心室除極波及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

心室除極波及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四希氏束右束支左束支第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四V4V1V2V3V5V6V1V2V3V4V5V6第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四V4V1V2V3V5V6V1V3V4V2第一間隔支第一對角支V6第一鈍緣支右冠脈、回旋支供血區(qū)前間隔V7V5V8V9下壁后側(cè)壁前側(cè)壁前壁后間隔前降支供血區(qū)第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四心室除極產(chǎn)生QRS波當(dāng)室上性激動抵達(dá)房室結(jié)后，經(jīng)希氏束下傳至束支。

心臟有兩條主要的束支，即左束支和右束支(圖24—1)。

正常情況下，左束支的激動比右束支略提前10ms到達(dá)心室，因此心室的激動首先從左心室開始。

早在20世紀(jì)70年代，人們就發(fā)現(xiàn)左心室激動從三個區(qū)域開始：前間隔、中間隔和后間隔，這是因為左束支的三個分支即左前分支、左中分支和左后分支正好支配這些區(qū)域。因此，有人又將室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)稱為四分支系統(tǒng)。左中分支可以單獨起源，也可以發(fā)自左前分支或左后分支，甚至是左前分支和左后分支纖維的融合。第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四左束支希氏束右束支可以看作是希氏束的延續(xù)右束支左前分支左后分支前間隔左中分支中間隔后間隔室間隔左側(cè)面前半部、左心室前、側(cè)壁、前乳頭肌室間隔左側(cè)面后半部左心室后、下壁后乳頭肌室間隔中下部左心室游離壁心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)房室結(jié)結(jié)間束（前、中、后結(jié)間束）竇房結(jié)第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第一步室間隔除極心室激動最初10ms：左前分支和左后分支的激動向量一前一后正好抵消，于是左束支激動的凈向量是由左中分支產(chǎn)生的，左心室的最初激動位于室間隔中部，方向指向右胸，面向V1～V2導(dǎo)聯(lián)，因此，V1一V2導(dǎo)聯(lián)記錄到一個小的r波，同理，該激動向量背離V5～V6導(dǎo)聯(lián)，故在這些導(dǎo)聯(lián)形成小q波。V5V1r波q波V1V5第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第二步左右心室除極10ms以后：右束支下傳的激動抵達(dá)右心室，左、右心室同時除極，由于左心室室壁比右心室室壁厚，總的除極向量指向左心室，該綜合向量背離V1～V2導(dǎo)聯(lián)，產(chǎn)生負(fù)向的S波，面向V5～V6導(dǎo)聯(lián)，產(chǎn)生正向的R波；V5V1S波R波綜合方向左右心室除極綜合向量V1V5第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四V5V1S波第三步心室后壁基底部和室間隔基底部最后，心室后壁基底部和室間隔基底部最后除極，終末除極方向指向左、后、上方，偶爾，右心室基底部、室上嵴和右側(cè)間隔基底部最后除極，此時終末除極向量指向右后上方。第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四RV1SV511223123第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(CRBBB)

因為整個心室除極是從左至右、跨過室間隔，電激動在普通心肌上傳導(dǎo)，耗時多，因此QRS波增寬。因心室除極線路與正常不同，故QRS波形態(tài)與正常者有異，稱畸變。除極線路不同，導(dǎo)致復(fù)極線路也不同，造成繼發(fā)性ST-T改變（T波與QRS波終末部方向相反）。rSR’qRs，s波寬鈍V1希氏束左束支V5第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第一步室間隔除極r波V5q波注：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,左束支正常傳導(dǎo)：因此最初10ms初始除極并無改變，V1導(dǎo)聯(lián)形成r波，V5導(dǎo)聯(lián)形成q波。正常情況下，左束支的激動比右束支略提前10ms到達(dá)心室，因此心室的激動首先從左心室開始。V1希氏束右束支左束支第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第二步左心室除極V1希氏束右束支左束支V5R波s波左心室游離壁除極：形成一個向左后較大的向量，參與形成V1導(dǎo)聯(lián)的S波、V5導(dǎo)聯(lián)的R波，第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第三步右心室除極Rˊ波V5S波V1希氏束右束支左束支右心室除極：左心室激動開始穿室間隔激動右心室，最后是右心室游離壁和右側(cè)室間隔上三分之二最后除極，是一個指向右前上的較大向量，形成V1導(dǎo)聯(lián)的R’波和V5導(dǎo)聯(lián)的S波。第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四V1間隔波間隔波左右室綜合波右室除極波左室除極波間隔波間隔波左右室綜合波基底部除極波右室除極波左室除極波V5第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四V1V2V3V4V5V6ⅡⅢⅠaVFaVRaVLⅠaVLV5V6aVRV1V2aVR、V1、V2------右胸導(dǎo)聯(lián)aVL、Ⅰ、V5、V6--左胸導(dǎo)聯(lián)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：

右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部向上。第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四右束支阻滯RightBundleBranch

Block問題：第103專題典型心電圖和本專題典型心電圖的V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波群有何特點?典型心電圖第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)rSrsRˊV1希氏束左束支V5因為整個心室除極是從右至左、跨過室間隔，電激動在普通心肌上傳導(dǎo)，耗時多，因此QRS波增寬。因心室除極線路與正常不同，故QRS波形態(tài)與正常者有異，稱畸變。除極線路不同，導(dǎo)致復(fù)極線路也不同，造成繼發(fā)性ST-T改變（T波與QRS波終末部方向相反）。第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第一步室間隔除極**除極自室間隔右側(cè)開始,往左側(cè)除極，與正常相反。因此，V1、V2導(dǎo)聯(lián)上有一個q波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生一個r波。r波q波V5V1希氏束右束支左束支第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第二步右心室除極s波V5V1希氏束右束支左束支r波**電指令先通過右束支使右心室先除極，同時部分室間隔除極。因此在V1、V2導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生一個r波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生一個s波。第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第三步左心室除極Rˊ波S波V5V1希氏束右束支左束支**右心室除極后左室才開始除極，引起在V1、V2導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生一個S波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生一個R波（Rˊ波）右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的r波：呈QS型者占33、3%，呈rS型者占66、6%，遠(yuǎn)較前者多見。完全性左束支阻滯時V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型的原因是：完全性左束支阻滯時，中隔支自左后向右前的向量消失，加之室中隔自右向左的異常向量與右心室壁自左后向右前向量相互抵消所致。第35頁，共37頁，2023年，2