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急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療第1頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五時(shí)間就是心肌,就是生命時(shí)間對(duì)再灌注搶救的意義0-0.5hrs 預(yù)防梗死0.5–2hrs 大量挽救心肌+IRA開通的益處2–6hrs 心肌挽救降低,IRA開通的益處>6hrs 基本不挽救心肌,但有IRA開通的益處第2頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五90年代中已證明溶栓治療的益處
與安慰劑對(duì)比第3頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五2003年,心梗治療--溶栓與介入對(duì)比---Weknow是否意味著都做PCI?PCI時(shí)間肯定要比直接注射藥物長(zhǎng),不是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具有PCI條件。所以一系列問題需要研究……第4頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五溶栓與介入的比較第5頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五NRMI-2:死亡率與時(shí)間的關(guān)系Door-to-BalloonTime(minutes)校正了的死亡率P=0.01P=0.0007P=0.0003n=2,2305,7346,6164,4612,6275,412“拖”多久可以接受?第6頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五
2004ACC/AHAAMI指南的選擇的推薦
下列情形下溶栓更好到院很早(≤3h)介入可能延遲介入不可選導(dǎo)管室沒空血管入路有困難沒有熟練的醫(yī)生介入延遲(Door-balloon)-(Door-needle)>1hMedicalcontact-balloontime>1.5h下列情形下介入更好熟練的隊(duì)伍且有外科保障(Door-balloon)-(Door-needle)<1hMedicalcontact-balloontime<1.5h髙?;颊?/p>
心源性休克或Killip≥3級(jí)溶栓有禁忌或可能增加出血危險(xiǎn)到院太遲,癥狀發(fā)作>3h診斷STEMI有疑問如果3小時(shí)之內(nèi)到院,沒有特別情況,兩種方案均可第7頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五我們已經(jīng)知道PCI優(yōu)于溶栓但是PCI慢于溶栓,慢可用療效彌補(bǔ),但有個(gè)度這個(gè)“度”的把握很重要北京的調(diào)查顯示,D2B時(shí)間達(dá)標(biāo)比例低如何選擇溶栓與介入?溶栓后還可以介入?第8頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五溶栓與PCI選擇之考慮至少有部分病人,溶栓可能優(yōu)于PCIWho?When?Where?What?Which?第9頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五SxDoorNeedleBalloon策略的變化2003GregStone(Lancet):PPCIregardnessofnearestcathsuite3floorsor3hrsaway2007JACCACCAHAguidelineLyticifanticipatedPPCIis>90mingivelyticwithin30min第10頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五選擇依據(jù)1---起病長(zhǎng)短第11頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五選擇依據(jù)2---拖延時(shí)間
起病早<3h到院者PCI/溶栓的衡量P=0.0060 20 40 60 80 100PCI相關(guān)的時(shí)間延誤(入院-球囊擴(kuò)張時(shí)間—入院-溶栓時(shí)間)死亡的絕對(duì)危險(xiǎn)差異(%) -5 0 5 10 15圓的尺寸
= 單獨(dú)研究的樣本大小.實(shí)線= 加權(quán)meta回歸..
AmJCardiol.2003;92:824-662分鐘獲益支持PCI受損支持溶栓PCI每延遲10分鐘,與溶栓間的死亡率的差異將減少1%Sx-B每延長(zhǎng)30min,RR=1.08第12頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五選擇依據(jù)2---拖延時(shí)間
NRMI資料192509例患者,645個(gè)中心Circulation2006;114:2019-25114min是個(gè)坎但:所有病人一樣嗎?第13頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五選擇依據(jù)3---患者本身風(fēng)險(xiǎn)
DANAMI-2發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI有益于高危者第14頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五選擇依據(jù)4
年齡,梗死部位,就診時(shí)間Circulation2006;114:2019-25第15頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五直接PCI的可接受延擱時(shí)間取決于患者病情Z=0.59X-0.033Y-0.0003W-1.3Z=PPCI對(duì)TT的益處;X=本身死亡率;Y=PCI延誤W=患者癥狀到就診時(shí)間第16頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五越是高危,PPCI越經(jīng)“拖”第17頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五直接PCI的可接受延擱時(shí)間取決于患者病情50yMdiabeticPt,3hAntSTEMIhemodynamicallystable;TRS=3;Mortality=4.4%D2B-D2N=43min74-yMPt,3hAntSTEMIhemodynamicallyunstableTRS=5;Mortality=12.4%D2B-D2N=200min第18頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五溶栓后還可以PCI嗎?第19頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五溶栓成功后的PCI---不行到可行的過程第20頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五ImmediatePCI第21頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五ImmediatePCI---nogoodBeabandonedformanyyears第22頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五ImmediatePCI?
80-90’sdatasuggestharmfullyticactivatedplatelet,morethrombogenicPronetohemorragicinintracoronarylesionMorevascularcomplicationsAspirinnotgivenwiththrombolysisLowdoseheparine,noACTmonitorGPIIb/IIIaantagonist&ThienopydinenotusedStentnotavailable第23頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五ACC/AHA2004AMIGuidelinedescribedearlyangiogramaftersuccessfullyticRoutine,ImmediatelyafterlyticTx
ClassIIIFollowingsuccessfullyticTxinAsxPtswithoutischemia
ClassIIb第24頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五ACC/AHA2005PCIGuideline
describedearlyangiogramaftersuccessfullyticLittlebitimproved?第25頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五06ESCAMIguideline:OK第26頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五KeytrialsforimmediatePCIOK第27頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五CAPITALfurthersupportroutinePCIafterlysis第28頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五第29頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五第30頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五07furthermeta-analysis:
newevidenceofPCIreasonableafterlysis第31頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五溶栓后立即或缺血驅(qū)動(dòng)PCI薈萃WijeysunderaH:AmHeartJ2008;156:564-572第32頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五為什么又行了?介入的發(fā)展:支架、IIb/IIIa溶栓藥的發(fā)展:短效溶栓藥介入的時(shí)機(jī)選對(duì)了第33頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五溶栓失敗后的RescuePCI---不得不行到可行的過程第34頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五RescuePCI—early第35頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五RescuePCI(GUSTO-1)第36頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五GUSTO-1---不補(bǔ)救更好第37頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五
KeytrialforrescuePCI第38頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五MetaanalysisofRescuePCI2007第39頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五易化PCI---與溶栓后PCI有區(qū)別區(qū)別在哪里?第40頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五PACT第41頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五PACT第42頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五CAPTIMTrialarousesomehope
840ptsin27tertiarycareFrenchhospitalswithmobilecareunits2mmSTE-MI->ASA+Heparin5000U;pre-hospitaltPAvsprimaryPCIp=0.29p=0.61p=0.13p=0.12p=0.0630deventsrateBonnefoy,Lancet2002;360:825-29第43頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五KeytrialsforfacilitatePCI如果已經(jīng)準(zhǔn)備PCI,不要亂給藥了,不給更好第44頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五FINESSEPCI前常規(guī)abciximab或PCI時(shí)囑情abciximab的比較不管是否有半量瑞替普酶溶栓結(jié)果一樣且院前應(yīng)用Ab出血增多Finesse+OnTime2:PCI前Ab無益處第45頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五MetaanalysisforF-PCI
prePCITIMIflownottransfertogoodoutcome第46頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五MetaanalysisforF-PCI第47頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五FacilitatePCI2007guideline第48頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五Pharmacoinvasive概念的提出第49頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五轉(zhuǎn)運(yùn)是安全的第50頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五易化,立即,轉(zhuǎn)運(yùn)的綜合問題:那些無法在90min內(nèi)PCI的患者接受半量瑞替普酶+Ab
后,是該立即轉(zhuǎn)運(yùn)作PCI還是等到發(fā)現(xiàn)未再通再進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)補(bǔ)救PCI?180min110minD2B第51頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五轉(zhuǎn)運(yùn)與立即PCI的結(jié)合Tenecteplase溶栓后的病人何時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)?1059例高?;颊呔?h內(nèi)溶栓提示:盡早轉(zhuǎn)運(yùn)做PCI有益;發(fā)現(xiàn)了溶栓后早期介入的時(shí)間窗可以提前到3h
NEnglJMed2009;360:2705-2718.32.5h2.8h第52頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五轉(zhuǎn)運(yùn)與立即PCI的結(jié)合:
Sx<2hTNKBohmerEetal:JACC2010;55:102-1103d2.7h第53頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五溶栓后PCIMeta2010第54頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五溶栓后PCI獲益第55頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五溶栓后PCIMeta-201130d復(fù)合終點(diǎn)第56頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五溶栓后PCIMeta-201130d缺血終點(diǎn)30d出血終點(diǎn)30d死亡率第57頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五LatestGuideline,What’snew?TriageandtransferforPCI,espinhighrisk,butnoemphasizesurgicalbackupAbandonthemanytermsofPPCI,immediate,rescueLyticthenPCIsafePtbedividedintosenttocapabilityofPCIinstituteornotEmphasizePPCIASAP第58頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五2010ESC介入指南第59頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五rt-PA半量溶栓后早期PCI治療急性STEMI
——療效及安全性評(píng)價(jià)第60頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五Timeintervalslysis2.0h1.1h0.5h1.5h6.8hMedianD-to-Ntime:1.6hMedianD-to-Btime:8.4hsymptomonsethospitalizationconsentsignatureballooninfllation第61頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五2withnolesions≥50%diameterstenosisand1withunsuitableanatomydidnotundergoPCI6hadTIMI0-134hadTIMI2-350enrolledandacceptedhalf-dosert-PA40(81.6%)Achievedclinicalcriteriaofreperfusion1wasunwillingtoundergoangiography9(18.4%)underwentrescuePCI4hadTIMI2-35hadTIMI0-1EarlyPCI75.5%FinalflowofIRA
FinalflowofIRA
8hadTIMI2-31hadTIMI0-136hadTIMI2-31hadTIMI0-1第62頁,共68頁,2023年,2月20日,星期五Proceduralcharacteristics(n=46)
GlycoproteinIIb/IIIause,-no.(%)7(15.2%)Thrombectomy,-no.(%)
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