心力衰竭護理查房

心力衰竭護理查房第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四參加人員簽名：第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四課程目標

1.了解心力衰竭概念。

2.掌握心力衰竭病因,誘因。3.掌握心力衰竭分型、臨床表現(xiàn)。

4.掌握心力衰竭患者的治療及護理。

5.能判斷急性左心衰及治療與護理。

第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四病例導入患者李玉實男91歲

既往有冠心病病史

本次“因發(fā)作性胸悶喘憋5天”來我院就診，于2016.2.11日收入院。

入院評估T：37.3℃P：86次/分R：22次/分BP:133/74mmHg患者神志清，呼吸急促，憋喘貌，半坐臥位，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺聞及干濕性啰音，心率90次/分，心律不齊，雙下肢不水腫心電圖檢查：房撲。血標本檢查：BNP3148K+3.31mmol/LCT檢查：符合支氣管炎表現(xiàn)，右側胸膜鈣化。心臟彩超檢查：二尖瓣輕度反流，主動脈瓣輕度返流，三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低。

第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四病例導入

入院診斷：冠狀動脈硬化性心臟病、

心功能IV級(NYHA)分級、肺部感染診療計劃：

1.CCU護理常規(guī)、一級護理、通知病重、心電監(jiān)測，氧氣吸入2.利尿劑減輕心臟負荷，坎地沙坦抑制心肌重塑3.阿司匹林抗血小板聚集，欣康擴冠

4.抗感染、止咳祛痰、解痙平喘：頭孢唑污、氨溴索、多索茶堿、異丙托溴胺5.完善三大常規(guī)、血生化等輔助檢查。第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四簡單復習？

1：心力衰竭的定義？2：心力衰竭病因、誘因、臨床分型？第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四定義王敏回答：心力衰竭是由于各種心臟結構或功能異常導致心室充盈和(或)射血能力低下而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四病因袁家菊回答：1.原發(fā)性心肌損害：包括缺血性心肌損害如冠心病心肌缺血或心肌壞死、心肌炎、心肌病等2.心室負荷增加：

1）.壓力負荷（后負荷）增加：左室壓力負荷增加常見于高血壓、主動脈瓣狹窄；右室壓力負荷常見于肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、肺栓塞等。2）.容量負荷（前負荷）增加：如二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全引起的血液反流等。第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四誘因袁家菊回答：1.感染

呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。2.心律失常。房顫是誘發(fā)心力衰竭的重要因素。3.體力過勞，精神壓力過重，情緒激動。4.心臟負荷加重:如妊娠、分娩.。5.血容量增加：如鈉鹽攝入過多，輸液或輸血過快、過多。6.治療不當:不恰當?shù)耐Ｓ美騽┑取５?頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四臨床類型（一）、發(fā)展速度（二）、按心力衰竭的發(fā)生部位（三）、按功能來分第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四臨床類型張玲玲回答：(一)、發(fā)展速度

急性心衰以左心衰為常見，發(fā)病急，常有誘因，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。

慢性心衰呈慢性經(jīng)過以右心衰或全心衰常，其間可有好轉和急性加重，大多伴有水鈉潴留、內(nèi)臟淤血和水腫。第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四(二)按心力衰竭的發(fā)生部位：

1.左心衰：特征是肺淤血和心排血量下降。

2.右心衰：特征是體循環(huán)淤血。

3.全心衰：上述二者皆有。第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

(三)按功能來分：

1.收縮性心力衰竭：特點是心腔擴大，收縮末期容積增大，射血分數(shù)降低。

2.舒張性心力衰竭：特點是舒張期心室充盈受損，心室舒張末期容積減少，心室壓力的容積曲線向左上方移位。多見于高血壓性心臟病、冠心病、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病等。

3.混合性心力衰竭：第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主

肺循環(huán)淤血為主的癥狀

(1)呼吸困難：勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸、重者并發(fā)急性肺水腫。

該患者夜間不能平臥，半臥位休息，經(jīng)常入睡后因憋氣而驚醒，被迫做起，端坐休息后可緩解。其原因為平臥時回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更為困難。(2)咳嗽、咯痰（是由于肺泡和支氣管粘膜淤血所致）咯血。

（2）心排血量降低為主的癥狀

疲乏、無力、發(fā)紺等：由于心排血量降低，器官組織灌注不足及代償性心率加快所致（3）.尿量及腎功的損害3.體征：(1)脈搏加快，出現(xiàn)交替脈，脈壓減少，甚至血壓下降，呼吸淺促并發(fā)感染者體溫可升高(2)雙肺布滿濕羅音、哮鳴音該病人主要表現(xiàn)為雙肺聞及干濕羅音（3）心率加快，舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進。第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四右心衰竭

主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征癥狀：主要有：煩悶不適，食欲不振，惡心、嘔吐，腹脹，少尿等。體征：

(1)頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。

(2)充血性肝腫大和壓痛

(3)水腫

(4)胸水和腹水（該患者心臟彩超未見胸水腹水）(5)其它：右心室擴大、三尖瓣收縮期雜音第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四全心衰竭臨床常見先有左心衰，而后出現(xiàn)右心衰，此時病人同時出現(xiàn)肺淤血及體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，但由于右心排血量減少，肺淤血緩解，呼吸困難反而有所減輕。第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

心功能分級

美國紐約心臟病協(xié)會NYHA于1928年提出并沿用至今，是按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動將心功能分為四級王娟回答：Ⅰ級

病人患有心臟病，但日?；顒硬皇芟拗疲话慊顒硬灰鸱α?、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級體力活動輕度受限。休息時無癥狀，但平時一般活動即可引起上述癥狀，休息后很快能緩解。III級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，低于日常的活動量即可引起上述癥狀，休息較長時間后方可緩解。Ⅳ級不能從事任何體力活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加重。（該患者屬于此級。）參考內(nèi)科護理學第五版第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭分期

由美國心臟病學會及美國心臟學會（ACC/AHA）于2001年提出安紅曼回答：A期無器質性心臟病變或心衰癥狀，但有發(fā)生心衰的高危因素如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等。B期已有器質性心臟病變，如左室肥厚、左室射血分數(shù)降低，但無心衰癥狀。C期有器質性的心臟病且目前或既往有心衰癥狀。D期需要特殊預治療的難治性心力衰竭。盡管采用強化藥物治療，但靜息狀態(tài)時病人仍有明顯心衰癥狀，常年反復住院或沒有特殊干預治療不能安全出院。參考內(nèi)科護理學第五版第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四案例分析

該病人是哪種類型心衰？診斷依據(jù)？針對該患者的治療與護理要點？第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四狄純樸回答：按發(fā)展速度是慢性心衰急性發(fā)作按心力衰竭的發(fā)生部位左心衰按功能來分：為收縮性的心力衰竭第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四診斷依據(jù)趙傳梅回答：1.病史：主訴

2.體征：臨床表現(xiàn)、查體

3.輔助檢查：心電圖檢查血標本結果CT、超聲心動圖檢查第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四治療原則于金榮回答：（一）病因治療

基本病因治療和消除誘因（二）減輕心臟負荷

休息臥床休息，減少活動量飲食本患者營養(yǎng)狀況較差，囑其優(yōu)質蛋白飲食控制鈉鹽攝入

利尿劑的應用噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪；袢利尿劑：呋塞米（速尿）；保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）

該病人主要應用的利尿劑為呋塞米、螺內(nèi)酯。老年人應用本藥時發(fā)生低血壓、電解質紊亂，血栓形成和腎功能損害的機會增多，已交待病人及家屬注意事項，緩慢起身，漸進下床。電解質示該患者血鉀偏低(3.31mmol/L)，遵醫(yī)囑給予氯化鉀溶液口服。第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四（三）血管擴張劑的應用

硝酸酯類、硝普鈉（四）降低心肌耗氧量β受體拮抗劑：美托洛爾、比索洛爾（五）改善心室重構

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、貝那普利

血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：厄貝沙坦、替米沙坦等

醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四（六）正性肌力藥物

洋地黃類藥物：洋地黃可增強心肌收縮力，抑制心臟的傳導系統(tǒng)，對迷走神經(jīng)系統(tǒng)直接興奮作用非洋地黃類正性肌力藥：腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，能增強心肌收縮力，擴張血管而心率加快不明顯，有利于心衰治療。第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四對該患者提出護理診斷？對該患者提出護理措施？第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四董曉麗提出護理診斷1.氣體交換受損：與肺淤血有關2.活動無耐力：與心排出量下降有關3.體液過多：與水鈉潴留有關4.潛在并發(fā)癥;洋地黃中毒、電解質紊亂第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四楊開靜提出護理措施1、休息:適當休息，避免過度疲勞。有明顯呼吸困難時應給予高枕臥位或半臥位，必要時雙腿下垂。2、飲食：低鹽清淡易消化，少量多餐，低蛋白血癥者可靜脈補充白蛋白，限制鈉鹽攝入，每天食鹽在5g以下。3、控制液體入量：以“量出為入”為原則，控制輸液速度和總量。4、使用利尿劑的護理：使用利尿劑容易發(fā)生電解質紊亂，該患者K+3.31mmol/L，囑其多進食橙汁，西紅柿汁，香蕉，深色蔬菜等。5、病情監(jiān)測：每天在同一時間、同一著裝、同一體重計測量體重，準確記錄24小時出入量。觀察患者是否出現(xiàn)水腫。6、保護皮膚：保持床褥清潔、柔軟、平整、干燥、臥床時定時變換體位減輕局部壓力，使用便盆時動作輕巧，勿強行推拉，防止擦傷皮膚。囑其穿寬松、柔軟的衣服。7.活動指導：如患者下床活動后感胸悶，心悸，呼吸困難等情況時應立即停止活動，就地休息，如休息不緩解，應立即通知醫(yī)生。第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四情景設置(一)

早上大夫查房時，該患者自述感食欲下降，惡心、嘔吐，腹脹，頭痛，乏力，看東西模糊。作為當班護士，考慮患者發(fā)生了什么？需要進一步觀察什么？第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四一組代表唐萱回答：1.考慮患者發(fā)生洋地黃中毒（觀察有無心率失常，有無嘔吐，有無黃綠視等）2.低血鉀癥（乏力、腹脹、腸鳴音減弱、心電圖出現(xiàn)U波、T波倒置等）3.心衰加重（觀察尿量，入量，有無四肢水腫等）第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的反應是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律其他如房性期前收縮、心房顫動、房室傳導阻滯等。胃腸道反應如食欲下降、惡心、嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等在用維持量法給藥時已相對少見。低鉀表現(xiàn)：乏力、腹脹、腸鳴音減弱、心電圖出現(xiàn)U波、T波倒置等第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四洋地黃中毒的處理：

一組代表劉曉蒙回答：洋地黃中毒的處理：①立即停用洋地黃。②低血鉀者可口服或靜脈補鉀，停用排鉀利尿劑③糾正心律失常：快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c，一般禁用電復律，因易致心室顫動；有傳導阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時心臟起搏器低鉀處理：口服補鉀或外周靜脈補鉀，毎500ml液體中鉀含量不宜超過1.5g，口服補鉀宜在飯后，以減輕腸胃道不適，平時多進食橙汁，西紅柿汁，香蕉，深色蔬菜等。必要時遵醫(yī)囑補充鉀鹽。第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四預防洋地黃中毒：二組代表王敏回答：

①洋地黃用量個體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能衰退等情況對洋地黃較敏感，使用時應嚴密觀察病人用藥后反應。②與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機會，在給藥前應詢問有無上述藥物及洋地黃用藥史。③必要時監(jiān)測血清地高辛濃度。④嚴格按時按醫(yī)囑給藥，口服地高辛期間若病人脈搏低于60次/分或節(jié)律不規(guī)則應暫停給藥，報告醫(yī)生。用毛花苷丙或毒毛花苷K是務必稀釋后緩慢（10~15分鐘）靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四情景設置(二)

1床患者XX，女，82歲，既往有高血壓、混合性結締組織病、癲癇等病史。本次因“發(fā)作性胸悶、憋氣10天”于2016年2.5日收入院，入院時T36.6℃，P78次/分，R19次/分，BP120/70mmHg,心電圖示頻發(fā)室性早搏，律不齊，查體神志清，雙肺呼吸音正常，雙肺底聞及細濕羅音，患者晚上如廁后突然出現(xiàn)胸悶、憋氣，伴大汗、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，咳粉紅色泡沫痰，無頭疼，胸痛，測心率120次/分，律不齊BP190/90mmHg,聽診雙肺較多哮鳴音、濕羅音，心尖區(qū)及主動脈瓣聽診區(qū)聞及雜音。上述病例患者出現(xiàn)了什么情況？作為當班護士你怎樣處理？第36頁，共41頁，20