甲狀腺相關性眼病

甲狀腺相關性眼?。═AO）楊雪陽2018-3-23

現在是1頁\一共有55頁\編輯于星期四定義

甲狀腺相關性眼病(thyroidassociatedophthalmopathy，TAO)又名內分泌突眼、浸潤性突眼、甲狀腺眼病，多發(fā)生于Graves病，又稱之為Graves眼?。℅raves’Ophthalmopathy，GO），約占TAO患者的90%，亦可見于橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能減退和甲狀腺功能正常者。約占眼眶疾病的20%?，F在是2頁\一共有55頁\編輯于星期四流行病學Sweden數據Graves甲亢年發(fā)病率：210/1000000男女比例:1:3.9高峰年齡：40-60歲GO年發(fā)病率：42.2/1000000占甲亢患者的20.1%現在是3頁\一共有55頁\編輯于星期四流行病學Denmark數據中度以上GO年發(fā)病率：16.1/1000000男女比例:1:5高峰年齡：40-60歲中度以上GO患病率：4.9%（GO/GH）Italy數據：中度以上GO患病率：6.1%（GO/GH）

現在是4頁\一共有55頁\編輯于星期四病因與發(fā)病機制

1、細胞免疫2、體液免疫3、遺傳因素4、環(huán)境因素現在是5頁\一共有55頁\編輯于星期四致病性抗原TSHR：眼眶成纖維細胞表面過表達；

TRAb與CAS正相關。IGF-1R：參與TAO的發(fā)病；

GD患者體內可檢測到抗IGF-1R抗體；抗體的激活啟動了眼眶成纖維細胞的信號轉導；

IGF-1R與TSHR之間也存在相互作用。

現在是6頁\一共有55頁\編輯于星期四

現在是7頁\一共有55頁\編輯于星期四環(huán)境因素甲功異常吸煙治療方案

現在是8頁\一共有55頁\編輯于星期四甲狀腺功能異常1、口服藥物維持甲功穩(wěn)定有利于GO眼病癥狀的改善2、GO的發(fā)生可能與未被控制的甲減有關；3、未及時糾正放射性碘131治療后所致甲減，可能增加了GO的發(fā)生風險。

現在是9頁\一共有55頁\編輯于星期四吸煙1、與不合并眼病的甲亢患者相比，GO患者中，吸煙者數目更多；2、吸煙者GO眼病的嚴重程度更重；3、針對放射性碘131治療的患者，吸煙促進GO的發(fā)生和發(fā)展；4、吸煙影響接受免疫抑制治療GO患者的治療效果；5、回顧性研究顯示戒煙可降低GO的患病風險?，F在是10頁\一共有55頁\編輯于星期四治療方案1、抗甲狀腺藥物否2、放射性碘131是，但是激素預防治療有效3、手術

否

是否影響GO的發(fā)生或發(fā)展現在是11頁\一共有55頁\編輯于星期四臨床表現

現在是12頁\一共有55頁\編輯于星期四現在是13頁\一共有55頁\編輯于星期四GO

嚴重程度評估（1956）現在是14頁\一共有55頁\編輯于星期四GO

嚴重程度評估（2008）

輕度GO具備以下一項或多項表現：

1、輕度眼瞼攣縮（＜2mm）；

2、輕度軟組織受累；

3、眼球突出度在正常上限的3mm以內（同種族同性別）

4、沒有或只有間歇性復視

5、潤滑劑治療有效的角膜暴露

現在是15頁\一共有55頁\編輯于星期四GO嚴重程度評估

中重度GO具備以下一項或多項表現：

1、眼瞼攣縮＞2mm；

2、中重度軟組織受累；

3、眼球突出度正常上限＞3mm（同種族同性別）

4、間歇或持續(xù)性性復視

現在是16頁\一共有55頁\編輯于星期四GO

嚴重程度評估

極重度GO（威脅視力）：合并視神經病變或角膜暴露現在是17頁\一共有55頁\編輯于星期四臨床活動度評分CAS（1989）1、自發(fā)性球后疼痛8、與上一次就診相比視力下降一行2、眼球運動時疼痛9、突眼度增加2mm3、眼瞼發(fā)紅10、眼球在任意方向活動減少5°4、結膜發(fā)紅5、眼瞼水腫6、結膜水腫7、淚阜腫脹現在是18頁\一共有55頁\編輯于星期四GO-QOL特異性生活質量問卷

指南推薦使用GO-QoL來評價眼病對于患者生活質量以及心理健康的影響現在是19頁\一共有55頁\編輯于星期四

SUBSCALE:VISUALFUNCTIONING(VF)Duringthepastweek,towhatextendwereyoulimitedincarryingoutthefollowingactivities,becauseofyourthyroideyedisease?在過去的一周中，由于甲狀腺眼病的存在，你在做以下活動的時候收到何種程度的限制？ Yes, Yes, No,not seriously alittle atall

(1point) (2points) (3points)1)Bicycling騎自行車

? ? ?(neverlearnedtorideabike) 2)Driving駕駛 ? ? ?

(nodriver′slicence)3)Movingaroundthehouse 在房間里走動 ? ? ?4)Walkingoutdoors戶外行走 ? ? ?GO-QOL現在是20頁\一共有55頁\編輯于星期四5)Reading閱讀 ? ? ?6)WatchingTV看電視 ? ? ?7)Hobbyorpastime,e.g......................業(yè)余愛好 ? ? ?8)Duringthepastweek,didyoufeelhinderedfromsomethingthatyouwantedtodobecauseofyourthyroideyedisease?在過去的一周里，因為眼病，你是否感覺到一些事情做起來有阻礙？

現在是21頁\一共有55頁\編輯于星期四

SUBSCALE:APPEARANCE(AP)Thefollowingquestionsdealwithyourthyroideyediseaseingeneral: Yes,very Yes, No,not much alittle atall

(1point) (2points) (3points)9)Doyoufeelthatyourappearancehaschangedbecauseofyourthyroideyedisease?你是否感覺到你的外表發(fā)生改變？ ? ?10)Doyoufeelthatyouarestaredatinthestreetsbecauseofyourthyroideyedisease?你是否感覺到在大街上被盯著看？

? ? ?11)Doyoufeelthatpeoplereactunpleasentlybecauseofyourthyroideyedisease?你是否感覺到人們表現得不夠友好？ ? ? ?? ?現在是22頁\一共有55頁\編輯于星期四12)Doyoufeelthatyourthyroideyediseasehasaninfluenceonyourself-confidence?你是否覺得眼病影響到了你的自信心？13)Doyoufeelsociallyisolatedbecauseofyourthyroideyedisease?你是否感覺到被社會孤立？

? ? ?14)Doyoufeelthatyourthyroideyediseasehasaninfluenceonmakingfriends?你是否感覺到眼病對于交朋友產生不利影響？ ? ? ?15)Doyoufeelthatyouappearlessoftenonphotosthanbeforeyouhadyourthyroideyedisease?你是否感覺到與之前相比，自己很少上相了？ ? ? ?16)Doyoutrytomaskchangesinappearancecausedbyyourthyroideyedisease?你是否試圖掩蓋眼病對于外貌造成的改變？? ? ?現在是23頁\一共有55頁\編輯于星期四實驗室檢查1、甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體（TRAb/TPOAb/TgAb）；2、眼眶超聲/CT/MRI，MRI可輔助判斷疾病活動性；3、其他眼科相關檢查，如眼球突出度（Hertel突眼度計）、視力、視野、眼壓等?，F在是24頁\一共有55頁\編輯于星期四現在是25頁\一共有55頁\編輯于星期四現在是26頁\一共有55頁\編輯于星期四診斷標準1995年Bartley標準：1、存在眼瞼攣縮：合并以下情況之一a、甲狀腺功能異常b、眼球突出（＞20mm，或雙側相差＞2mm）c、眼外肌受累d、視神經功能障礙現在是27頁\一共有55頁\編輯于星期四診斷標準2、不存在眼瞼攣縮：須甲狀腺功能異常，且合并以下情況之一a、眼球突出（＞20mm，或雙側相差＞2mm）b、眼外肌受累c、視神經功能障礙還需排除其他疾病引起的類似癥狀或體征?，F在是28頁\一共有55頁\編輯于星期四鑒別診斷1、眼眶炎性假瘤2、眼眶肌炎3、眶腦膜瘤4、眼眶轉移瘤現在是29頁\一共有55頁\編輯于星期四治療1、一般治療2、輕度GO3、中重度GO4、極重度GO

現在是30頁\一共有55頁\編輯于星期四一般治療1、局部治療：人工淚液、眼用凝膠或軟膏2、戒煙3、維持甲狀腺功能穩(wěn)定4、其他：玻璃酸鈉滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液、阿米洛利等?，F在是31頁\一共有55頁\編輯于星期四輕度GO1、觀察性等待2、補硒治療6月

a.改善眼部癥狀

b.提高生活質量

c.預防眼病進展現在是32頁\一共有55頁\編輯于星期四中重度GO現在是33頁\一共有55頁\編輯于星期四糖皮質激素靜脈沖擊治療

激素沖擊方案：每周1次方案:第1-6周，甲潑尼龍500mg靜滴qw；第7-12周，甲潑尼龍250mg靜滴qw；連續(xù)3天方案：前2周，甲潑尼龍500mg靜滴qd×3天；后2周，甲潑尼龍250mg靜滴qd×3天?，F在是34頁\一共有55頁\編輯于星期四糖皮質激素靜脈沖擊治療

激素沖擊方案：連續(xù)12周（7.5g）:

第1-6周，甲潑尼龍

750mg靜滴qw；第7-12周，甲潑尼龍500mg靜滴qw；

—針對部分病情相對較重的患者。現在是35頁\一共有55頁\編輯于星期四糖皮質激素靜脈沖擊治療

治療療程：不超過12周治療劑量：累積劑量＜8.0g預測治療反應：治療前2周中止治療：監(jiān)測不良反應、評價療效，不良反應超過獲益反應率：70-80%（RCT）現在是36頁\一共有55頁\編輯于星期四激素沖擊治療禁忌癥及注意事項1.新近感染肝炎病毒2.嚴重的肝功能異常3.嚴重的心血管病癥4.未控制的高血壓5.心理疾病6.未充分控制的糖尿病

在治療過程中，需每月監(jiān)測血糖、血壓及肝臟轉氨酶指標；使用PPI抑制劑預防消化性潰瘍，對于骨質疏松高危人群需要給予骨骼保護?，F在是37頁\一共有55頁\編輯于星期四糖皮質激素治療副作用1.醫(yī)源性庫欣綜合征2.誘發(fā)或加重感染3.誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔4.高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成5.高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥6.肌無力（低鉀血癥）、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩7.激素性青光眼、激素性白內障8.精神癥狀，嚴重時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作9.兒童長期應用影響生長發(fā)育

—《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》現在是38頁\一共有55頁\編輯于星期四禁忌癥或不適應癥1.對糖皮質激素類藥物過敏；2.嚴重精神病史；3.癲癇；4.活動性消化性潰瘍；5.新近胃腸吻合術后；6.骨折；7.創(chuàng)傷修復期；8.單純皰疹性角、結膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；

9.嚴重高血壓；10.嚴重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活動性肺結核；13.較嚴重的骨質疏松；14.妊娠初期及產褥期；15.尋常型銀屑病?！短瞧べ|激素類藥物臨床應用指導原則》現在是39頁\一共有55頁\編輯于星期四療效判定標準顯效：

a.眼脹、異物感、畏光、流淚、灼痛等眼部癥狀基本消失;b.眶周水腫及結膜充血水腫明顯消退;c.眼瞼攣縮及眼球運動障礙基本恢復正常;

d.突眼度縮小>2mm者；

現在是40頁\一共有55頁\編輯于星期四療效判定標準

有效：治療后眼部癥狀、眼征及突眼度檢測均有好轉但未達到上述標準者；無效：治療前后眼部癥狀、眼征及突眼度檢測均無明顯改善甚至加重者。

現在是41頁\一共有55頁\編輯于星期四二線治療1、第二療程激素沖擊治療2、球后放療＋口服激素3、環(huán)孢素+口服激素4、利妥昔單抗5、觀察性等待現在是42頁\一共有55頁\編輯于星期四其他治療1、眶周注射曲安奈德—緩解復視癥狀及眼外肌腫脹2、結膜下注射曲安奈德—緩解眼瞼腫脹、眼瞼攣縮3、硫唑嘌呤、腈美克松、生長抑素類似物—療效不肯定4、免疫球蛋白靜脈沖擊—療效與口服激素相仿5、棱鏡—矯正復視6、肉毒素—眼瞼攣縮、眼瞼閉合不全現在是43頁\一共有55頁\編輯于星期四99mTc-亞甲基二磷酸鹽（云克)藥理學作用：①低價態(tài)的Tc通過電子得失清除自由基及免疫復合物，保護體內超氧化物歧化酶活性，阻止自由基對人體的破壞，從而發(fā)揮調節(jié)免疫的作用；②可以抑制前列腺素E和組胺等免疫因子的釋放，從而抑制眶周組織的炎性反應，起到抗炎作用；③抑制腫瘤壞死因子等炎性細胞因子，從而使糖胺聚糖生成減少，球后炎癥減輕?，F在是44頁\一共有55頁\編輯于星期四云克與激素沖擊聯合對照組：單純激素沖擊+口服激素4月實驗組：激素沖擊+云克+口服激素1月—中國老年學雜志，2015現在是45頁\一共有55頁\編輯于星期四云克與口服激素對照—[J].中國基層醫(yī)藥.2017現在是46頁\一共有55頁\編輯于星期