心臟檢查聽診

心臟檢查聽診第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五聽診重要性環(huán)境要求聽診體位仰臥位左側(cè)臥位坐位前傾聽診體位：仰臥位聽診體位：坐位前傾第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)(Mitralvalvearea)肺動脈瓣區(qū)(Pulmonaryvalvearea)主動脈瓣區(qū)(Aorticvalvearea)主動脈瓣第二聽診區(qū)(Thesecondaorticvalvearea)三尖瓣區(qū)(Tricuspidvalvearea)

第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五心瓣膜聽診區(qū)心臟各瓣膜在胸壁上的投影點及其聽診部位第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五聽診順序按逆時鐘方向

二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)依次聽診，不要遺漏第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)容心率(Heartrate)心律(Heartrhythm)

竇性心律不齊早搏、心房纖顫心音心音改變額外心音(Extracardiacsound)雜音(Cardiacmurmurs)心包摩擦音(Pericardialfrictionsound)第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五心音心音的產(chǎn)生

心音的聽診特點

第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五標志機制：瓣膜起源學說特點音調(diào)強度性質(zhì)歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長0.1s同時心尖部S2心室舒張開始主、肺動脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張早期S2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)心音的產(chǎn)生及鑒別第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五心音改變心音強度改變心音性質(zhì)改變鐘擺律或胎心律心音分裂S1分裂生理兒童與青少年病理完全性右束支阻滯、右心衰竭等S2分裂生理兒童與青少年病理任何原因引起一側(cè)心室排血量過多或排血時間延長第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五第一心音強度改變S1增強二尖瓣狹窄高熱、貧血、甲亢完全性房室傳導阻滯（大炮音,cannonsound）S1減弱二尖瓣關(guān)閉不全P-R間期延長心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1強弱不等房顫頻發(fā)室性早搏完全性房室傳導阻滯第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五S2=A2+P2S2增強原理：源于循環(huán)阻力增加或血流量增加A2增強：高血壓、動脈粥樣硬化P2增強：肺心病、左向右分流的先心病S2減弱原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少瓣膜關(guān)閉不全、低血壓A2減弱：主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全P2減弱：肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全第二心音強度改變第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五鐘擺律（Pendularrhythm)心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時間幾乎相等，兩個心音強弱相等，間隔均勻,有如鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律胎心律（Embryocardia）若同時有心動過速，心率120次／min以上，酷似胎兒心音臨床意義主要見于心肌有嚴重病變心肌收縮無力，第一心音的低鈍性音調(diào)改變而似第二心音，常見于心肌炎、急性心肌梗塞鐘擺律或/和胎心律第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五生理性分裂(physicalsplitting)

深吸氣右心回心血量增加→右室排血時間延長→肺動脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動脈瓣→S2分裂通常分裂(generalsplitting)

右室射血延長完右肺動脈瓣狹窄二尖瓣狹窄左室射血縮短二尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損S2分裂(SplittingofS2)第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五固定分裂（Fixedsplitting）不受呼吸的影響房間隔缺損反常分裂逆分裂（Paradoxicalsplitting）完左主動脈瓣狹窄重度高血壓第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包扣擊音腫瘤撲落音收縮期額外心音 收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音人工起搏音人工瓣膜音

指在原有心音外，額外出現(xiàn)病理性附加心音額外心音第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五奔馬律（Galloprhythm）在每一心動周期中出現(xiàn)一響亮的額外心音，心率常增快,與S1、S2所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲舒張期奔馬律實為病理性S3，出現(xiàn)在舒張中期，短促而低調(diào)收縮期前奔馬律

S1之前出現(xiàn)一附加的聲音與S1、S2組成奔馬律，為病理性S4重疊型奔馬律舒張期額外心音第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五VG室性奔馬律AG房性奔馬律SG重疊奔馬律OS開瓣音PK心包叩擊音EC收縮早期噴射音MLC收縮中晚期喀喇音第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五舒張期額外心音二尖瓣開放拍擊音（Openningsnap）見于二尖瓣狹窄S2后，音調(diào)高、響度強時限短促的尖銳拍擊性附加音心包叩擊音(Pericardialknock)S2后0.1秒，舒張早期附加音心尖區(qū)和胸骨下段左緣見于縮窄性心包炎腫瘤撲落音(Tumorplop)

類似開瓣音出現(xiàn)時間較晚音調(diào)較低隨體位改變，心尖內(nèi)側(cè)

第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五收縮早期噴射音收縮早期緊隨第一心音之后，音調(diào)高而銳，清脆呈爆裂樣聲音機制收縮中、晚期喀喇音(clicksound)非噴射性，性質(zhì)與前相同常見于二尖瓣脫垂(bicuspidprolaps)收縮中、晚期喀喇音+收縮晚期雜音=二尖瓣脫垂綜合征收縮期額外心音第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五

正常心音及額外心音以外在收縮期和／或舒張期出現(xiàn)的由心室壁、瓣膜或血管壁振動所致的持續(xù)時間較長的異常聲音可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音對某些心臟病診斷有重要意義

心臟雜音

(Cardiacmurmurs)第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五雜音產(chǎn)生機理

血液在血管內(nèi)流動呈層流(luminarflow)狀態(tài)，不產(chǎn)生聲音；在血流加快、管壁異常情況下，血流則變?yōu)橥牧?turbulentflow)，進而形成漩渦(vortices)，撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁而產(chǎn)生振動，聽診時可發(fā)現(xiàn)雜音。第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五雜音產(chǎn)生機理第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五雜音產(chǎn)生機理血液流速增快血流速度越快，雜音也越響亮劇烈運動嚴重貧血發(fā)熱甲亢等瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄血流通過狹窄處產(chǎn)生湍流(onflow)而形成雜音二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄腎動脈狹窄瓣口相對狹窄也可形成雜音

第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五心腔或大血管間有異常的通道(shunting)VSD（室間隔缺損）PDA（動脈導管未閉）動靜脈瘺（arterial-veinousfistula）ASD（房間隔缺損）瓣膜關(guān)閉不全器質(zhì)性病變（畸形、粘連、穿孔）所致心腔擴大引起的相對關(guān)閉不全，如擴張型心肌病雜音產(chǎn)生機理第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五血管腔擴大動脈瘤動脈夾層心腔內(nèi)有漂浮物心室內(nèi)假腱索乳頭肌、腱索斷裂的殘端舒張期雜音的臨床意義第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五聽診雜音應全神貫注、仔細分辨、全面有序第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五雜音的特性與聽診要點最響部位發(fā)生時期性質(zhì)強度與形態(tài)傳導方向與呼吸、運動及體位的關(guān)系

第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五雜音的特性與聽診要點最響的部位往往就是雜音發(fā)生的部位（病變部位）心尖區(qū)－二尖瓣病變主動脈瓣區(qū)－主動脈瓣病變肺動脈瓣區(qū)－肺動脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音－VSD第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五雜音發(fā)生的時期首先識別S1與S2

此點對判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義收縮期雜音(Systolicmurmur)器質(zhì)性、功能性舒張期雜音(Diastolicmurmur)

器質(zhì)性連續(xù)性雜音(Continousmurmur)器質(zhì)性雙期雜音

早期、中期、晚期、全期

MS（二尖瓣狹窄）：舒張中晚期雜音

MR（二尖瓣關(guān)閉不全）：全收縮期雜音雜音的特性與聽診要點第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五雜音的性質(zhì)心臟雜音的性質(zhì)由音色和音調(diào)決定

（∵振動的頻率不同）音調(diào)（柔和粗糙）功能性雜音往往柔和器質(zhì)性雜音往往粗糙音色吹風樣、隆隆樣(雷鳴樣)、機器聲樣嘆氣樣、樂音樣（鳥鳴樣、

seagullsound)等雜音的特性與聽診要點第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五強度雜音的響度

雜音強度的變化強度分級

Levine6級分級法用于收縮期舒張期一般不分級影響因素狹窄程度血流速度壓力階差心肌收縮力和心外因素雜音的特性與聽診要點第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五級別響度聽診特點震顫1最輕很弱，須在安靜環(huán)境下仔細才能聽到易被忽略

無2輕度較易聽到，不太響亮

無3中度明顯的雜音，較響亮無或可能有4響亮雜音響亮

有5很響雜音很強，且向四周甚至背部傳導，但聽診器離開胸壁即聽不到

明顯6最響雜音震耳，即使聽診器離開胸壁一定距離也能聽到強烈第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五雜音的形態(tài)（雜音強度的變化）是指在心動周期中雜音強度的變化規(guī)律用心音圖記錄雜音的特性與聽診要點第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五雜音的形態(tài)雜音的特性與聽診要點類型遞增型(crescendomurmurs)：MS遞減型(decrescendomurmurs)

：AR遞增遞減型：菱形AS連續(xù)型(continousmurmurs)：高峰在S2處,下一個S1前消失一貫型(plateaumurmurs)：MR第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五傳導方向MR-左腋下AS-頸部MS-無傳導雜音的特性與聽診要點第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系體位左側(cè)臥位-MS坐位前傾-AR

呼吸深吸氣（回心血量增加）：TS、TR、PS、PRValsava動作：HOCM運動使雜音增強雜音的特性與聽診要點第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五雜音的臨床意義對判斷心血管病有重要價值功能性雜音與器質(zhì)性雜音功能性雜音（Functionalmurmur)無害性雜音相對性雜音：有臨床意義器質(zhì)性雜音(Organicmurmur)功能性雜音與器質(zhì)性雜音的鑒別第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五

收縮期生理性與器質(zhì)性

雜音的鑒別要點鑒別點生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見不定部位肺動脈瓣區(qū)、心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風樣粗糙吹風樣、高調(diào)持續(xù)時間短促較長、常全收縮期強度一般3/6級以下一般3/6級以上震顫無

3/6級以上常伴有傳導局限、傳導不遠傳導遠而廣第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五收縮期雜音的臨床意義二尖瓣區(qū)(Bicuspidarea)功能性：運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點：柔和、吹風樣、短促、2/6級、局限相對性：左室擴大引起相對關(guān)閉不全高心病冠心病貧血性心臟病擴心病器質(zhì)性：風濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點：粗糙、吹風樣、高調(diào)全收縮期、3/6級以上、向腋下傳導第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五主動脈瓣區(qū)(aorticarea)器質(zhì)性：主動脈瓣狹窄特點：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導相對性：升主動脈擴張高血壓動脈粥樣硬化特點：A2增強、雜音柔和收縮期雜音的臨床意義第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五肺動脈瓣區(qū)(Pulmonaryarea)生理性：尤多見于兒童及青少年柔和、吹風樣、短促、2/6級以下相對性：肺血增多或肺動脈高壓，引起肺動脈擴張，產(chǎn)生肺動脈瓣相對性狹窄見于ASD、二尖瓣狹窄器質(zhì)性：肺動脈瓣狹窄P2減弱、噴射性響亮、粗糙、常有震顫收縮期雜音的臨床意義第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五三尖瓣區(qū)(tricuspidarea)相對性：右室擴大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全柔和、吹風樣、短促、3/6級以下吸氣增強右室擴大時雜音可移向心尖器質(zhì)性：極少見可伴有頸靜脈及肝臟的收縮期博動胸骨左緣3、4肋間室間隔缺損（VSD）肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）收縮期雜音的臨床意義第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五舒張期雜音的臨床意義二尖瓣區(qū)器質(zhì)性：二尖瓣狹窄S1亢進、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音遞增型、震顫相對性：重度主動脈瓣關(guān)閉不全，AustinFlint雜音器質(zhì)性相對性雜音特點粗燥，呈遞增型，為舒張中晚期雜音，常伴震顫

柔和，遞減型，為舒張早期雜音，無震顫拍擊性S1常有開瓣音可有X線心影雜音響亮無無無心房顫動常有無第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五主動脈瓣區(qū)各種原因的主動脈瓣關(guān)閉不全風濕性主動脈瓣關(guān)閉不全先天性主動脈瓣關(guān)閉不全特發(fā)性主動脈瓣脫垂梅毒性、Marfan綜合征坐位前傾、主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張早期、嘆氣樣、向胸骨左緣及心尖傳導舒張期雜音的臨床意義第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五肺動脈瓣區(qū)相對性：肺動脈擴張P2亢進、遞減性、吹風樣、柔和GrahamSteell雜音見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓器質(zhì)性：極少三尖瓣區(qū)胸骨左緣４、５肋間隆隆樣三尖瓣狹窄(極少見）舒張期雜音的臨床意義第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五連續(xù)性雜音的臨床意義動脈導管未閉(Patentductusarteriosus)胸骨左緣第２肋間機器樣伴震顫與雙期雜音鑒別第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五

心包摩擦音

(pericardialfrictionsound)心包臟、壁兩層因炎癥滲出，表面變得粗糙，而在心臟收縮或舒張時發(fā)生摩擦所發(fā)生音質(zhì)粗糙、高調(diào)、搔抓樣、很近耳，收縮期與舒張期均能聽到，與呼吸無關(guān)見于各種感染性心包炎、AMI、SLE、尿毒癥等第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五收縮期射血期等容收縮期第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五收縮期射血期等