活動(dòng)受抑制等允許接受胎兒移植分娩后體液免疫及細(xì)胞免疫活性上升

活動(dòng)受抑制等允許接受胎兒移植分娩后體液免疫及細(xì)胞免疫活性上升第1頁(yè)/共25頁(yè)內(nèi)容概述病因和病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與治療隨訪和預(yù)后第2頁(yè)/共25頁(yè)概述PPT是自身免疫性甲狀腺炎的一個(gè)類型指產(chǎn)后一年內(nèi)出現(xiàn)一過(guò)性或永久性的甲狀腺功能異常PPT的患病率是1.1～21.1％，碘鹽充足的地區(qū)患病率是7％左右我國(guó)學(xué)者報(bào)道PPT的患病率是11.9％，其中臨床型為7.2％第3頁(yè)/共25頁(yè)妊娠甲狀腺功能妊娠期間母體血容量增加1/5-1/4，造成激素容池?cái)U(kuò)大和血清碘稀釋；腎臟血流增加，腎小球?yàn)V過(guò)功能增強(qiáng)，腎排碘量增加，血清無(wú)機(jī)碘濃度下降—碘饑餓；妊娠期甲狀腺代償性體積增大，組織學(xué)上濾泡增生、肥大，腺泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，血運(yùn)增加；第4頁(yè)/共25頁(yè)妊娠期母體TH產(chǎn)生和代謝的變化血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加第5頁(yè)/共25頁(yè)妊娠期甲狀腺功能--TBG甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)增加—最早最明顯的改變TBG是甲狀腺激素在血液循環(huán)中的主要載體蛋白TBG對(duì)甲狀腺激素的貯存、運(yùn)輸、代謝以及維持甲狀腺激素的濃度和游離甲狀腺激素的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定均具有重要的作用在妊娠的前三個(gè)月，20-24周達(dá)高峰，由于TBG濃度的升高，總TT4和TT3的濃度比未懷孕婦女升高大約1.5倍妊娠期FT4高峰出現(xiàn)在8～12周,較基值增加10%～15%,然后下降,20周回到非妊娠水平第6頁(yè)/共25頁(yè)妊娠期甲狀腺功能--hCG促甲狀腺激素在妊娠早期升高，當(dāng)胎盤絨毛膜促性腺激素（hCG）升高達(dá)到最高值時(shí)，TSH受抑制而下降達(dá)到最低值妊娠時(shí)血清hCG的濃度在受孕后的第一周就開始增加,在3個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰,然后下降,所以這種變化主要影響妊娠的1～3個(gè)月(孕早期)注：hCG是TSH受體的弱激動(dòng)劑，可導(dǎo)致垂體—甲狀腺軸的抑制第7頁(yè)/共25頁(yè)HCG對(duì)妊娠期TH水平的影響第8頁(yè)/共25頁(yè)HCG對(duì)妊娠期TH水平的影響第9頁(yè)/共25頁(yè)妊娠和分娩對(duì)甲狀腺自身免疫的影響在妊娠期，母體出現(xiàn)免疫耐受(CD4陽(yáng)性細(xì)胞比例下降，NK細(xì)胞活動(dòng)受抑制等)，允許接受胎兒移植分娩后體液免疫及細(xì)胞免疫活性上升，易發(fā)生甲狀腺自身免疫疾病大約20%的孕婦血中可檢出抗甲狀腺抗體，這些抗體在妊娠最后3個(gè)月下降，但產(chǎn)后升高免疫活性上升下降妊娠非妊娠分娩分娩后細(xì)胞免疫體液免疫第10頁(yè)/共25頁(yè)P(yáng)PT的病因1.自身免疫：（1）、妊娠早期(前3個(gè)月)TPOAb陽(yáng)性者，產(chǎn)后甲狀腺炎發(fā)病率高達(dá)30%～50%。（2）.TPOAb陽(yáng)性的妊娠婦女的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是TPOAb陰性的20倍2.遺傳研究表明，本病具有HLA抗原多態(tài)性。3.碘過(guò)量碘可誘發(fā)產(chǎn)后甲狀腺炎。4.既往有Graves病病史的婦女，產(chǎn)后無(wú)癥狀甲狀腺炎尤為多見。第11頁(yè)/共25頁(yè)P(yáng)PT的病因PPT是在分娩后“免疫反跳”機(jī)制影響下，潛在的AIT轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床顯性形式。妊娠期，母體免疫耐受(CD4陽(yáng)性細(xì)胞比例下降，NK細(xì)胞活動(dòng)受抑制等)，允許接受胎兒移植。產(chǎn)后：免疫抑制減弱使免疫反應(yīng)加劇，出現(xiàn)體液及細(xì)胞免疫的反彈介導(dǎo)了產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生。病人在妊娠期多有甲狀腺抗體的檢出，表明先前存在有亞臨床型自身免疫性甲狀腺炎，產(chǎn)后免疫功能反跳惡化了這種異常。第12頁(yè)/共25頁(yè)P(yáng)PT的病理甲狀腺可以輕中度腫大，無(wú)壓痛，質(zhì)地中等B超顯示甲狀腺內(nèi)部低回聲或低回聲結(jié)節(jié)甲狀腺內(nèi)輕度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，但不形成生發(fā)中心，第13頁(yè)/共25頁(yè)P(yáng)PT的臨床表現(xiàn)根據(jù)甲狀腺功能的異常可以分為：1：臨床型PPT:

甲亢型45.7％甲減型11.4％甲亢甲減雙相型42.9％2：亞臨床型PPT

甲亢型65.2％甲減型34.8％無(wú)甲亢甲減雙相型第14頁(yè)/共25頁(yè)P(yáng)PT的臨床過(guò)程－甲亢期發(fā)生在產(chǎn)后的1－6個(gè)月，通常在3個(gè)月，持續(xù)1－2個(gè)月癥狀是怕熱，心悸，出汗，乏力，情緒激動(dòng)等原因是甲狀腺組織被炎癥破壞，TH漏出實(shí)驗(yàn)室特征是FT3,FT4,TSH符合甲亢表現(xiàn)，但攝碘率低下第15頁(yè)/共25頁(yè)P(yáng)PT的臨床過(guò)程－甲亢期PPT的甲亢期需與Graves病的復(fù)發(fā)鑒別1：可以行甲狀腺攝取率的測(cè)定，但哺乳禁止，2：產(chǎn)前Graves病史，癥狀較重，TRAb陽(yáng)性第16頁(yè)/共25頁(yè)P(yáng)PT的臨床過(guò)程－甲減期發(fā)生在產(chǎn)后的3－8個(gè)月，通常在6個(gè)月，持續(xù)4－6個(gè)月表現(xiàn)肌肉、關(guān)節(jié)僵硬，乏力，便秘，注意力不集中原因是甲狀腺組織被炎癥破壞，激素合成減少實(shí)驗(yàn)室檢查，TSH逐漸增高，甲狀腺激素逐漸減低第17頁(yè)/共25頁(yè)P(yáng)PT的臨床過(guò)程－恢復(fù)期發(fā)生在產(chǎn)后6－12月此期激素水平和131攝取率逐漸恢復(fù)至正常大約有20％的病例會(huì)轉(zhuǎn)為永久性甲減少數(shù)病例可以在PPT恢復(fù)3－10年后再次發(fā)生甲減第18頁(yè)/共25頁(yè)P(yáng)PT的診斷符合以下2個(gè)條件即可診斷PPT：

1、產(chǎn)后一年內(nèi)出現(xiàn)的甲狀腺功能異常，可以是甲亢型，甲減型，甲亢甲減雙相型

2、TRAb陰性，TPOAb陽(yáng)性有助于PPT的診斷，但不是必備的條件，131碘攝取率因哺乳不能常規(guī)檢查。第19頁(yè)/共25頁(yè)鑒別診斷亞急性甲狀腺炎：疼痛，臨床過(guò)程和處理相同。橋本?。毫馨图?xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)生發(fā)中心，第20頁(yè)/共25頁(yè)治療PPT大多數(shù)呈現(xiàn)自限性過(guò)程甲亢癥狀嚴(yán)重可給以β-腎上腺素能受體阻斷藥對(duì)癥處理，一般不給予ATD，激素甲減的治療：甲狀腺激素可改善功能低下癥狀及縮小腫大的甲狀腺。短暫性的功能減退可應(yīng)用數(shù)月至功能恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定后酌情停藥。永久性甲狀腺功能減退需終身替代治療。第21頁(yè)/共25頁(yè)預(yù)后與預(yù)防大多數(shù)產(chǎn)后甲狀腺炎病人甲狀腺功能可在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)正常，對(duì)其自然病程的觀察發(fā)現(xiàn)約有11%的病人可復(fù)發(fā)。TPO-Ab滴度持續(xù)升高者，有形成持續(xù)性甲減的傾向。TPO-Ab陽(yáng)性者，持續(xù)性甲減發(fā)病率12%～30%。TPO-Ab陰性者，約有1.4%發(fā)展為持續(xù)性甲減。預(yù)防：應(yīng)避免給有本病病史婦女使用含碘藥物，以避免誘發(fā)甲狀腺功能減退癥。第22頁(yè)/共25頁(yè)隨訪1、產(chǎn)前測(cè)定TPO-Ab對(duì)于預(yù)測(cè)該病的發(fā)生具有重要意義，特別對(duì)陽(yáng)性抗體者應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)后甲狀腺功能的嚴(yán)密隨訪。由于在產(chǎn)后6個(gè)月82.2%的本病患者發(fā)生激素異常，故有研究者建議，對(duì)本病及高危人群應(yīng)于6個(gè)月及以后進(jìn)行隨訪。產(chǎn)后甲狀腺炎甲狀腺毒癥期以后，應(yīng)每2月（或出現(xiàn)癥狀時(shí)）檢測(cè)TSH，直到產(chǎn)后1年，以篩查甲減。產(chǎn)后甲狀腺炎伴無(wú)癥狀性甲狀腺功能減退癥的婦女，應(yīng)該在4~8周復(fù)查TSH。產(chǎn)后甲狀腺炎如有甲狀腺功能減退的癥狀，應(yīng)該在4~8周重復(fù)檢測(cè)或開始LT4治療（如果癥狀嚴(yán)重，如果計(jì)劃懷孕，或者如果病人希望治療）。產(chǎn)后甲狀腺