急性心肌梗塞的溶栓治療李瑜輝

急性心肌梗塞的溶栓治療李瑜輝第1頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AMI的主要機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定或破裂

第2頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第3頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ST段抬高的心肌梗塞非ST段抬高的心肌梗塞既考慮了心電圖變化的快速直觀性，也考慮了ST段抬高與不抬高的病理生理基礎(chǔ)、治療及預(yù)后的明顯差別

第4頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四透壁心肌梗塞非透壁心肌梗塞心內(nèi)膜下心肌梗塞過去使用。是病理學(xué)診斷，卻使用心電圖判斷，與實(shí)際情況不一定符合，后被拋棄。Q波心肌梗塞非Q波心肌梗塞也是近年使用的定義方法，實(shí)際上在心肌梗塞病人，能否形成Q波是回顧性的，對(duì)于心肌梗塞的快速診斷和再灌注治療沒有實(shí)際意義第5頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ST段抬高者是的心肌梗塞血栓閉塞冠狀動(dòng)脈的結(jié)果，而ST段不抬高的病人，往往是非閉塞性以血小板為主的血栓形成的結(jié)果；兩者的治療方法以及預(yù)后也明顯不同，ST抬高者盡早行再灌注治療（溶栓或者直接PTCA），ST段不抬高者不能溶栓，應(yīng)在有效抗栓治療的基礎(chǔ)上危險(xiǎn)分層，據(jù)此決定是否進(jìn)行介入干預(yù)。第6頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CCUAMI12小時(shí)內(nèi)發(fā)病，ECG見ST↑，或LBBBAspirin300mg，Betaloc，肝素？緊急冠脈造影及PTCA使用溶栓劑反復(fù)胸痛血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定休克或肺水腫

溶栓禁忌適合溶栓急性心肌梗塞的治療程序第7頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四背景80年DeWood的歷史意義研究血管造影：癥狀發(fā)作4小時(shí)、12-24小時(shí)IRA血栓閉塞為87%、65%Reimer和Jennings,動(dòng)物模型的心肌梗塞20min內(nèi)開始由心內(nèi)膜下到心外膜下進(jìn)展6小時(shí)出現(xiàn)70%透壁壞死6-24小時(shí)內(nèi)殘余少量心肌第8頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四溶栓的效果60年代，CCU使AMI的死亡率從30%下降15%溶栓治療與Aspirin使死亡率下降至6-8%第9頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四溶栓的效果死亡率第10頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四發(fā)病時(shí)間與溶栓病死率降低的關(guān)系每千例挽救病人數(shù)在發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)，溶栓每延遲1小時(shí)，每1000個(gè)病人多損失1.6個(gè)生命，而且前6小時(shí)生命損失（每1000人2.6個(gè)）比后6小時(shí)（每1000人0.6個(gè)）更大,入門到注射時(shí)間應(yīng)當(dāng)<30分鐘第11頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第12頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ECG表現(xiàn)與溶栓治療效果的相關(guān)性每千例挽救病人數(shù)第13頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四適應(yīng)癥持續(xù)的缺血性胸痛30分鐘以上，含服硝酸甘油后疼痛不能緩解和抬高的ST段未恢復(fù)者；心電圖至少有兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mv；距離發(fā)病在12小時(shí)以內(nèi)。第14頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AMI溶栓的禁忌癥既往任何時(shí)候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤活動(dòng)性內(nèi)臟出血可疑的主動(dòng)脈夾層第15頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AMI溶栓的相對(duì)禁忌癥不能控制的高血壓（BP>180/110）既往腦血管意外抗凝藥（INR≥2-3），已知的出血傾向近期創(chuàng)傷（2-4周）頭外傷、創(chuàng)傷性CPR、外科大手術(shù)不能壓迫的血管穿刺第16頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AMI溶栓的相對(duì)禁忌癥近期（2-4周）臟器出血曾使用（尤其在5天-2年）鏈激酶或過敏妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍慢性嚴(yán)重高血壓病史第17頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗塞高危病人 女性高齡（>70歲）梗塞史心房纖顫前壁梗塞1/3以上有肺有濕羅音低血壓竇性心動(dòng)過速糖尿病第18頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四溶栓治療（I類）ST段抬高（2個(gè)導(dǎo)聯(lián)>0.1mV以上）,時(shí)間≤12小時(shí),年齡<75歲束支傳導(dǎo)阻滯(影響ST段分析)和提示AMI的病史評(píng)注：治療意義較大前壁心肌梗塞低血壓SBP<100心率>100下壁伴右室梗塞或前壁ST段壓低第19頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四溶栓治療（Ⅱa類）ST段抬高年齡≥75評(píng)注:是否溶栓,風(fēng)險(xiǎn)均大仍可降低1%死亡率第20頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四國(guó)際大樣本臨床試驗(yàn)不同年齡組5周病死率第21頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四溶栓治療（Ⅱb類）ST段抬高，時(shí)間介于12-24小時(shí)就診時(shí)SBP>180,DBP>110伴高危心肌梗塞評(píng)注進(jìn)行性缺血性胸痛時(shí)間可放寬血壓180/110與ICH風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，可先降壓或PTCA、CABG第22頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四溶栓治療（Ⅲ類）ST段抬高，時(shí)間>24小時(shí)，缺血性疼痛消失僅有ST段壓低評(píng)注：ST段壓低增加出血的危險(xiǎn)性例外：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST壓低可能是后壁損傷電流第23頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四溶栓劑的用法尿激酶150萬30分鐘鏈激酶150萬30分鐘重組鏈激酶150萬60分鐘rt-PA加速給藥法15mgi.v0.75mg/kg/30min0.5mg/kg/60min國(guó)內(nèi)小劑量法8mgI.v42mg/90min肝素用藥前3000-5000u用藥后700-1000u維持48小時(shí)測(cè)ACT、APTT第24頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠狀動(dòng)脈再通的間接指征溶栓開始后2小時(shí)內(nèi)，抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段回降大于50%胸痛自溶栓開始后2-3小時(shí)內(nèi)基本消失溶栓開始后2-3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改變或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓

酶峰前移.CK-MB峰在發(fā)病14小時(shí)內(nèi)或CK16小時(shí)內(nèi)第25頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四單獨(dú)具備2和3不能作為再通標(biāo)準(zhǔn)，臨床判斷再通的標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)便易行，與造影結(jié)果有著很好的相關(guān)性。但酶學(xué)檢查或肌鈣蛋白檢查是回顧性的，不能更早期的判斷溶栓后冠狀動(dòng)脈的開通情況。第26頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓胸痛出血征象

第27頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目2心電圖溶栓前18導(dǎo)聯(lián)溶栓開始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)一次正后壁、右室、下壁18導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)固定第28頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目3CK、CK-MB發(fā)病后6、8、10、12、14、16、18、20小時(shí)第29頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四溶栓治療的并發(fā)癥出血注意出血并發(fā)癥，輕度出血表現(xiàn)為粘膜或皮下出血，小量咯血或嘔血，黑便，鏡下血尿等，一般不需要輸血。重度出血發(fā)生率約為0.95-1.65%，包括消化道出血需輸血者，最嚴(yán)重者為腦溢血，在觀察的1023例溶栓治療者中，腦出血發(fā)生率為0.2%，均為致命性

再灌注性心律失常注意其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響一過性低血壓及其他的過敏反應(yīng)多見于SK或rSK應(yīng)用SK過敏發(fā)生率為5.1%；低血壓發(fā)生率約10%

第30頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四再閉塞指征再度發(fā)生胸痛，持續(xù)大于半小時(shí)硝酸甘油不緩解血清CK-MB再升高ST再抬高三條中二條第31頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不同溶栓劑比較開通率病死率腦出血第32頁(yè)，共33頁(yè)，2