第三十七章結(jié)、直腸與肛管疾病

第一節(jié)解剖生理概要結(jié)腸直腸肛管直腸肛管肌直腸肛管周圍間隙結(jié)腸的血管、淋巴管和神經(jīng)直腸肛管的血管、淋巴和神經(jīng)結(jié)、直腸肛管的生理功能*現(xiàn)在是1頁\一共有99頁\編輯于星期四結(jié)腸結(jié)腸(Colon)包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸解剖學(xué)標(biāo)志為結(jié)腸袋、腸脂垂、結(jié)腸帶腸壁分為漿膜層、肌層、黏膜下層、黏膜層*現(xiàn)在是2頁\一共有99頁\編輯于星期四直腸直腸壺腹長度12～15cm，以腹膜返折為界分為上下兩段。重要解剖結(jié)構(gòu)：直腸瓣、肛柱、肛瓣、肛竇、肛乳頭、齒狀線直腸系膜肛墊*現(xiàn)在是3頁\一共有99頁\編輯于星期四肛管

上起于齒狀線，下止肛門緣，長1.5~2.0厘米。肛管為移行上皮所復(fù)蓋，肛管為肛管內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，起封閉肛門的作用。*現(xiàn)在是4頁\一共有99頁\編輯于星期四直腸肛管肌肛門外括約肌、肛門內(nèi)括約肌、肛提肌和縱形肌。肛門內(nèi)括約肌是不隨意肌肛門外括約肌是隨意肌，有括約功能，分皮下部，淺部和深部。上、中、下環(huán)肛提肌是隨意肌。肛管直腸環(huán)，由內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、外括約肌的深部以及恥骨直腸肌所組成。*現(xiàn)在是5頁\一共有99頁\編輯于星期四直腸肛管周圍間隙

肛提肌上：骨盆直腸間隙、直腸后間隙肛提肌下：坐骨肛管間隙（深部肛管后間隙）、肛門周圍間隙（淺部肛管后間隙）*現(xiàn)在是6頁\一共有99頁\編輯于星期四結(jié)腸的血管、淋巴管、神經(jīng)右半結(jié)腸（腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、迷走神經(jīng)）左半結(jié)腸（腸系膜下動脈、腸系膜下靜脈、盆腔神經(jīng)）淋巴結(jié)分為結(jié)腸上、結(jié)腸旁、中間、中央四組*現(xiàn)在是7頁\一共有99頁\編輯于星期四直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng)齒狀線以上：直腸上動脈直腸下動脈骶正中動脈齒狀線以下：肛管動脈*現(xiàn)在是8頁\一共有99頁\編輯于星期四直腸上靜脈叢直腸上靜脈腸系膜下靜脈門靜脈直腸下靜脈叢直腸下靜脈肛管靜脈髂內(nèi)靜脈陰部內(nèi)靜脈下腔靜脈直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng)*現(xiàn)在是9頁\一共有99頁\編輯于星期四直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng)淋巴回流上組：直腸上動脈腸系膜下動脈旁淋巴結(jié)直腸下動脈髂內(nèi)肛管動脈髂內(nèi)下組：腹股溝髂外閉孔動脈髂內(nèi)*現(xiàn)在是10頁\一共有99頁\編輯于星期四直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng)直腸肛管神經(jīng)*現(xiàn)在是11頁\一共有99頁\編輯于星期四結(jié)、直腸肛管的生理功能結(jié)腸：吸收水分儲存和轉(zhuǎn)運糞便分泌功能直腸：排便吸收分泌功能*現(xiàn)在是12頁\一共有99頁\編輯于星期四第二節(jié)直腸肛管檢查方法檢查體位肛門視診*現(xiàn)在是13頁\一共有99頁\編輯于星期四直腸指診用于診斷：痔肛瘺直腸息肉肛管、直腸癌其他疾病的輔助診斷*現(xiàn)在是14頁\一共有99頁\編輯于星期四內(nèi)鏡檢查肛門鏡用于低位直腸病變和肛門疾病的檢查，同時可做簡單的治療。*現(xiàn)在是15頁\一共有99頁\編輯于星期四時鐘定位法肛周病變以時鐘定位記錄，并表明體位。截石位，肛門后正中6點，前方中點為12點，膝胸位相反。例如：截石位11點或胸膝位5點。*現(xiàn)在是16頁\一共有99頁\編輯于星期四乙狀結(jié)腸鏡檢查

纖維乙狀結(jié)腸鏡硬管乙狀結(jié)腸鏡*現(xiàn)在是17頁\一共有99頁\編輯于星期四纖維結(jié)腸鏡檢查

*現(xiàn)在是18頁\一共有99頁\編輯于星期四第五節(jié)腸息肉及腸息肉病病理分類：腺瘤性息肉炎性息肉錯構(gòu)瘤性其他-化生性息肉及黏膜肥大贅生物。*現(xiàn)在是19頁\一共有99頁\編輯于星期四腸息肉

可發(fā)生于腸道任何部位臨床表現(xiàn)腸道刺激癥狀便血腸梗阻及腸套疊炎性息肉主要表現(xiàn)為原發(fā)疾病*現(xiàn)在是20頁\一共有99頁\編輯于星期四圈套蒂切除內(nèi)鏡下摘除腸段切除肛門鏡切除經(jīng)肛門切除電灼切除治療

*現(xiàn)在是21頁\一共有99頁\編輯于星期四腸息肉病

腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉遺傳因素

色素沉著息肉綜合征家族性息肉病腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤

*現(xiàn)在是22頁\一共有99頁\編輯于星期四第六節(jié)結(jié)腸癌*現(xiàn)在是23頁\一共有99頁\編輯于星期四結(jié)腸癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一中國居惡性腫瘤發(fā)病率的第4位，41～65歲人群發(fā)病率高近20年發(fā)病率明顯上升

*現(xiàn)在是24頁\一共有99頁\編輯于星期四病因浸潤轉(zhuǎn)移癌晚期腺瘤中期腺瘤正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤半數(shù)以上為腺瘤癌變*現(xiàn)在是25頁\一共有99頁\編輯于星期四危險因素動物脂肪及蛋白飲食缺乏新鮮蔬菜、纖維素食品缺乏適度的體力活動遺傳易感性因素家族性腸息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫等*現(xiàn)在是26頁\一共有99頁\編輯于星期四病理與分型隆起型

浸潤型潰瘍型

*現(xiàn)在是27頁\一共有99頁\編輯于星期四結(jié)腸癌發(fā)病部位*現(xiàn)在是28頁\一共有99頁\編輯于星期四Duckes分期Ⅰ期（DukesA期）癌局限于腸壁內(nèi)Ⅱ期（DukesB期）癌侵潤至腸壁外Ⅲ期（DukesC期）伴有淋巴腺轉(zhuǎn)移C1期：近處淋巴轉(zhuǎn)移（腸旁）C2期：遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移（系膜)Ⅳ期（DukesD期）已有遠(yuǎn)臟轉(zhuǎn)移*現(xiàn)在是29頁\一共有99頁\編輯于星期四TNM分期*現(xiàn)在是30頁\一共有99頁\編輯于星期四結(jié)腸癌分期*現(xiàn)在是31頁\一共有99頁\編輯于星期四轉(zhuǎn)移

1淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑2血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨3直接浸潤4腹腔種植*現(xiàn)在是32頁\一共有99頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)

1排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：最早2腹痛3腹部腫塊4腸梗阻癥狀：左側(cè)常見5全身癥狀：右側(cè)常見右側(cè)結(jié)腸癌與左側(cè)結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)區(qū)別？*現(xiàn)在是33頁\一共有99頁\編輯于星期四

高危人群：40歲以上1I級親屬有結(jié)直腸癌史；2有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；3大便隱血試驗陽性；4黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史、精神創(chuàng)傷史，以上癥狀兩項以上的。診斷*現(xiàn)在是34頁\一共有99頁\編輯于星期四診斷（一）X線造影檢查（二）結(jié)腸鏡檢查（三）B型超聲掃描、CT掃描檢查（四）血清癌胚抗原（CEA）*現(xiàn)在是35頁\一共有99頁\編輯于星期四治療（一）結(jié)腸癌根治性手術(shù)（二）結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)（三）化學(xué)藥物治療（四）化學(xué)預(yù)防*現(xiàn)在是36頁\一共有99頁\編輯于星期四治療

右半結(jié)腸切除術(shù)*現(xiàn)在是37頁\一共有99頁\編輯于星期四橫結(jié)腸切除術(shù)

*現(xiàn)在是38頁\一共有99頁\編輯于星期四左半結(jié)腸切除術(shù)*現(xiàn)在是39頁\一共有99頁\編輯于星期四乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除

*現(xiàn)在是40頁\一共有99頁\編輯于星期四結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻手術(shù)術(shù)前作腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術(shù)中要采取保護(hù)措施，盡量減少污染。如腸道充盈，病人情況差，可先作腫瘤近側(cè)的結(jié)腸造口術(shù)，待病人情況好轉(zhuǎn)后再行二期根治性切除術(shù)。*現(xiàn)在是41頁\一共有99頁\編輯于星期四術(shù)中注意事項在擬切斷腸管處用布帶阻斷腸管，減少癌細(xì)胞腸管內(nèi)種植轉(zhuǎn)移切除時首先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止擠壓血行轉(zhuǎn)移。關(guān)腹前要充分的沖洗腹腔，減少癌細(xì)胞種植與腹腔感染*現(xiàn)在是42頁\一共有99頁\編輯于星期四結(jié)腸癌術(shù)前準(zhǔn)備腸道排空：術(shù)前12-24小時口服藥物梗阻時灌腸腸道抗生素的使用：甲硝唑、新霉素術(shù)前一日口服。*現(xiàn)在是43頁\一共有99頁\編輯于星期四化學(xué)藥物治療FOLFOX6方案XELOX方案MAYO方案*現(xiàn)在是44頁\一共有99頁\編輯于星期四化學(xué)預(yù)防*現(xiàn)在是45頁\一共有99頁\編輯于星期四第七節(jié)直腸癌

直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌腫，是消化道常見的惡性腫瘤。*現(xiàn)在是46頁\一共有99頁\編輯于星期四直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，1.5：1低位直腸癌比例高，約為60%~75%青年（<30歲）直腸癌比例高，約10%~15%*現(xiàn)在是47頁\一共有99頁\編輯于星期四大體分型占50%以上，分化低轉(zhuǎn)移早浸潤少預(yù)后較好分化低轉(zhuǎn)移早預(yù)后差浸潤型大體分型隆起型潰瘍型*現(xiàn)在是48頁\一共有99頁\編輯于星期四組織學(xué)分類腺癌腺鱗癌組織學(xué)分類乳頭狀腺癌管狀腺癌黏液腺癌印戒細(xì)胞癌未分化癌*現(xiàn)在是49頁\一共有99頁\編輯于星期四擴散與轉(zhuǎn)移

1淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑2血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨3直接浸潤4腹腔種植*現(xiàn)在是50頁\一共有99頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)

直腸刺激癥狀腸腔狹窄癥狀癌腫破潰感染癥狀侵犯前列腺、骶前、肝轉(zhuǎn)移*現(xiàn)在是51頁\一共有99頁\編輯于星期四診斷

病史、體檢、影像學(xué)、內(nèi)鏡大便潛血檢查直腸指診內(nèi)鏡檢查影像學(xué)檢查腫瘤標(biāo)記物其他檢查*現(xiàn)在是52頁\一共有99頁\編輯于星期四治療距齒狀線5厘米內(nèi)宜作腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù)）。距齒狀線5-10厘米力爭借助吻合器作前切除術(shù)距齒狀線10厘米以上作經(jīng)腹直腸部分乙狀結(jié)腸切除，直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)直腸癌高位直腸癌中位直腸癌低位直腸癌*現(xiàn)在是53頁\一共有99頁\編輯于星期四局部切除術(shù)適用于早期瘤體小，T1，分化程度高的直腸癌。手術(shù)方法經(jīng)肛門局部切除術(shù)骶后徑路局部切除術(shù)*現(xiàn)在是54頁\一共有99頁\編輯于星期四腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）切除范圍：部分乙狀結(jié)腸、全部直腸、腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)，提肛肌，坐骨直腸窩組織肛門周圍5公分直徑的皮膚及肛管、括約肌。切除后結(jié)腸斷端在腹部作永久性人工肛門，會陰傷口縫閉。*現(xiàn)在是55頁\一共有99頁\編輯于星期四經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon術(shù)）

切除范圍：足夠長的乙狀結(jié)腸和直腸，相應(yīng)的系膜及周圍組織連同內(nèi)含的淋巴結(jié)。切除后作結(jié)、直腸端端吻合。*現(xiàn)在是56頁\一共有99頁\編輯于星期四經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉

（Hartmann手術(shù)）

適應(yīng)癥：因全身一般狀態(tài)較差不能耐受Miles術(shù)急性梗阻不宜行Dixon氏術(shù)的病人。*現(xiàn)在是57頁\一共有99頁\編輯于星期四治療放射治療：是手術(shù)治療的輔助療法，可提高患者五年生存率?；瘜W(xué)治療：5-FU為基礎(chǔ)。FOLFOX6方案、XELOX方案、MAYO方案。新輔助放化療：腫瘤降期，提高手術(shù)切除率。其他治療：基因治療、靶向治療、免疫治療等*現(xiàn)在是58頁\一共有99頁\編輯于星期四第九節(jié)肛裂定義：肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。部位：大多發(fā)生在后正中部位，少數(shù)發(fā)生在前正中部位*現(xiàn)在是59頁\一共有99頁\編輯于星期四病因病理長期大便秘結(jié)的病人，因糞塊干而硬，便時用力過猛，排出時裂傷肛管皮膚，反復(fù)損傷使裂傷深及全層皮膚。粗暴的檢查亦可造成肛裂。肛裂多為單發(fā)的縱形、橢園形潰瘍。肛裂“三聯(lián)癥”*現(xiàn)在是60頁\一共有99頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)疼痛便秘出血排便時疼痛括約肌攣縮痛間歇期*現(xiàn)在是61頁\一共有99頁\編輯于星期四診斷與鑒別診斷結(jié)核潰瘍性結(jié)腸炎肛周腫瘤梅毒軟下疳*現(xiàn)在是62頁\一共有99頁\編輯于星期四治療非手術(shù)治療原則：解除括約肌痙攣，止痛、幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促進(jìn)局部愈合。措施：高錳酸鉀溫水坐浴糾正便秘，保持大便通暢局麻后擴肛*現(xiàn)在是63頁\一共有99頁\編輯于星期四手術(shù)治療肛裂切除術(shù)：全部切除肛裂及有病變的隱窩、肥大的肛乳頭和皮垂。該法優(yōu)點是病變切除徹底，創(chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長。

*現(xiàn)在是64頁\一共有99頁\編輯于星期四手術(shù)治療

肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)：分離并切斷內(nèi)括約肌，切除乳頭及前哨痔。*現(xiàn)在是65頁\一共有99頁\編輯于星期四第十節(jié)直腸肛管周圍膿腫

概念：直腸肛管周圍軟組織或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛瘺。*現(xiàn)在是66頁\一共有99頁\編輯于星期四病因和病理絕大部分由肛腺感染引起，少數(shù)肛管直腸周圍膿腫可繼發(fā)于外傷，炎性病變或藥物注射；肛周皮膚內(nèi)的毛囊，皮脂腺感染，也可形成膿腫，最后也可形成肛瘺。*現(xiàn)在是67頁\一共有99頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)肛周膿腫：局部持續(xù)性跳痛，全身癥狀不明顯。坐骨肛管間隙膿腫：全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛，排便可加重，有時出現(xiàn)排尿困難和里急后重癥。骨盆直腸間隙膿腫：全身中毒癥狀重，局部肛門墜脹，便意不盡，排便不適、排尿困難等。其它：會陰、直腸墜脹感、全身感染癥狀*現(xiàn)在是68頁\一共有99頁\編輯于星期四治療非手術(shù)治療抗生素治療：選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素。溫水坐浴局部理療口服緩瀉劑或石蠟油減輕排便疼痛。*現(xiàn)在是69頁\一共有99頁\編輯于星期四肛門周圍膿腫切開引流術(shù)肛周皮下膿腫切開引流術(shù)（切開皮膚，進(jìn)入膿腔排出膿液并將膿腔中纖維間隔分開，膿腔內(nèi)置凡士林紗布引流。手術(shù)治療*現(xiàn)在是70頁\一共有99頁\編輯于星期四坐骨肛管間隙膿腫切開引流術(shù)

手術(shù)治療*現(xiàn)在是71頁\一共有99頁\編輯于星期四骨盆直腸間隙膿腫切開引流術(shù)

手術(shù)治療*現(xiàn)在是72頁\一共有99頁\編輯于星期四第十一節(jié)肛瘺

定義：是肛管周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口位于肛竇，外口位于肛門周圍皮膚上，長年不愈。

*現(xiàn)在是73頁\一共有99頁\編輯于星期四病因和病理直腸肛管周圍膿腫引起結(jié)核潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病等特異性炎癥惡性腫瘤外傷感染*現(xiàn)在是74頁\一共有99頁\編輯于星期四分類瘺管位置高低分類高位肛瘺低位肛瘺低位單純性低位復(fù)雜性高位單純性高位復(fù)雜性*現(xiàn)在是75頁\一共有99頁\編輯于星期四按瘺管與括約肌關(guān)系分類肛管括約肌間型經(jīng)肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌外型*現(xiàn)在是76頁\一共有99頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)癥狀瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物查體外口瘺管內(nèi)口Goodsall規(guī)律*現(xiàn)在是77頁\一共有99頁\編輯于星期四Goodsall規(guī)律在肛門中間畫一橫線，若外口在線后方，瘺管常是彎型，內(nèi)口常在肛管后正中處。若外口在線前方，瘺管常是直型，內(nèi)口常在附近的肛竇上。*現(xiàn)在是78頁\一共有99頁\編輯于星期四治療瘺管切開術(shù)：適用低位單純性肛瘺，內(nèi)外括約肌之間的外瘺。瘺管切開術(shù)*現(xiàn)在是79頁\一共有99頁\編輯于星期四掛線療法

掛線療法：適用高位單純性肛瘺，即內(nèi)口在肛管直腸環(huán)平面上方，手術(shù)切斷可引起肛門失禁。*現(xiàn)在是80頁\一共有99頁\編輯于星期四肛瘺切除術(shù)

肛瘺切除術(shù)：適用低位單純性肛瘺，與切開不同之處在于將瘺管及周圍組織分開并切除，直至顯露健康組織。*現(xiàn)在是81頁\一共有99頁\編輯于星期四第十二節(jié)痔*現(xiàn)在是82頁\一共有99頁\編輯于星期四病因肛墊下移學(xué)說靜脈曲張學(xué)說*現(xiàn)在是83頁\一共有99頁\編輯于星期四分類及臨床表現(xiàn)痔混合痔外痔內(nèi)痔Ⅳ度Ⅲ度Ⅱ度Ⅰ度便時帶血，無痔脫出便血，痔核可自行還納痔核脫出后需用手還納痔核脫出后不能還納或又脫出肛門不適、潮濕不潔、伴瘙癢兼有內(nèi)痔和外痔的癥狀*現(xiàn)在是84頁\一共有99頁\編輯于星期四內(nèi)痔好發(fā)部位*現(xiàn)在是85頁\一共有99頁\編輯于星期四診斷及鑒別診斷肛門檢查直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂*現(xiàn)在是86頁\一共有99頁\編輯于星期四治療治療原則：無癥狀的痔無需治療；有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治；以非手術(shù)治療為主。一般治療：適用于痔初期。*現(xiàn)在是87頁\一共有99頁\編輯于星期四注射療法

適用一二期內(nèi)痔，將藥物注射入痔基部黏膜下層，發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，達(dá)到小血管閉塞和痔內(nèi)纖維增生，硬化萎縮。*現(xiàn)在是88頁\一共有99頁\編輯于星期四膠圈套扎法將特制的膠圈套在痔根部，使痔缺血壞死脫落。多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)*現(xiàn)在是89頁\一共有99頁\編輯于星期四手術(shù)治療

痔切除術(shù)：適用孤立的脫出性痔，麻醉下擴肛顯露痔團，切開皮膚及黏膜，將曲張靜脈團剝出、結(jié)扎切除，齒線上