心臟瓣膜病診療指南詳解

心臟瓣膜病診療指南詳解2023/4/81第1頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五概況1998年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美國(guó)）2000年:

中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)《心臟瓣膜病診療指南》2006年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美國(guó)）2007年：ESCGuidelinesontheManagementofValvularHeartDisease（歐洲）2008年:FocusedIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美國(guó)）2023/4/82第2頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五概況2023/4/83第3頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五概況2023/4/84第4頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Ⅰ級(jí)：有用或有效－－Shouldbe（beneficial,useful,andeffective）Ⅱ級(jí)：存在爭(zhēng)議－－ConflictingⅡa：多數(shù)認(rèn)為有用或有效－－ReasonableⅡb：多數(shù)認(rèn)為其有用或有效待證明－－ConsiderableⅢ級(jí)：一致認(rèn)為無(wú)用或無(wú)效，有時(shí)甚至有害。Shouldnot

（歐洲指南無(wú)此級(jí)別）證據(jù)水平A：多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn).證據(jù)水平

B：?jiǎn)蝹€(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究證據(jù)水平

C：專家共識(shí)、個(gè)案等概況推薦級(jí)別證據(jù)水平2023/4/85第5頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二尖瓣狹窄

(Mitralvalvestenosis)2023/4/86第6頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度

輕度中度重度平均跨瓣壓差（mmHg）<55～10>10肺動(dòng)脈收縮壓（mmHg）<3030～50>50

二尖瓣瓣口面積(cm2)>1.51～1.5<1.0ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/4/87第7頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五輕度MS竇性無(wú)癥狀者不需特殊治療，推薦預(yù)防性抗風(fēng)濕熱治療。輕度以上的MS患者建議避免不正常的體力鍛煉對(duì)于竇性心率有呼吸困難且癥狀發(fā)生時(shí)心率快者，應(yīng)用負(fù)性心率藥如-BLOCKER或影響心率的鈣通道阻滯劑是有益的肺充血時(shí)，限制鹽及間斷應(yīng)用利尿劑是有用的。除非有心功能不全，竇性心率MS者，地高辛并不能受益。ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated二尖瓣狹窄內(nèi)科治療2023/4/88第8頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五MS伴AF時(shí)：抗凝、控制心室率急性快速房顫：肝素抗凝及控制心率?？刂菩氖衣剩红o脈應(yīng)用洋地黃、鈣通道阻滯劑及-BLOCKER、可達(dá)龍反復(fù)或持續(xù)房顫：地高辛有用，鈣通道阻滯劑及-BLOCKER更有效，華法林抗凝是必須的。二尖瓣狹窄內(nèi)科治療ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/4/89第9頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五I類指征(強(qiáng)適應(yīng)癥)：有癥狀（心功能II、III或IV級(jí)）的中、重度MS和瓣膜形態(tài)適合PMBV、沒(méi)有左房血栓或中、重度MR的患者。（IA）無(wú)癥狀的中、重度MS、二尖瓣形態(tài)適合PMBV、PAH（靜息SPA>50mmHg或運(yùn)動(dòng)時(shí)>60mmHg）、沒(méi)有左房血栓或中、重度MR的患者。（IC）經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)(PMBV)指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/4/810第10頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五IIa類適應(yīng)癥：心功能III或IV級(jí)的中、重度MS、瓣膜鈣化不柔軟，不適合外科手術(shù)或手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)者（IIaC）經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(PMBV)指征IIb類適應(yīng)癥：（IIbC）無(wú)癥狀的中、重度MS、瓣膜形態(tài)適合PMBV，有新發(fā)AF但無(wú)左房血栓及中重度MR有癥狀（心功能II、III或IV級(jí)）瓣口面積大于1.5cm2，但在運(yùn)動(dòng)時(shí)有MS的明顯血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)（SPA>60mmHg、PCWP>＝25mmHg、平均二尖瓣跨瓣壓差大于15mmHg）心功能III或IV級(jí)的中、重度MS、瓣膜鈣化不柔軟可作為外科手術(shù)的替代。ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/4/811第11頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五III類適應(yīng)癥（禁忌癥）輕度二尖瓣狹窄伴有中重度MR或左房血栓者經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(PMBV)指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/4/812第12頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五I類指征(強(qiáng)適應(yīng)癥)

有癥狀（心功能III-IV級(jí)）的中重度MS，下述情況有指征施行二尖瓣外科手術(shù)（盡可能施行修復(fù)術(shù)）（IB）①?zèng)]有施行PMBV的能力②盡管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴隨中、重度MR，禁忌施行PMBV③有一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，瓣膜形態(tài)不適合PMBV時(shí)。中、重度MR的有癥狀中、重度MS患者，應(yīng)當(dāng)施行MVR，除非進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)可以施行瓣膜修復(fù)術(shù)（IC）MS外科手術(shù)指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/4/813第13頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五IIa類適應(yīng)癥：心功能I、II級(jí)的重度MS有嚴(yán)重PH（SPA>60mmHg）不考慮PMBV或二尖瓣修復(fù)術(shù)者應(yīng)行MVR（IIaC）IIb類適應(yīng)癥：中重度MS的無(wú)癥狀患者，盡管抗凝仍反復(fù)栓塞并且瓣膜形態(tài)適合修復(fù)者考慮MV修復(fù)（IIbC）III類適應(yīng)癥：輕度MS不適合MV修復(fù)（IIIC）進(jìn)行MV修復(fù)時(shí)不應(yīng)進(jìn)行閉式交界切開(kāi)，直視交界切開(kāi)更好（IIIC）MS外科手術(shù)指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/4/814第14頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五中重度癥狀MS患者的治療策略ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/4/815第15頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五特殊考慮

--SpecialConsideration孕婦：對(duì)于MS患者，懷孕相關(guān)的血管內(nèi)容量增多、心輸出量增加、心動(dòng)過(guò)速將導(dǎo)致許多復(fù)雜的問(wèn)題，PMBV能夠進(jìn)行而沒(méi)有或很少發(fā)生與媽媽或胎兒相關(guān)的并發(fā)癥且有著極好的臨床及血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果。老年患者：老年更可能有嚴(yán)重的二尖瓣葉的鈣化及纖維化，并且有明顯的瓣下結(jié)構(gòu)的融合。大于65歲的患者，PMBV成功率較年輕患者低50%，手術(shù)死亡率3%，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，包括心包填塞5%，血栓栓塞3%。但對(duì)于瓣膜形態(tài)較好的選擇病例，手術(shù)是可以安全施行的，有著好的中期結(jié)果。ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/4/816第16頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五適合PMC有利條件定義為缺少以下幾點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：老齡、交界分離術(shù)史、心功能IV級(jí)、重度PH解剖特點(diǎn)：超聲評(píng)分大于8、CORMIER評(píng)分3、很小的二尖瓣口面積、重度TR級(jí)別有PMC有利條件的癥狀患者IB外科禁忌或高危的有癥狀患者IC解剖條件欠佳但臨床條件有利的有癥狀患者初始治療IIaC有利的特點(diǎn)及血栓栓塞高?；蜓鲃?dòng)力學(xué)失代償高危的無(wú)癥狀患者：

栓塞病史IIaC

左房高密度影IIaC

最近或陣發(fā)房顫IIaC

休息時(shí)SPAP>50mmHgIIaC

需要進(jìn)行大的非心臟手術(shù)IIaC

擬懷孕IIaCMS瓣口面積<1.5cm2PMC的指征ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2682023/4/817第17頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五經(jīng)皮二尖瓣交界分離術(shù)(PMC)的禁忌癥瓣口面積>1.5cm2左房血栓中重度MR重度的交界鈣化缺少交界融合合并重度的主動(dòng)脈瓣疾病或重度TS/TR合并CAD需CABGESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2682023/4/818第18頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五嚴(yán)重

MS的治療血栓或血流動(dòng)力學(xué)失代償高風(fēng)險(xiǎn)定義為：栓塞史左房高密度影初發(fā)的或陣發(fā)的AF安靜時(shí)SPA>50mmHg需要大的非心臟手術(shù)擬懷孕ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2682023/4/819第19頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五治療方式及時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)取決于臨床特點(diǎn)（包括功能狀態(tài)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及PMC結(jié)果）、瓣膜解剖及當(dāng)?shù)豍MC和外科手術(shù)領(lǐng)域的專家及手術(shù)可行性。干預(yù)應(yīng)當(dāng)僅在臨床明顯MS（瓣口面積<1.5cm2，特殊的小于1.7-1.8cm2的大體重病人）干預(yù)應(yīng)是針對(duì)有癥狀的患者（在歐洲，目前MS手術(shù)主要是MVR）無(wú)癥狀MS很少考慮手術(shù)。PMC禁忌患者，外科手術(shù)是唯一選擇。。MVR術(shù)中糾正AF僅在有選擇的病人實(shí)施，其益處仍需進(jìn)一步證實(shí)。MS治療的指征ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2682023/4/820第20頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五利尿劑、長(zhǎng)效硝酸酯類可暫時(shí)緩解呼吸困難-BLOCKER或影響心率的鈣通道阻滯劑對(duì)減慢心率有用AF應(yīng)抗凝治療如AF是初發(fā)、左房中度擴(kuò)大，成功干預(yù)后應(yīng)用Ic、III類藥物維持竇性心律。年輕患者術(shù)后應(yīng)給予預(yù)防風(fēng)濕熱治療至成人MS內(nèi)科治療建議(Medicaltherapy)ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2682023/4/821第21頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五對(duì)于外科交界切開(kāi)有癥狀的再狹窄患者，大多數(shù)病例再手術(shù)需要MVR。如果條件好、無(wú)禁忌癥并且再狹窄的主要機(jī)制是交界融合可以考慮老年患者：當(dāng)手術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)或禁忌時(shí)，PMC是有用的選擇，即使僅僅是姑息的。如果解剖條件較好，PMC首選，如結(jié)果不滿意再轉(zhuǎn)求外科手術(shù)。MS合并嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣疾病，手術(shù)通常是優(yōu)先選擇。如MS合并中度主動(dòng)脈瓣病變，可以實(shí)施PMC作為延緩手術(shù)治療兩個(gè)瓣膜的一種手段。PMC可以在嚴(yán)重MS合并重度功能性TR患者嘗試。特別人群考慮ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2682023/4/822第22頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五有癥狀的中重度二尖瓣狹窄，不適合PMC盡管抗凝仍反復(fù)栓塞、合并左房血栓合并中重度MR、重度AV疾病、TV疾病、CAD重度PH（靜息SPA>50或運(yùn)動(dòng)時(shí)>60mmHg）運(yùn)動(dòng)時(shí)有MS的明顯血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)（SPA>60mmHg、PCWP>＝25mmHg、跨瓣壓差>15mmHg）MVR手術(shù)指征二尖瓣狹窄治療總結(jié)2023/4/823第23頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五內(nèi)科治療二尖瓣狹窄治療總結(jié)利尿劑、硝酸酯、-B、鈣通道阻滯劑AF時(shí)：抗凝、洋地黃、-B、鈣通道阻滯劑及Ic、III類藥物預(yù)防風(fēng)濕熱2023/4/824第24頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二尖瓣關(guān)閉不全

(Mitralincompetence)2023/4/825第25頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二尖瓣脫垂有癥狀患者的處理

MitralValveProlapse,MVP有過(guò)短暫腦缺血發(fā)作的MVP有癥狀患者，建議阿斯匹林治療（75～325mg/日）（IC）MVP伴AF的患者，建議華法林治療用于年齡>65歲或高血壓、MR雜音或有心力衰竭病史的患者（IC）MVP伴AF、年齡<65歲、沒(méi)有MR或心力衰竭病史的患者，建議阿斯匹林治療（75～325mg/日）（IC）MVP伴有卒中病史的患者，建議華法林治療用于MR、AF或左房血栓的患者（IC）ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/4/826第26頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二尖瓣脫垂有癥狀患者的處理

MitralValveProlapse,MVP有卒中病史MVP患者，無(wú)MR、AF或左房血栓，對(duì)于超聲證據(jù)提示瓣葉增厚或冗長(zhǎng)者，應(yīng)用華法林是合理的。（IIaC）有卒中病史MVP患者，無(wú)MR、AF或左房血栓或超聲證據(jù)提示瓣葉增厚或冗長(zhǎng)者，應(yīng)用阿斯匹林是合理的（IIaC）盡管應(yīng)用阿司匹林仍有短暫腦缺血發(fā)作的MVP，應(yīng)用華法林是合理的（IIaC）MVP伴有卒中病史但有抗凝禁忌者，應(yīng)用阿司匹林（75～325mg/日）是有益的（IIaB）超聲顯示高危的竇性心律MVP應(yīng)當(dāng)考慮阿司匹林治療（75～325mg/日）（IIbC）ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/4/827第27頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二尖瓣脫垂外科考慮MVP可能需要手術(shù)治療，特別是由于腱索斷裂或顯著冗長(zhǎng)發(fā)展至連枷樣瓣葉的患者，大多數(shù)此類瓣膜都可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者成功修復(fù)，特別是后葉病變?yōu)橹髡邔?duì)于由MVP所致的MR，二尖瓣修復(fù)的有著極好的長(zhǎng)期生存率，在術(shù)后10年、20年仍優(yōu)于瓣膜置換前葉二尖瓣修復(fù)及殘余反流是再次手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)人群心衰的癥狀、MR嚴(yán)重程度、是否存在AF、左室收縮功能、左室舒張末及收縮末容積及PH都是影響決定二尖瓣外科手術(shù)的因素，MVP合并MR手術(shù)建議同其它形式的非缺血性重度MRACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/4/828第28頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五急性重度MR，內(nèi)科治療作用有限，主要目的是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)為手術(shù)準(zhǔn)備非手術(shù)治療目標(biāo)是減少M(fèi)R反流量、增加前向血流及減輕肺充血，對(duì)于血壓正常的患者硝普納可以有效的達(dá)到以上三個(gè)目標(biāo)。對(duì)于因前向輸出量嚴(yán)重降低所致的低血壓患者，不應(yīng)單獨(dú)給予硝普納，硝普納聯(lián)合多巴胺等正性肌力藥物是有益的在患者準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)，可以應(yīng)用IABP前向輸出量及平均動(dòng)脈壓，而減少反流量及左室充盈壓如果IE是急性MR的病因，鑒定和治療感染原是必要的急性重度二尖瓣反流內(nèi)科治療ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/4/829第29頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五對(duì)于無(wú)癥狀慢性MR患者，沒(méi)有可以廣為接受的治療方案對(duì)于無(wú)癥狀及左室功能正常的MR患者，無(wú)高血壓就沒(méi)有應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及ACEI的指征對(duì)于功能性或缺血性MR，如存在左室收縮功能不全，應(yīng)用諸如ACEI或-B等藥物及雙心室起搏表明可減輕功能性MR的嚴(yán)重程度有房顫時(shí)，應(yīng)該用鈣通道阻滯劑、-B、地高辛或可達(dá)龍（極少）控制心率慢性二尖瓣反流內(nèi)科治療ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/4/830第30頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二尖瓣返流行二尖瓣手術(shù)的指征I類指征(強(qiáng)適應(yīng)癥)：有癥狀的急性嚴(yán)重MR患者（IB）慢性嚴(yán)重MR和心功能II、III或IV級(jí)，不存在嚴(yán)重的左心室功能不全的患者（定義為EF<0.30）和（或）LVESD>55mm的患者（IB）沒(méi)有癥狀的慢性嚴(yán)重MR并輕、中度左心室功能不全、EF0.30～0.60和（或）LVESD≥40mm的患者（IB）需要外科手術(shù)的大多數(shù)嚴(yán)重慢性MR患者，建議進(jìn)行MV修復(fù)術(shù)而不是MVR，患者應(yīng)當(dāng)?shù)接蠱V修復(fù)經(jīng)驗(yàn)的外科中心手術(shù)（IC）

ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/4/831第31頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二尖瓣返流行二尖瓣手術(shù)的指征II類指征：對(duì)于無(wú)癥狀慢性嚴(yán)重MR且左室功能未受損（EF>0.60，LVESD<40mm）的患者，其成功修復(fù)且無(wú)殘余反流的可能性大于90％者，在有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)中心行MV修復(fù)是合理的（IIaB）對(duì)于無(wú)癥狀慢性嚴(yán)重MR且左室功能未受損的新發(fā)AF患者行二尖瓣手術(shù)是合理的（IIaC）對(duì)于無(wú)癥狀慢性嚴(yán)重MR且左室功能未受損的PH患者（SPA靜息>50mmHg、活動(dòng)>60mmHg）行二尖瓣手術(shù)是合理的（IIaC）對(duì)于由二尖瓣裝置為主要病變所致慢性嚴(yán)重MR、心功能III～I(xiàn)V級(jí)、左室功能不全患者（EF<0.30和或LVESD>55mm），如MV修復(fù)高度可能，行二尖瓣手術(shù)是合理的（IIaC）ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/4/832第32頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二尖瓣返流行二尖瓣手術(shù)的指征II類指征：對(duì)于盡管經(jīng)過(guò)針對(duì)心衰最佳化治療（包括雙室起搏）仍有持續(xù)心功能III～I(xiàn)V級(jí)癥狀的嚴(yán)重左室功能不全（EF<0.30）所致的嚴(yán)重繼發(fā)性MR的患者，MV修復(fù)是可以考慮的（IIbC）III類指征：對(duì)于無(wú)癥狀MR且左室功能未受損（EF>0.60，LVESD<40mm）的患者，對(duì)于其修復(fù)可行性存在明顯疑問(wèn)時(shí)，無(wú)MV手術(shù)指征（IIIC）對(duì)于輕中度MR患者，單純的MV手術(shù)無(wú)指征（IIIC）ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/4/833第33頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五缺血性二尖瓣返流對(duì)于行CABG患者合并輕中度MR者，MV手術(shù)指征仍不確定，但有數(shù)據(jù)表明對(duì)于這些患者行MV修復(fù)是有益的對(duì)于缺血所致的暫時(shí)性嚴(yán)重MR，再血管化可以消除嚴(yán)重的MR，然而單純CABG通常是不夠的，許多患者留下有意義的殘余MR，而這些患者在CABG同時(shí)行MV修復(fù)將是有益的。用稍小的成型環(huán)進(jìn)行單純的瓣環(huán)成型對(duì)于減輕MR經(jīng)常是有效的繼發(fā)于AMI的嚴(yán)重MR常發(fā)生低血壓及肺水腫，如乳頭肌斷裂所致應(yīng)急診手術(shù)，要么MV修復(fù)或MVR.乳頭肌功能不全所致MR，強(qiáng)力的內(nèi)科治療效果不佳者應(yīng)考慮手術(shù)。嚴(yán)重的缺血性MR除再血管化通常還需要瓣膜手術(shù)缺血性MR最佳手術(shù)術(shù)式是有爭(zhēng)議的，但多數(shù)病例用成形環(huán)行MV修復(fù)是最佳方法ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/4/834第34頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二尖瓣返流老年患者的特殊考慮有MR的老年患者行瓣膜手術(shù)效果遠(yuǎn)較AS差?？傮w來(lái)講，超過(guò)75歲者手術(shù)死亡率增加而存活率降低，特別是必須行MVR或合并CAD或其它瓣膜病變者。雖然行MV修復(fù)替代MVR風(fēng)險(xiǎn)降低，但此年齡的大部分患者需同時(shí)行CABG老年人手術(shù)死亡率在有經(jīng)驗(yàn)的中心是低的，但在美國(guó)此年齡組MVR總的手術(shù)死亡率超過(guò)14％，且在手術(shù)量少的中心特別高（大于20％）在美國(guó)，MV修復(fù)聯(lián)合CABG平均手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為8％，毫無(wú)疑問(wèn)對(duì)于老年患者更高。這些風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于有癥狀者是值得的，然而，在多數(shù)情況下，無(wú)癥狀或輕微癥狀者應(yīng)內(nèi)科治療。ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/4/835第35頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2006WRITINGCOMMITTEEMEMBERS,etal.Circulation2008;118:e523-e661慢性重度二尖瓣返流患者的處理策略有癥狀，EF>0.30,ESD<=55mm，應(yīng)手術(shù)(ClassI)有癥狀，EF<0.30orESD>55mm，可保留腱索則手術(shù)(ClassIIa)，不能則保守治療無(wú)癥狀，左室功能不全EF<0.60orESD≥40mm，應(yīng)手術(shù)(ClassI)無(wú)癥狀，左室功能正常EF>0.60,ESD<40mm，如有AForPAH，應(yīng)手術(shù)。沒(méi)有AForPAH時(shí)僅有MV修復(fù)可能時(shí)手術(shù)(ClassIIa)2023/4/836第36頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五級(jí)別EF>0.30及ESD<55mm的有癥狀患者IB左室功能不全的無(wú)癥狀患者（ESD>45mmorEF<0.60）IC左室功能正常的無(wú)癥狀患者合并AF或PAH（休息時(shí)SPA>50mmHg）IIaC嚴(yán)重左室功能不全患者（EF<0.30orESD>55mm）難于內(nèi)科治療，有較高的耐久修復(fù)可能及低的合并癥發(fā)生率IIaC無(wú)癥狀患者左室功能正常，有較高的耐久修復(fù)可能及較低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)IIbB嚴(yán)重左室功能不全患者（EF<0.30orESD>55mm）難于內(nèi)科治療，有較低的耐久修復(fù)可能及低的合并癥發(fā)生率IIbC慢性嚴(yán)重器質(zhì)性MR手術(shù)指征ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2682023/4/837第37頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五慢性嚴(yán)重器質(zhì)性MR的處理ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-268有癥狀且EF>0.30,應(yīng)手術(shù)有癥狀而EF<0.30，可能修復(fù)及低合并癥則手術(shù)，不能則保守治療無(wú)癥狀，左室功能不全EF<0.60orESD≥45mm，應(yīng)手術(shù)無(wú)癥狀，左室功能正常EF>0.60,ESD<45mm，如有AForPAH，應(yīng)手術(shù)。沒(méi)有AForPAH時(shí)隨訪2023/4/838第38頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五級(jí)別重度MR，EF>0.30行CABG手術(shù)患者IC中度MR行CABG患者，如修復(fù)可行IIaC有癥狀的重度MR患者，EF<0.30且選擇再血管化IIaC重度MR患者，EF>0.30，不選擇再血管化，內(nèi)科難于治療，低的合并癥發(fā)生率IIbC慢性缺血性MR手術(shù)指征ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2682023/4/839第39頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二尖瓣返流內(nèi)科治療ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-268急性MR，用硝酸酯類及利尿藥能夠降低充盈壓。硝普納降低后負(fù)荷及反流程度。如果有低血壓應(yīng)加用正性肌力藥物MR患者，有慢性或陣發(fā)性房顫、系統(tǒng)性栓塞病史、左房血栓及MV修復(fù)頭三個(gè)月期間，應(yīng)給予抗凝治療，INR目標(biāo)值2-3.嚴(yán)重MR,除非經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，AF轉(zhuǎn)復(fù)后不可能維持竇性心律.如果發(fā)生房顫應(yīng)控制心室率對(duì)于慢性MR無(wú)心衰者，無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用包括ACEI等血管擴(kuò)張劑，因此不推薦MR發(fā)生心衰時(shí)，ACEI有益，可以在進(jìn)展的MR有嚴(yán)重癥狀且不適合手術(shù)者或手術(shù)后仍有殘余癥狀者應(yīng)用。這通常是左室功能受損的結(jié)果。應(yīng)用β-B及螺內(nèi)酯也是適當(dāng)?shù)念A(yù)防心內(nèi)膜炎也是需要的2023/4/840第40頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期五ESCGuidelin