熟悉正常兒童生長發(fā)育

問題：

每天進(jìn)食，成人吃得多還是兒童吃得多？現(xiàn)在是1頁\一共有49頁\編輯于星期三 成人每天需2000千卡食物，按60公斤體重計(jì)算，每公斤體重需33千卡食物。 嬰兒每公斤體重每天需100～120千卡的食物才能滿足需要，為成人的3倍還多 因此、兒童不應(yīng)被視為是成人的縮影?，F(xiàn)在是2頁\一共有49頁\編輯于星期三

嬰幼兒每天需補(bǔ)充水份120～150/kg，才能滿足新陳代謝的需要，此液量約相當(dāng)于其細(xì)胞外液量的一半，如果一天一夜不進(jìn)飲食，細(xì)胞外液將減少一半，即已引起嚴(yán)重脫水。 而成人每天所需水份，僅占其細(xì)胞外液量的1/7現(xiàn)在是3頁\一共有49頁\編輯于星期三 兒童與成人主要不同是兒童生后一直處于生長發(fā)育的過程中，年齡越小變化越顯著。 全科醫(yī)師對正常兒童的生長發(fā)育，需十分熟悉，至少手頭備有可供隨時(shí)查考的數(shù)據(jù)?，F(xiàn)在是4頁\一共有49頁\編輯于星期三

例如各不同年齡、性別的身高、體重、頭圍及智能發(fā)育等指標(biāo)。對兒童不同年齡的常用臨床化驗(yàn)結(jié)果也要有所了解。 以男童體重為例，如圖1及2現(xiàn)在是5頁\一共有49頁\編輯于星期三1現(xiàn)在是6頁\一共有49頁\編輯于星期三圖2現(xiàn)在是7頁\一共有49頁\編輯于星期三 所以要熟悉這些數(shù)據(jù)，是因?yàn)椋阂弧⒂兄谠u價(jià)兒童生長發(fā)育是否正常二、有助于判斷病人智能發(fā)育是否正常三、有助于較精確計(jì)算小兒藥物劑量四、兒童化驗(yàn)結(jié)果要結(jié)合年齡來判斷 兒童生長、發(fā)育的標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是8頁\一共有49頁\編輯于星期三一、有助于評價(jià)兒童生長發(fā)育是否正常

1.判斷孩子的高、矮、胖、瘦 2.部分兒童“厭食”，是由于家長對孩子進(jìn)食量企盼過高，并非真正的厭食 3.判斷病兒是否存在營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可區(qū)分為：體重低下，生長遲緩及消瘦現(xiàn)在是9頁\一共有49頁\編輯于星期三案例1：

7歲男孩來診，家長說他太瘦，不好好吃飯，去過多家醫(yī)院，治療效果不明顯。測患兒體重為25kg，正常嗎？現(xiàn)在是10頁\一共有49頁\編輯于星期三7歲男童正常體重范圍是16～36kg，中位數(shù)是22kg，此小兒體重已超過中位數(shù)，說明他的營養(yǎng)良好，以往食物已足夠了，家長所以認(rèn)為孩子吃得少是她對孩子飲食要求過高。如果孩子真象家長那樣吃那么多，反會引起肥胖癥。給家長作了解釋，他滿意地走了，孩子更是高興，因家長不會再強(qiáng)逼他吃飯了

甚至還遇到孩子的體重已達(dá)到肥胖程度，家長還嫌孩子吃得太少來看病現(xiàn)在是11頁\一共有49頁\編輯于星期三

體重低下：與同年齡、同性別正常兒童體重比較，低于正常變異范圍，稱體重低下。反映兒童過去或近期營養(yǎng)不足。 輕度：體重低于正常變異范圍，不足中位數(shù)或均值減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 中度：體重低于中位數(shù)或均值減2標(biāo)準(zhǔn)差 重度：體重低于中位數(shù)或均值減3標(biāo)準(zhǔn)差現(xiàn)在是12頁\一共有49頁\編輯于星期三 例如：7個(gè)月男孩，體重6kg。如何評價(jià)？

正常7個(gè)月男孩體重中位數(shù)（50百分位）等于8.3kg，與此兒相差2.3kg，查標(biāo)準(zhǔn)差等于0.9kg，中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的體重＝8.3-2×0.9＝6.5kg，減3個(gè)表標(biāo)準(zhǔn)差為5.6kg，此兒低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但不足3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，應(yīng)診斷為中度體重低下?，F(xiàn)在是13頁\一共有49頁\編輯于星期三

生長遲緩：與同年齡、同性別兒童身高比，超過正常的變異范圍，稱生長遲緩，反映過去或較長時(shí)間的營養(yǎng)不良。 輕度：身高低于正常變異范圍，但不足中位數(shù)或均值減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 中度：身高低于中位數(shù)或均值減2標(biāo)準(zhǔn)差 重度：身高低于中位數(shù)或均值減3標(biāo)準(zhǔn)差現(xiàn)在是14頁\一共有49頁\編輯于星期三患兒，女，12歲。因身材矮小來診，家長問是否需用生長激素治療？測小兒身高為126cm，查12歲女童正常身高平均140.4cm±6.94此兒比正常值落后14.4cm，略低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（6.74×2＝13.5），可診斷為中度生長遲緩。垂體侏儒身高多低于均值4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，與此兒不符，因此不宜用生長激素治療。根據(jù)其他資料，診斷為家族性體質(zhì)性生長遲緩。案例2：現(xiàn)在是15頁\一共有49頁\編輯于星期三

消瘦：與同性別、同身高兒童的體重（身高別體重）比，低于正常的變異范圍，稱消瘦。反映兒童近期、急性營養(yǎng)不良 輕度：體重低于正常變異范圍，不足中位數(shù)或均值減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 中度：體重低于中位數(shù)或均值減2標(biāo)準(zhǔn)差 重度：體重低于中位數(shù)或均值減3標(biāo)準(zhǔn)差現(xiàn)在是16頁\一共有49頁\編輯于星期三4.判斷是否肥胖 過去常用同年齡同性別的標(biāo)準(zhǔn)體重來衡量是否存在肥胖，如將體重超過標(biāo)準(zhǔn)（50百分位）體重20％即可診斷肥胖。 但這種方法不能區(qū)分肥胖和由于骨架較大，肌肉發(fā)達(dá)所引起的體重增加。目前判斷肥胖采用以下兩種方法：現(xiàn)在是17頁\一共有49頁\編輯于星期三

⑴按同身高的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算：又稱身高別體重法，是WHO推薦的方法，可用肥胖度來計(jì)算。 肥胖度＝（實(shí)測體重－同身高標(biāo)準(zhǔn)體重）÷ 同身高標(biāo)準(zhǔn)體重×100％ 肥胖度＝10％～20％為超重；20％～30％為輕度肥胖；30％～50％為中度肥胖 ；50％～100％為重度肥胖?，F(xiàn)在是18頁\一共有49頁\編輯于星期三 例如3歲半男孩，身高100cm，體重20kg，如何評價(jià)？ 查同身高的標(biāo)準(zhǔn)體重為15.7kg， 肥胖度＝（20kg－15.7kg）/15.7×100％ ＝27.4％ 符合輕度肥胖的肥胖度20％～30％標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是19頁\一共有49頁\編輯于星期三 ⑵按體塊指數(shù)（bodymassindex,BMI）

BMI＝體重（kg）/身高（m）2 超重：BMI＝20～22 輕度：BMI＝23～26 中度：BMI＝27～30 重度：BMI＞30 上述兒童BMI＝20/12＝20屬超重，兩種方法略有差別，但差別不大?，F(xiàn)在是20頁\一共有49頁\編輯于星期三

5.定期測量小兒身高、體重，將其標(biāo)在正常兒童身高、體重圖表中（如圖3，4）并連成曲線，可更直觀了解小兒的生長、發(fā)育情況。如早年體重在50百分位，以后逐漸降到第10百分位，說明病人營養(yǎng)下降，需尋找原因。小于胎齡兒，出生時(shí)身高、體重都低于正常，以后生長速度雖正常，但身高、體重常不能追上同齡正常兒?，F(xiàn)在是21頁\一共有49頁\編輯于星期三現(xiàn)在是22頁\一共有49頁\編輯于星期三現(xiàn)在是23頁\一共有49頁\編輯于星期三

6.記住正常兒童頭圍的發(fā)育情況，有助于判斷病兒是否有小頭畸形智能發(fā)育不良或大頭畸形，腦積水。 正常新生兒頭圍是34cm，頭半年長10cm，1、2、6及12歲各長2cm。結(jié)果如表1表1各不同年齡頭圍大致值年齡初生6個(gè)月1歲2歲6歲12歲頭圍34cm44cm46cm48cm50cm52cm現(xiàn)在是24頁\一共有49頁\編輯于星期三

因?yàn)檎ｎ^圍有變異，頭圍比正常值略大或略小均屬正常，如果超過很多可判斷為異常。 如6個(gè)月小兒，智能落后，身高體重正常，但頭圍只36cm，比正常44cm相差顯著，可判斷病兒智能落后是由小頭畸形引起?，F(xiàn)在是25頁\一共有49頁\編輯于星期三二、有助于判斷病兒智能發(fā)育是否正常

正常兒童智能發(fā)育，包括運(yùn)動、認(rèn)知、語言等有其一定規(guī)律。

現(xiàn)在是26頁\一共有49頁\編輯于星期三表2正常兒童智能發(fā)育年齡 智能發(fā)育1個(gè)月能豎頭，只持續(xù)3～4秒，會微笑2個(gè)月俯臥時(shí)會舉胸3個(gè)月會認(rèn)母，會玩手6個(gè)月會認(rèn)生，會笑出聲，翻身，倒手，會坐（但坐不穩(wěn)，需支撐）9個(gè)月能坐穩(wěn)，能扶著站，咿啊學(xué)語1歲獨(dú)自站立，但不持久，扶著走，會爬1歲3月會行走，會說話現(xiàn)在是27頁\一共有49頁\編輯于星期三

每一兒童發(fā)育是有一定差異的，但如差得太多即為異常。如2歲多兒童仍不會說話（無聾啞）、行走，智能有障礙。曾有一患兒因感冒來診，但我們發(fā)現(xiàn)此兒智能發(fā)育大大落后于上述標(biāo)準(zhǔn)，告訴家長時(shí)，她難以接受而很不高興，因?yàn)樗豢吹胶⒆釉诓粩噙M(jìn)步，并沒有與正常兒童比較?，F(xiàn)在是28頁\一共有49頁\編輯于星期三三、有助于精確計(jì)算小兒藥物劑量

藥物手冊常表明小兒每公斤體重的藥物劑量，只要熟知兒童正常體重，略加計(jì)算即可開出處方。以羥氨芐青霉素為例：小兒用量為每日40～80mg/kg，分3～4次，1歲兒正常體重約為9kg，按50mg/kg給藥，50mg/kg×9kg＝450，分3次/日，每次150mg。此藥多為顆粒劑，每袋125mg，與之相近，可用1袋×3次/日。醫(yī)師手頭最好備有兒童常用藥物劑量表及計(jì)算器?，F(xiàn)在是29頁\一共有49頁\編輯于星期三我們病房曾收治一例早產(chǎn)兒，體重1200g。有一天忽接護(hù)士報(bào)告，此兒上午尚良好，中午忽然呼吸困難，青紫，現(xiàn)已吸氧，我看病人確是呼吸困難，心率很快，肝臟明顯增大，考慮有急性心力衰竭，得知中午時(shí)曾輸液100ml，沒有注意輸液速度，1個(gè)小時(shí)輸入，按說100ml液體只夠一個(gè)瓶底，看來并不多，但一計(jì)算此兒每小時(shí)給液達(dá)100ml÷1.2kg=83ml/kg平時(shí)維持輸液量每小時(shí)應(yīng)為3～4ml/kg，即便脫水時(shí)也只能給每小時(shí)8～10ml/kg現(xiàn)在是30頁\一共有49頁\編輯于星期三

由于輸液過快，小兒心臟難以承受，就發(fā)生了急性心力衰竭，緊急給病人吸氧，給利尿劑及洋地黃后，病人漸漸轉(zhuǎn)危為安?？梢娋_計(jì)算的重要性。

輸液時(shí)不評估病人病情（是否有脫水，如有，脫水程度？），不計(jì)算液量、張度及給液速度是十分危險(xiǎn)的！現(xiàn)在是31頁\一共有49頁\編輯于星期三

脫水液脫水程度與補(bǔ)液量：

輕度……..50ml/kg， 中度…….50～100ml/kg8～10ml/kg.h 重度……100～120ml/kg可用1/2～2/3等滲含鈉液，單用葡萄糖液不但無效，可引起低鈉血癥，發(fā)生危險(xiǎn)?，F(xiàn)在是32頁\一共有49頁\編輯于星期三 用口服補(bǔ)液鹽（ORS）也需認(rèn)真計(jì)算 市售ORS每盒含：氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀1.5g，無水葡萄糖20g。分成2袋裝，每袋稀釋到500ml為2/3張液，稀釋到750ml為1/2張液，脫水不太重，或?yàn)轭A(yù)防時(shí)，可用1/2張液，即1/3袋稀釋到250ml（1奶瓶），液量同前述，少量多次口服?，F(xiàn)在是33頁\一共有49頁\編輯于星期三

如7kg體重小兒，中等偏輕脫水，用ORS按60ml/kg補(bǔ)充脫水， 補(bǔ)液量＝7kg×60ml/kg＝420ml大致可給500ml?張液，即1/3袋ORS稀釋到1奶瓶，共用2瓶，小量多次喂。腹瀉較重病人尚可加1瓶補(bǔ)充吐瀉繼續(xù)丟失液體 口服鹽過多可致高鈉，引起腦部后遺癥?，F(xiàn)在是34頁\一共有49頁\編輯于星期三

例如有一病兒腹瀉、脫水，醫(yī)師告訴家長在飲水中放些食鹽，家長照辦，但放多少鹽心中無數(shù)，鹽放得較多，結(jié)果越喝鹽水越渴，越渴越給鹽水喝，來院時(shí)脫水未糾正，卻表現(xiàn)角弓反張，智能低下，已發(fā)生高鈉血癥，留下腦部后遺癥?，F(xiàn)在是35頁\一共有49頁\編輯于星期三四、小兒化驗(yàn)結(jié)果要結(jié)合年齡判斷表3不同年齡兒童血紅蛋白（g/dl)的正常值 初生新生兒Hb<14.5g,即應(yīng)視為有貧血。3個(gè)月小兒是生理貧血期，Hb10g屬正常。年齡1日2－7日2周3個(gè)月6個(gè)月～2歲3～6歲7～12歲Hb18.517151111~121213四、化驗(yàn)結(jié)果要結(jié)合年齡特點(diǎn)來判斷現(xiàn)在是36頁\一共有49頁\編輯于星期三表4不同年齡兒童白細(xì)胞的正常值表5不同年齡白細(xì)胞分類特點(diǎn)（％）年齡第1日2～7日2周～11月1～3歲4～14歲WBC（×109/L)201512118年齡0～3日4～6日嬰兒期1～3歲4～6歲6歲后中性粒60～65％50％35％漸增50％漸增至成人淋巴30～35％50％65％漸減50％漸減至成人現(xiàn)在是37頁\一共有49頁\編輯于星期三五、兒童生長發(fā)育的標(biāo)準(zhǔn)

1.

兒童身高體重計(jì)算方法

體重：出生時(shí)3kg，5個(gè)月6kg，1歲9kg。以后按體重（kg）＝年齡（歲）×2＋8計(jì)1～6月嬰兒體重(g)=出生體重＋月齡×7007～12月體重(g)＝6000g＋月齡×250如7個(gè)月體重＝6000＋7×250＝7750g5歲兒童體重＝5×2＋8＝18kg現(xiàn)在是38頁\一共有49頁\編輯于星期三

身高：足月新生兒出生身高約為50cm，6個(gè)月時(shí)66cm，1歲后按以下公式計(jì)算：身高（cm）＝年齡（歲）×5＋80例如：5歲兒童身高約＝5×5＋80＝105cm 2.查閱兒童生長、發(fā)育表或圖 兒科教科書中均有，可復(fù)印下來放在手頭備用。現(xiàn)在是39頁\一共有49頁\編輯于星期三

原先各國都有自己的兒童生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)，目前主張采用WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)，因其代表生活環(huán)境和營養(yǎng)良好兒童群體的數(shù)據(jù)，其生長潛力