急性腦血管病病人的護理業(yè)務(wù)查房

急性腦血管病病人的護理業(yè)務(wù)查房第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四患者xxx，男，73歲，漢族,以“突發(fā)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)伴言語含糊7小時”為主訴。于2015-08-0717:23:44平車入院?；颊呔売谌朐呵?小時無明顯誘因突發(fā)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，有行走不穩(wěn)感，發(fā)作與體位、頭位改變無明顯關(guān)系，閉目可好轉(zhuǎn)，伴言語含糊，120急診我院，入院查顱腦CT示：多發(fā)性腔隙性腦梗塞，腦干梗塞可能。入院診斷：1.眩暈原因待查：腦干梗死？2.多發(fā)腔隙性腦梗死老年性腦萎縮3.心律失常：心房纖顫4.高血壓病3級（極高危）。

第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四護理體檢：入院時神志嗜睡，言語含糊，肢體無力，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直經(jīng)3mm，對光反射存在,左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左?？谘蕶z查不配合，T:36.6,P78,R:18,BP:157/90mmHg,HR70次/分，律絕對不齊，未聞及明顯雜音,四肢肌張力正常，左上肢肌力1級，左下肢肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級，,即刻血糖：7.3mmol/L.既往有心律失常、高血壓病史，未規(guī)律服藥。第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四陽性體征：08-07

血常規(guī)：WBC12.3×109/l、NE％80.9％，淋巴細胞10.9，PLT215×109/l.血生化提示：胱抑素C

1.60mg/L，腺苷脫氨酶

26.89U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

85U/L。BNP

1580pg/ml。凝血五項：D二聚體

1101ug/ml。8-9

心電圖提示：心房顫動，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴電軸右偏，左心室高電壓，ST-T段改變第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四8-11

肺部CT提示：右肺中葉及左上肺下舌段少許炎癥；心影增大；肺動脈增寬；心包積液；主動脈及冠狀動脈硬化。心臟彩超提示：1.主動脈瓣少-中量反流；2.二尖瓣中量反流

3.三尖瓣大量反流伴輕度肺高壓；4.左心、右房增大；5.主動脈根部增寬；6.心包少量積液。雙側(cè)頸動脈彩超提示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成。雙側(cè)椎動脈彩超提示：雙側(cè)椎動脈未見明顯異常。全腹彩超提示：1.雙腎囊腫；2.前列腺增大（增生）伴鈣化；3.腹主動脈符合粥樣硬化性聲像改變。8-17

(NT-proBNP)N末端腦肽前體

1080

pg/ml。心肌酶學(xué)提示：乳酸脫氫酶

275

U/L，肌鈣蛋白定量正常。主要治療：予以一級護理，病重通知，監(jiān)測血壓，抗血小板聚集，穩(wěn)定動脈斑塊，改善循環(huán)等治療.，給予鼻飼低鹽低脂飲食。第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四

病情變化經(jīng)過：患者入院時神志呈嗜睡狀態(tài)，痰多，吸出的痰液為黃色，粘稠，無法自主咳出，予以床邊備吸痰裝置，及時吸痰。于8-9神志轉(zhuǎn)清，但仍言語含糊，對答切題。8-912:00出現(xiàn)心前區(qū)不適，心率84次/分，血壓168/92mmHg,，予以單硝酸異山梨酯1片口服后癥狀緩解。08-1312:00患者右側(cè)上腭見一2×2cm2的血腫，可見滲血，周圍可見散在破潰點。予以請口腔科會診，局部加壓止血，停用抗凝藥物等處理。第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四8-1503:36患者訴胸痛，心率75次/分，呼吸20次/分，血壓127/88mmHg,予以硝酸甘油1片舌下含服后癥狀緩解?；颊唧w溫于8-9出現(xiàn)發(fā)熱，最高在38.8度，于8-1010:00降至正常。2015-8-17患者神志神志清楚，言語含糊，對答切題。雙眼球向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等圓等大D≈3.0mm，對光反射存在，左側(cè)額紋淺，左側(cè)閉眼不全，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左。四肢肌張力正常，左上肢肌力1級，左下肢肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級，咳嗽咳痰減少，痰液呈白色，稀薄。第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四問題1：腦栓塞與腦梗塞的發(fā)病機理有何不同？該病人應(yīng)屬于哪一類型？第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四腦栓塞指的是由其他部位血栓脫落后隨血液流入大腦形成的腦血管堵塞，多由心房、心室內(nèi)血液凝塊脫落后隨血液流入腦部，或是大動脈內(nèi)血栓脫落后進入腦部。也可以由于大出血后空氣進入血管而隨血液流入腦部形成氣栓。腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦血栓是屬于腦梗塞其中的一種癥型。該病人心電圖檢查提示有心律失常，心房顫動，應(yīng)考慮為腦栓塞。第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四問題2：該病人入院后即給予鼻飼管置管，護士要如何進行吞咽困難的評估？第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四對于我們神內(nèi)的病人來說，吞咽困難的評估是很關(guān)鍵的，所以我們每個護士都要知道什么是飲水試驗，飲水實驗如下：將患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間喝嗆咳情況。1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級，5秒之內(nèi)；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：3～5級第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四療效判斷標準：治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2級無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評定3級以上該病人經(jīng)飲水試驗評估為呑咽困難，故給予鼻飼飲食。第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四問題3：房顫的定義及護理要點？第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常。房顫時心房激動的頻率達300-600次/分，心跳頻率往往快而不規(guī)則，有時候可以達到100-160次/分，不僅比正常人心跳快得多。而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。護理：1、密切觀察生命體征，尤其血壓、呼吸、心率/律的變化2、減少或排除增加心臟負荷的原因和誘因，如保持大便通暢，避免用力大便3、給予吸氧，保持環(huán)境安靜舒適，保持充足的休息和睡眠4、準確記錄出入量5、備好急救藥品和物品，保持靜脈通路通暢6、嚴格臥床休息，做好基礎(chǔ)護理，加強巡視。7、嚴格控制輸液的量及速度，輸液速度不超過30d/分。第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四問題4：該病人有記錄24小時出入量，護士應(yīng)如何準確記錄出入量？第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四(l）計量的器具應(yīng)有精確刻度。(2）無法測量的飲食由護理人員根據(jù)食物含水量表測算，如米飯、饅頭可只記錄數(shù)量及大小。(3）嘔吐物不可粗略估計，應(yīng)隨時通知護理人員以便作出精確的判斷。(4）大量出汗應(yīng)描述更換被服數(shù)量。(5）嬰幼兒小便量可通過稱重來了解。第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四問題5：該病人主要的護理診斷及措施有哪些？第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四1、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量——與腦梗塞神經(jīng)細胞損傷引起吞咽困難有關(guān)護理措施：1）定期評估患者的吞咽障礙程度。2）為病人提供潔凈，清新的進餐環(huán)境，及時清理污穢物。3給予鼻飼置管，能全力鼻飼，隨時評價患者的胃腸功能，做好鼻飼的護理。4保持口腔清潔，每日2-3次口腔護理。5遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。2、軀體活動障礙--由于腦梗塞神經(jīng)功能受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)護理措施：1）保持床單位清潔干燥，無渣屑，臥氣墊床；指導(dǎo)病人及家屬學(xué)會和配合使用便器，幫助患者建立舒適臥位2）定時進行翻身拍背；注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔；協(xié)助病人洗漱、進食、如廁、沐浴和穿脫衣服等3）安全護理：防止跌倒，確保安全。告知患者家屬有跌倒的高風(fēng)險，要求24小時不間斷陪護，并使用保護性床欄。4）心理護理：關(guān)心尊重病人，多與病人交流，鼓勵病人表達自已的感受，指導(dǎo)克服悲觀情緒，適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)變，營造一種和諧的親情氛圍和舒適的修養(yǎng)環(huán)境。3、語言溝通障礙與大腦語言中樞受損有關(guān)護理措施：1）評估患者的語言溝通能力2）鼓勵病人采取任何方式向醫(yī)護人員或家屬表達自己的需要，可借助實物、表情、圖片或手勢等提供簡單而有效的雙向溝通方式，如以點頭或搖頭表示“是”或“否”?？捎脤嵨飯D片法進行簡單的交流。3）指導(dǎo)患者進行語言康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進。第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四4、清理呼吸道無效

護理措施：1）、保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次15∽30分鐘，并注意保暖。2）、如果病人有痰鳴音，鼓勵病人咳嗽，指導(dǎo)病人有效排痰的方法，必要時給予負壓抽吸痰液，排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。3）、遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，達到稀釋痰液和消炎的目的。4）鼓勵多飲水，日進水量達到2000ml.5、有廢用綜合征危險與腦梗塞引起肢體偏癱有關(guān)護理措施：1)給予患者肢體良肢位的擺放2）協(xié)助做好針灸理療3）給予肢體被動活動，指導(dǎo)督促功能恢復(fù)鍛煉4）在日常生活護理中，用提醒、示范等方法讓患者注意患側(cè)，將常用物品放在患者患側(cè)，工作人員于病人交談或者操作時要站在患者患側(cè)，增加患者對患側(cè)的關(guān)心和注意。5））每天經(jīng)常觸摸患側(cè)肢體，用手，粗糙毛巾，毛刷或震動的按摩器按摩患側(cè)，增加患側(cè)肢體的感覺。6）告知家屬，請他們在日常生活中經(jīng)常提醒患者，提高對患側(cè)肢體的注意力。6、體溫升高——與上呼吸道感染有關(guān)護理措施：1）保持病室空氣流通，注意保暖，保持皮膚干燥清潔。2）予高維生素高熱量飲食，增加機體營養(yǎng)，增加水份的攝入。3）加強翻身扣背，無法自主咳出時應(yīng)及時吸痰。4）遵醫(yī)囑予以抗感染的藥物，注意藥物的不良反應(yīng)。5）密切關(guān)注體溫的變化，做好交接班。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四7、焦慮—與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語、吞咽障礙有關(guān)護理措施：1）評估患者情緒變化，及時發(fā)現(xiàn)不良情緒。2）關(guān)心體貼患者，給予精神支持和生活照顧，鼓勵和督促病人堅持鍛煉。3）指出病人疾病治療過程中取得的進步，鼓勵病人樹立信心。8、有皮膚完整性受損的危險護理措施：1）增加機體營養(yǎng)攝入。2）保持床鋪平整、干爽、無碎屑。3）經(jīng)常保持患者身體清潔、干爽。4）定時翻身拍背，每2小時翻身一次。5）當(dāng)病人側(cè)睡時，用枕頭放在雙腿兩膝之間以減低受壓。6）予氣墊床，增加小幅度活動。保證30度側(cè)臥。第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四問題6：該病人使用抗凝藥物要注意什么？第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四1）該病人住使用抗凝藥物期間應(yīng)定期檢查出凝血時間、凝血酶原時間、尿、糞常規(guī)等。2）詳細告知病人藥物的作用、不良反應(yīng)及用藥注意事項。3）注意觀察有無出血傾向，如口腔黏膜、牙齦出血、皮下瘀斑、消化道出血等。第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四問題7：該病人出血口腔血腫如何做好護理？第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四1）該病人出血血腫伴破潰時應(yīng)先安撫病人的情緒，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，給予及時吸痰，防止誤吸入呼吸道。2）及時告知醫(yī)生，遵囑給予停用抗凝藥物。3）血腫破潰處予以棉球加壓止血。4）做好口腔護理，動作應(yīng)輕柔，密切觀察血腫出血情況，做好班班交接，并關(guān)注病人有無其他部位的出血。第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四問題8：該病人在住院初期血壓有波動，對于急性腦梗塞病人血壓如何調(diào)控，為什么？第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四急性期（3天內(nèi)）一般不行降壓治療