心力衰竭藥物治療進(jìn)展及優(yōu)化策略

心力衰竭藥物治療進(jìn)展及優(yōu)化策略第1頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四提綱一、引起心臟損傷、心力衰竭的因素二、目前心力衰竭的藥物治療三、心力衰竭治療的優(yōu)化策略四、心力衰竭藥物治療的未來(lái)與展望第2頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、引起心臟損傷、心力衰竭的因素

心力衰竭定義——2007年中國(guó)心力衰竭指南

由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、乏力和體液潴留。心衰是一種進(jìn)行性病變，一旦起始，即使沒(méi)有新的心肌損害，臨床處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。

心力衰竭定義——2012年ESC

Heartfailurecanbedefinedasanabnormalityofcardiacstructureorfunctionleadingtofailureofthehearttodeliveroxygenataratecommensuratewiththerequirementsofthemetabolizingtissues,despitenormalfillingpressures(oronlyattheexpenseofincreasedfillingpressures).

第3頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、心肌初始損傷因素：心肌初始損傷后果1、嚴(yán)重者直接引起急性心力衰竭；2、較輕者通過(guò)心臟器官水平代償可以暫時(shí)維持心室泵血和（或）充盈功能，此時(shí)不激活神經(jīng)內(nèi)分泌；3、當(dāng)通過(guò)心臟器官水平代償不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要時(shí)，則需要激活體神經(jīng)內(nèi)分泌、調(diào)動(dòng)機(jī)體整體水平的代償機(jī)制，以暫時(shí)維持心臟泵血和（或）充盈功能，滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要。心肌初始損傷因素是指引起心臟損傷的直接病因。

1）、心肌缺血：急、慢性缺血引起心肌細(xì)胞壞死（心肌梗死）、心肌損傷、暈厥、頓抑、冬眠、凋亡，使得缺血區(qū)域心肌細(xì)胞丟失和功能喪失，而非缺血區(qū)域心肌細(xì)胞負(fù)荷過(guò)重；

2）血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重：前負(fù)荷過(guò)重如心臟瓣膜關(guān)閉不全等，主要為離心肥厚；后負(fù)荷過(guò)重如高血壓引起向心肥厚。

3）心肌疾?。焊鞣N心肌病、心肌炎癥等，引起心肌細(xì)胞丟失和功能喪失。上述各種原因的初始心肌損傷因素引起心肌結(jié)構(gòu)和功能變化，導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。

第4頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、繼發(fā)心肌損傷因素：神經(jīng)內(nèi)分泌

由于心臟器官水平代償不全，需要激活全身代償因素參與完成心臟的代償過(guò)程，例如：1）RASS系統(tǒng)2）交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)

3）多種細(xì)胞因子

4）其他器官系統(tǒng)，例如腎臟等這些全身代償因素一方面可以臨時(shí)增加心臟泵血和（或）充盈功能，另一方面這些因素也是心肌損傷因素。柏格森名言：“促進(jìn)生長(zhǎng)的因素也是促進(jìn)衰老的因素”目前慢性心力衰竭的治療四大基石中有三個(gè)是針對(duì)繼發(fā)心肌損傷因素的，拮抗RASS系統(tǒng)、拮抗交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)和利尿劑。

第5頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3、心力衰竭的促發(fā)因素：

凡是能夠增加心臟負(fù)擔(dān)、抑制心臟泵血和（或）充盈功能的因素都可作為心力衰竭的促發(fā)因素，這些往往是心力衰竭發(fā)展過(guò)程中附加的、而且是可以消除的因素。1）藥物治療缺乏依從性2）容量超負(fù)荷3）感染，特別是肺炎和敗血癥4）嚴(yán)重腦損害5）大手術(shù)后6）腎功能減退7）哮喘8）吸毒9）酗酒10）嗜鉻細(xì)胞瘤11）高輸出綜合征，如：甲亢危象、貧血、分流綜合征等12）急性心律失常（心動(dòng)過(guò)緩、室速、室顫、房顫或房撲、或室上性心動(dòng)過(guò)速）13）負(fù)性肌力藥物，如維拉帕米、地爾硫卓B-阻滯劑等14）非甾體類(lèi)抗炎藥15）心肌缺血(通常無(wú)癥狀)包括心肌梗死。16)老年心臟急性舒張功能減退第6頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4、不同初始損傷因素(病因)心力衰竭表型特點(diǎn)收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭第7頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5、HFrEF和HFpEF病理生理學(xué)特點(diǎn)向心性肥厚基質(zhì)增生離心性肥厚細(xì)胞丟失終末期可否----向EFrHF發(fā)展？自然發(fā)展？加伴發(fā)因素？加伴發(fā)因素加伴發(fā)因素第8頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四6、心力衰竭發(fā)病機(jī)制兩大學(xué)說(shuō)

一、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)：

神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子過(guò)度激活是導(dǎo)致心力衰竭的因素。治療原則是：拮抗過(guò)度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子。

已經(jīng)獲得成功有：RASS系統(tǒng)、交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)、利尿劑等。

新增加的是：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRAs)，依普利酮（mineralocorticoidreceptorantagonists）

正在研究的是：

r-BNP

二、負(fù)荷心肌病學(xué)說(shuō)：

心力衰竭核心是心臟和/或心肌細(xì)胞負(fù)荷過(guò)重引起心肌病樣改變，本質(zhì)是能量饑餓。治療原則是：改善能量代謝藥物很多，但是都缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012第9頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、目前心力衰竭的藥物治療第10頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、當(dāng)代心力衰竭的藥物治療的

四大基石1）、拮抗ＲＡＳ系統(tǒng)類(lèi)藥物：ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、醛固酮拮抗劑是目前心衰治療的I類(lèi)推薦藥物，可降低NYHAII~IV級(jí)HF患者死亡率

３０%。A類(lèi)證據(jù)。２）、-受體阻滯劑：是目前心衰治療的I類(lèi)推薦藥物，可降低NYHAII~IV級(jí)HF患者死亡率

34%~35%。A類(lèi)證據(jù)。３）、洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑不降低NYHAII~IV級(jí)HF患者死亡率，也不增加死亡率。B類(lèi)證據(jù)。４）、利尿劑TheCardiacInsufficiencyBisoprololStudyII(CIBIS-II):arandomisedtrial.Lancet.1999;353:9–13.TheMERIT-HFInvestigators.Lancet

353.

2001-2007.1999.第11頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、藥物治療新進(jìn)展一、利尿劑：除外常用以外，新添鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRAs)依普利酮（mineralocorticoidreceptorantagonists(MRAs)）。

EMPHASIS-HF試驗(yàn)亞組分析結(jié)果：主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率均顯著降低。試驗(yàn)人群：即年齡≥75歲、2型糖尿病、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜30%、估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60ml/（min?1.73m2）和收縮壓＜123mmHg。

二、竇房結(jié)抑制劑（sinusnodeinhibitor）：伊伐布雷定（ivabradine）

SHIFT心臟重構(gòu)亞組分析隨訪8個(gè)月的結(jié)果：竇性心律>70/分，性功能II-IV級(jí)，左室收縮末容量指數(shù)（LVESVI）平均減少13ml，且心血管死亡及再住院率顯著降低。

三、補(bǔ)充神經(jīng)內(nèi)分泌因子之不足？

r-BNP，急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂四、中醫(yī)中藥：

芪藶強(qiáng)心膠囊等ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012第12頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、心力衰竭治療策略的優(yōu)化第13頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、急性血流動(dòng)力學(xué)惡化階段

（急性心力衰竭）NYHAIV級(jí)，不能平臥，下肢水腫，心力衰竭C期、D期

1）治療目標(biāo)：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)

2）藥物治療措施：強(qiáng)心：毛地黃、鈣離子增敏劑左西孟旦、增加cAMP藥物利尿：利尿劑、rBNP擴(kuò)張血管：NO提供劑,a受體拮抗劑

3）CPAP（Continuouspositiveairwaypressure）：減少22％的氣管插管，13％的死亡風(fēng)險(xiǎn)

4）IABP

5）超濾第14頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定階段

（慢性階段）1）方案1：NYHAII-III級(jí)，心力衰竭C期，可平臥，無(wú)下肢水腫?-受體阻滯劑+ACEI\ARB，可加長(zhǎng)效\或者緩釋NO提供劑（H-ISDN）。2）方案2：NYHAIII-IV級(jí)，心力衰竭C期，可平臥，下肢水腫

?-受體阻滯劑+ACEI\ARB+毛地黃+利尿劑+醛固酮拮抗劑（依普利酮），可加長(zhǎng)效\或者緩釋NO提供劑（H-ISDN）。注意事項(xiàng)：1）血壓：SBP大于90，或者脈壓大于等于30；2）心率：大于55次/分3）?-受體阻滯劑增加劑量和停藥問(wèn)題4）?-受體阻滯劑、ACEI、ARB的目標(biāo)劑量問(wèn)題5）毛地黃、利尿劑用藥物時(shí)間問(wèn)題6）NO提供劑的應(yīng)用問(wèn)題7）中藥應(yīng)用問(wèn)題第15頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3、D期心力衰竭

（終末階段）

NYHAIV級(jí)，不能平臥，下肢水腫，胸、腹腔積液，心包積液，上述急性階段治療措施效果不佳，此期應(yīng)該與C期難治性心力衰竭區(qū)別。如果治療效果好，不能診斷D期。除急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂階段治療措施外，目前有效的治療：1）心臟移植2）LVAD（左室輔助裝置）3）可應(yīng)用增加cAMP藥物第16頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4、ESC指南治療優(yōu)化流程２０１２1、利尿劑+ACEI（或ARB）+beta-blocker心臟功能仍然II-IV級(jí)是否依普利酮（mineralocorticoidreceptorantagonists）心臟功能仍然II-IV級(jí)LVEF《35%竇性心律》70/分伊伐布雷定（ivabradine）心臟功能仍然II-IV級(jí)，LVEF《35%QRS》120ms是否是是否否是是CRT-P/CRT-D否CRT-P/CRT-D心臟功能仍然II-IV級(jí)地高辛+H-ISDN終末階段：LVAD、心臟移植治療不變，無(wú)特殊是否第17頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、心力衰竭治療的未來(lái)與展望第18頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）2011年心力衰竭藥物治療

新成果盤(pán)點(diǎn)1）依普利酮對(duì)NYHAⅡ級(jí)高?；颊哂行А?/p>

EMPHASIS-HF試驗(yàn)亞組分析結(jié)果：主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率均顯著降低。試驗(yàn)人群：即年齡≥75歲、2型糖尿病、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜30%、估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60ml/（min?1.73m2）和收縮壓＜123mmHg。2）伊伐布雷定長(zhǎng)期應(yīng)用可使心衰患者心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)和生活質(zhì)量提高。

SHIFT心臟重構(gòu)亞組分析隨訪8個(gè)月的結(jié)果：竇性心律》70/分，性功能II-IV級(jí)，左室收縮末容量指數(shù)（LVESVI）平均減少13ml，且心血管死亡及再住院率顯著降低。3）決奈達(dá)隆不能用于心衰患者。

決奈達(dá)隆可顯著升高中重度心衰伴心房顫動(dòng)（房顫）患者病死率，還可使血肌酐水平顯著升高。第19頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）2012ESC急、慢性心力衰竭

治療指南六大進(jìn)展(i)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRAs)依普利酮：anexpansionoftheindicationformineralocorticoid(aldosterone)receptorantagonists(MRAs);(ii)竇房結(jié)抑制劑（sinusnodeinhibitor）伊伐布雷定（ivabradine）anewindicationforthesinusnodeinhibitorivabradine;(iii)CRT新適應(yīng)癥：見(jiàn)后anexpandedindicationforcardiacresynchronizationtherapy(CRT);(iv)心力衰竭血運(yùn)重建：

newinformationontheroleofcoronaryrevascularizationinHF;(v)心室輔助裝置：recognitionofthegrowinguseofventricularassistdevices;(vi)經(jīng)導(dǎo)管瓣膜急重介入治療：theemergenceoftranscathetervalveinterventions.第20頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(iii)CRT新適應(yīng)癥：Inpatientswhoareexpectedtosurvivewithgoodfunctionalstatusfor>1year:?IIa

CRTshouldb