng)蛋白（CRP）主要內(nèi)容CRP的介紹及影響因素CRP的臨床意義第4頁/共41頁CRP結(jié)構(gòu)

CRP由含有五個(gè)相同的未糖基化的多肽亞單位組成，每個(gè)亞單位含有187個(gè)氨基酸，這些亞單位間通過非共價(jià)鍵連結(jié)成環(huán)狀的五聚體，并有一個(gè)鏈間二硫鍵。第5頁/共41頁CRP1930年，Tillett和Francis首次在急性大葉性肺炎患者的血清中發(fā)現(xiàn)一種能在Ca2+存在時(shí)與肺炎球菌細(xì)胞壁中的C-多糖發(fā)生特異性結(jié)合反應(yīng)的物質(zhì)。1941年，Avery等測知它是一種蛋白質(zhì)，故稱為C反應(yīng)蛋白(CRP)。后來，人們在非感染性疾病和感染性疾病患者的急性期血清中都測到了CRP，于是人們認(rèn)為，CRP是組織損傷的一種非特異性反應(yīng)。第6頁/共41頁進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：病毒或細(xì)菌感染、梗塞、免疫復(fù)合物沉積等因素都可導(dǎo)致組織損傷。在組織損傷的急性期，肝臟合成的一些血漿蛋白顯著增加，這些蛋白質(zhì)通稱為急性時(shí)相蛋白，其中CRP是急性時(shí)相蛋白中變化最顯著的一種。CRP在正常人血清中其含量極微，在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時(shí)CRP可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇上升，可增高數(shù)倍或數(shù)百倍，2-3天達(dá)峰值，待病情改善時(shí)逐漸下降，恢復(fù)正常。第7頁/共41頁CRP影響因素CRP可作為疾病急性期的一個(gè)衡量指標(biāo)，并且CRP不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥等因素的影響，因而它優(yōu)于其它急性期的反應(yīng)物質(zhì)。CRP是炎癥和組織損傷的一種非特異性反應(yīng)產(chǎn)物。細(xì)菌感染、梗塞、免疫復(fù)合物沉積等因素都可導(dǎo)致組織損傷，CRP可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇上升。第8頁/共41頁CRP的臨床意義CRP被應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，其升高見于：1.組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、風(fēng)濕性多肌痛；2.術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標(biāo)：手術(shù)后病人CRP升高，術(shù)后7-10天CRP水平應(yīng)下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并發(fā)感染或血栓栓塞；3.細(xì)菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數(shù)細(xì)菌性感染會(huì)引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高。

第9頁/共41頁評估疾病活動(dòng)性CRP為10～50mg/L表示輕度炎癥。CRP升至100mg/L表示疾病較重。CRP>100mg/L表示嚴(yán)重的疾病過程，常有細(xì)菌感染的存在。第10頁/共41頁血漿CRP的測定，可用來作為療效監(jiān)測：根據(jù)CRP水平的變化來決定抗菌藥物的劑量。在CRP下降至正常時(shí)，中斷抗菌藥物治療。在高危人群缺少微生物學(xué)診斷依據(jù)時(shí)，作為抗生素治療的指引。第11頁/共41頁臨床意義——外科患者施行手術(shù)后24～72h，血中CRP水平明顯升高，約在第5～7天恢復(fù)正常。

凡驟升后持續(xù)高水平多預(yù)示合并感染。

對中、大手術(shù)患者，在術(shù)前和術(shù)后3～7天各做常規(guī)檢測一次。

凡術(shù)后5～7天CRP仍持續(xù)高水平者，理應(yīng)懷疑合并感染，并配合治療作隨訪監(jiān)測。第12頁/共41頁臨床意義——內(nèi)科

肺炎：CRP＞100mg/L，強(qiáng)烈提示細(xì)菌感染，如化膿性支氣管炎或肺炎；典型的病毒性肺炎不會(huì)超過50mg/L。心血管病，在痛疼開始后數(shù)小時(shí)內(nèi)，CRP升高，3-4d達(dá)高峰，在CK-MB回到正常后7-10d也降至正常。第13頁/共41頁臨床意義——兒科小兒發(fā)熱：患病超過12h，CRP顯著＞40mg/L應(yīng)關(guān)注為細(xì)菌性感染。腦膜炎：

CRP＞20mg/L提示為細(xì)菌感染的可能。＞100mg/L時(shí)具有細(xì)菌感染診斷價(jià)值。結(jié)腦CRP在20-60mg/L。成功的治療可使CRP在一周內(nèi)降至正常。第14頁/共41頁臨床意義——婦產(chǎn)科盆腔炎和子宮附件炎，CRP值升高

盆腔腫塊和子宮肌瘤通常多為陰性。診斷胎膜早破宮內(nèi)感染.胎膜早破時(shí)，如母親CRP在產(chǎn)前6-19h超過50mg/L可作為出現(xiàn)AIS（羊膜感染綜合征）的標(biāo)準(zhǔn)；產(chǎn)后第一天出現(xiàn)的AIS的CRP將比正常分娩時(shí)高出2-3倍。第15頁/共41頁降鈣素原（PCT）主要內(nèi)容降鈣素原的概況PCT的參考值及影響因素PCT的臨床意義小結(jié)第16頁/共41頁P(yáng)CT的發(fā)現(xiàn)

1993年，法國學(xué)者（AssicotM）第一個(gè)發(fā)現(xiàn)PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)顯著升高，而在不是細(xì)菌感染時(shí)不升高或輕微升高，從而可以在臨床上鑒別細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染。

第17頁/共41頁P(yáng)CT來源第18頁/共41頁P(yáng)CT代謝2-3h開始升高，6-12h快速升高，24h達(dá)到峰值，2-3d正常半衰期：25-30h，且不受腎功影響血漿和血清中均易檢測，且在體內(nèi)外都很穩(wěn)定第19頁/共41頁P(yáng)CT檢測目前，檢測PCT的實(shí)驗(yàn)室方法有很多，不僅可以定性，亦可以定量。德國BRAHMS公司開發(fā)的雙抗體夾心免疫發(fā)光法最常用樣本量：20ul血漿或血清孵育：半定量30min，定量2h第20頁/共41頁對象PCT（ng/ml）健康人＜0.05慢性炎癥反應(yīng)性和自身免疫性疾?。?.5病毒感染＜1-2輕微至中度局部細(xì)菌感染＜0.5嚴(yán)重細(xì)菌感染、膿毒血癥、MODS

＞0.5（常為10-100）不同人群血漿PCT的參考水平GrammHJ,DollingerP,Bcalcitonin:anewmarkerofinflammationWirtsantwortLongitudinalstudieninpatientwithsepsisandperitonitis[J].ChirGastroeterol,1995,11:51~54

第21頁/共41頁當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭（MODS）時(shí)PCT在血漿中的水平升高。自身免疫、過敏和病毒感染時(shí)PCT不會(huì)升高或僅輕度增高。局部有限的細(xì)菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會(huì)導(dǎo)致其升高。第22頁/共41頁P(yáng)CT的影響因素PCT反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度。影響PCT水平的因素包括：被感染器官的大小和種類細(xì)菌的種類炎癥的程度免疫反應(yīng)的狀況第23頁/共41頁P(yáng)CT的臨床意義——呼吸系統(tǒng)引起肺炎的病原微生物種類較多，包括病毒、細(xì)菌、真菌和不典型病原體，因此PCT水平在肺炎患者中呈現(xiàn)多樣性，主要與病原體的種類、肺炎的嚴(yán)重程度以及全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度有關(guān)。不是所有細(xì)菌性肺炎患者PCT水平都增高，因此PCT正?；蜉p度增高不能完全排除細(xì)菌性肺炎。初始PCT水平高并且在治療過程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標(biāo)志。第24頁/共41頁——摘自《PCT急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)》第25頁/共41頁P(yáng)CT的臨床意義——細(xì)菌性心內(nèi)膜炎對于存在相關(guān)危險(xiǎn)因素（如心臟瓣膜病、瓣膜置換術(shù)后、免疫力低下、靜脈吸毒等）并出現(xiàn)非特異性感染癥狀的患者，如PCT水平升高，需要考慮細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的可能。PCT診斷心內(nèi)膜炎的最適界值為2-3ng/ml。第26頁/共41頁P(yáng)CT的臨床意義——急性細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎的PCT通常高于0.5ng/ml，病毒性腦膜炎和局灶性感染PCT一般不升高。如以PCT>5ng/ml為診斷界值，診斷細(xì)菌性腦膜炎的敏感度為94%，特異性為100%。如臨床懷疑腦膜炎且PCT水平增高，建議行抗生素治療；如PCT正常，而其他證據(jù)支持細(xì)菌性腦膜炎診斷，也應(yīng)開始抗生素治療；如連續(xù)監(jiān)測PCT持續(xù)陰性，且其他支持診斷證據(jù)不足，可考慮停用抗生素。第27頁/共41頁P(yáng)CT的臨床意義——病毒感染PCT不增高或僅輕度增高，一般不會(huì)超過1-2ng/ml。PCT的臨床意義——真菌感染診斷價(jià)值有限：侵襲性真菌感染時(shí)可以增高，局灶性真菌感染很少增高，尤其免疫抑制及NE減少合并真菌感染時(shí)患者的PCT不升高。長時(shí)間抗生素治療后PCT不能恢復(fù)至正常范圍的感染患者要考慮合并真菌感染的可能。第28頁/共41頁P(yáng)CT的臨床意義——非感染性疾病外科手術(shù)和創(chuàng)傷術(shù)后1-2天達(dá)峰值，峰值可達(dá)2ng/ml，持續(xù)時(shí)間較短；小型手術(shù)和輕微創(chuàng)傷一般低于0.5ng/ml；術(shù)后或創(chuàng)傷后的PCT增高也可能是并發(fā)感染或膿毒癥所致，術(shù)后PCT>5ng/ml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)測因素。器官移植肝移植術(shù)后第1天就開始監(jiān)測；心臟移植和心肺聯(lián)合移植術(shù)后診斷界值為2ng/ml；腎移植不推薦常規(guī)檢測。第29頁/共41頁P(yáng)CT的臨床意義——非感染性疾病腎功能不全嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<25ml/min）的患者，建議使用0.5-1.5ng/ml作為膿毒癥的診斷界值。PCT增高的腎功能不全患者首先應(yīng)考慮合并膿毒癥。腫瘤平均水平<0.5ng/ml，但甲狀腺髓樣細(xì)胞癌或甲狀腺濾泡癌除外，可作為腫瘤標(biāo)記物之一。第30頁/共41頁P(yáng)CT的臨床意義——非感染性疾病自身免疫性疾病95%自身免疫性疾病PCT<0.5ng/ml，但少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝炎等PCT可>0.5ng/ml胰腺炎如PCT>1ng/ml，則感染性壞死的可能性增加且預(yù)后不良，對胰腺炎的治療決策需結(jié)合其他評價(jià)手段。第31頁/共41頁第32頁/共41頁第33頁/共41頁P(yáng)CT的臨床價(jià)值—鑒別診斷發(fā)熱原因待查細(xì)菌or病毒、自身免疫性、腫瘤等ARDS細(xì)菌性or非感染性腦膜炎細(xì)菌性or病毒性急性胰腺炎水腫性、無菌壞死性or感染壞死性移植術(shù)后細(xì)菌感染or排斥反應(yīng)第34頁/共41頁P(yáng)CT的臨床價(jià)值—臨床監(jiān)測大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷患者細(xì)菌感染并發(fā)癥監(jiān)測自身免疫性疾病和腫瘤患者細(xì)菌感染并發(fā)癥監(jiān)測其他：寄生蟲感染、ICU等第35頁/共41頁膿毒癥：PCT濃度升高提示預(yù)后不良MODS：PCT濃度持續(xù)升高暗示預(yù)后不良感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復(fù)正常PCT的臨床價(jià)值—臨床監(jiān)測第36頁/共41頁P(yáng)CT與其他炎性指標(biāo)的比較WBC計(jì)數(shù)：不同微生物感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以升高、降低甚至缺乏，尚有許多因素能夠影響WBC計(jì)數(shù)，缺乏敏感性和特異性ESR：可作為許多感染和非感染疾病診斷的輔助參考指標(biāo)，但無特異性，影響因素多CRP：是一種急性時(shí)相蛋白，多種感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎癥發(fā)生12h后才能檢出。因此，CRP對細(xì)菌感染診斷準(zhǔn)確性較差。IL6：一種前炎癥細(xì)胞因子，膿毒癥時(shí)IL6的水平可以診斷感染及判定預(yù)后，但其他非感染因素也會(huì)引起