病案討論哮喘急性發(fā)作期

（優(yōu)選）病案討論哮喘急性發(fā)作期現(xiàn)在是1頁\一共有46頁\編輯于星期四

體檢：PE:R30/min,HR120/min,T37℃語不成句，有出汗。PEFof30%預(yù)計值.有三凹征，雙肺呼吸音減弱，吸氣和呼氣時均可聞及散在哮鳴音現(xiàn)在是2頁\一共有46頁\編輯于星期四QUESTION1.詢問病史的注意事項？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時注意，哪些是危重癥狀？4.緊急的治療：①目標(biāo)？②藥物的選擇？③何時需要機械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急救中心應(yīng)該停留多長時間？7.此患者注意事項現(xiàn)在是3頁\一共有46頁\編輯于星期四病史里與死亡相關(guān)高危險因素？曾有嚴(yán)重發(fā)作史（需氣管插管和機械通氣）過去一年曾因哮喘急診就診或住院治療正在使用或剛剛停用糖皮質(zhì)激素過度依耐吸入型速效β2激動劑，如每月需要沙丁胺醇超過1瓶（或同等劑量）有精神疾病或心理疾病史，包括使用了鎮(zhèn)靜劑依從性差或亂用藥現(xiàn)在是4頁\一共有46頁\編輯于星期四QUESTION1.詢問病史的注意事項？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時注意，哪些是危重癥狀？4.緊急的治療：①目標(biāo)？②藥物的選擇？③何時需要機械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急救中心應(yīng)該停留多長時間？7.此患者注意事項現(xiàn)在是5頁\一共有46頁\編輯于星期四診斷癥狀癥狀不典型者支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗、PEF日間變異率或晝夜波動率超過20%單憑典型癥狀即可診斷哮喘現(xiàn)在是6頁\一共有46頁\編輯于星期四鑒別診斷COPD充血性心力衰竭氣道異物急性喉炎、會厭炎現(xiàn)在是7頁\一共有46頁\編輯于星期四QUESTION1.詢問病史的注意事項？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時特別注意什么？4.緊急的治療：①目標(biāo)？②藥物的選擇？③何時需要機械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急救中心應(yīng)該停留多長時間？7.此患者注意事項現(xiàn)在是8頁\一共有46頁\編輯于星期四是否有危重癥狀嚴(yán)重度分級現(xiàn)在是9頁\一共有46頁\編輯于星期四危重癥狀呼吸系統(tǒng)：1.不能說話或咳嗽2.端坐呼吸3.RR>30次/分4.SpO2<90%5.峰流速<150升/分（<30%）6.呼吸音消失7.胸鎖乳突肌參與呼吸8.出汗，紫紺循環(huán)系統(tǒng)：1.P>120次/分2.右心灌注不足，休克神經(jīng)系統(tǒng)：1.煩躁2.嗜睡現(xiàn)在是10頁\一共有46頁\編輯于星期四哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級（1）臨床特點輕度中度氣短步行、上樓時稍事活動體位可平臥喜坐位講話方式連續(xù)成句單詞精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥出汗無有呼吸頻率輕度增加增加輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫脈率（次/min）＜100100～120奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95PH現(xiàn)在是11頁\一共有46頁\編輯于星期四哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級（2）臨床特點重度危重氣短休息時體位端坐呼吸講話方式單字不能講話精神狀態(tài)常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗大汗淋漓呼吸頻率常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常有胸腹矛盾運動哮鳴音響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)＜60PaCO2(mmHg)＞45SaO2（吸空氣,%）≤90PH降低現(xiàn)在是12頁\一共有46頁\編輯于星期四Asthmaseveritymaychangeovertime,anddependsnotonlyontheseverityoftheunderlyingdiseasebutalsoitsresponsivenesstotreatment現(xiàn)在是13頁\一共有46頁\編輯于星期四QUESTION1.詢問病史的注意事項？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時特別注意什么？4.緊急的治療：①目標(biāo)？②方案？③何時需要機械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急救中心應(yīng)該停留多長時間？7.此患者注意事項現(xiàn)在是14頁\一共有46頁\編輯于星期四EnsureaPaO2≥65mmHgandanSO2≥90%（≥95%inchildren）.①治療目標(biāo)現(xiàn)在是15頁\一共有46頁\編輯于星期四②

治療方案高流量的氧氣治療

方法注意事項現(xiàn)在是16頁\一共有46頁\編輯于星期四1Venturi面罩2簡單面罩3貯氧袋面罩4鼻導(dǎo)管吸氧方法現(xiàn)在是17頁\一共有46頁\編輯于星期四現(xiàn)在是18頁\一共有46頁\編輯于星期四幾種給氧方法比較方法氧流速FiO2優(yōu)缺點Venturi面罩4-10L/min24-40%氧濃度恒定，少有CO2重吸收，有一定濕化功能，氧濃度較低簡單面罩4-6L/min30-50%有一定濕化功能，氧濃度較高，耗氧多，有CO2重吸收貯氧袋面罩6-10L/min50-99%氧濃度高，耗氧少，仍有CO2重吸收鼻導(dǎo)管1-6L/min21-40%簡單、方便，吸氧濃度低且不穩(wěn)定，易堵，局部刺激現(xiàn)在是19頁\一共有46頁\編輯于星期四霧化吸入快速型β2-激動劑不推薦常規(guī)使用注射型β2-激動劑霧化吸入快速型β2-激動劑現(xiàn)在是20頁\一共有46頁\編輯于星期四霧化面罩吸氧+給藥+濕化現(xiàn)在是21頁\一共有46頁\編輯于星期四原理

氧氣氣流將藥液變成細微的氣霧，隨著病人吸氣進入呼吸道現(xiàn)在是22頁\一共有46頁\編輯于星期四≥10um粒子5-10um粒子1-5um粒子＜1um粒子粒子沉降部位現(xiàn)在是23頁\一共有46頁\編輯于星期四流量與沉降部位的關(guān)系氧氣流量沉降部位3-5L/min上呼吸道6-10/min下呼吸道現(xiàn)在是24頁\一共有46頁\編輯于星期四Ipratropiumbromide：Acombinationofnebulizedβ2-agonistswithananticholinergic(ipratropiumbromide)mayproducebetterbronchodilationthaneitherdrugalone現(xiàn)在是25頁\一共有46頁\編輯于星期四全身糖皮質(zhì)激素中、重患者均需要（A級）在以下情況尤其需要（A級）：起始β2-激動劑效果不佳已在口服糖皮質(zhì)激素時仍發(fā)作以前發(fā)作時需要口服糖皮質(zhì)激素現(xiàn)在是26頁\一共有46頁\編輯于星期四幾種糖皮質(zhì)激素比較？種類抗炎作用水鈉潴留作用等效劑量氫化可的松1.01.020mg潑尼松龍4.00.85mg甲潑尼龍5.00.54mg地塞米松25.0很小0.75mg倍他米松25.0很小0.75mg現(xiàn)在是27頁\一共有46頁\編輯于星期四

茶堿

因為效果好而更安全的β2-激動劑的使用，茶堿已不作為一線藥物，茶堿僅作為治療效果不佳時的一種選擇ParameswaranK,etal.CochraneDatabaseSystRev2000現(xiàn)在是28頁\一共有46頁\編輯于星期四鎂鹽靜脈單次給予2g于20分鐘內(nèi)用完可作為起始治療療效不佳或嚴(yán)重發(fā)作時的一種選擇（A級）[1]在給予β2-激動劑霧化治療時，鎂鹽代替生理鹽水會有更好的效果（A級）[2]1.RoweBH,CochraneDatabaseSystRev2000

2.BlitzM,etal.Chest2005現(xiàn)在是29頁\一共有46頁\編輯于星期四Leukotrienemodifiers.Thereislittledatatosuggestaroleforleukotrienemodifiersinacuteasthma現(xiàn)在是30頁\一共有46頁\編輯于星期四Antibiotics有明確感染時應(yīng)該使用

現(xiàn)在是31頁\一共有46頁\編輯于星期四③什么時候考慮機械通氣？A.休克B.昏迷C.呼吸停止現(xiàn)在是32頁\一共有46頁\編輯于星期四QUESTION1.詢問病史的注意事項？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時注意，哪些是危重癥狀？4.緊急的治療：①目標(biāo)？②藥物的選擇？③何時需要機械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急救中心應(yīng)該停留多長時間？7.此患者注意事項現(xiàn)在是33頁\一共有46頁\編輯于星期四

胸片?血氣？現(xiàn)在是34頁\一共有46頁\編輯于星期四胸部X線不作為常規(guī)，僅在以下情況需要：

懷疑合并心臟疾病者需要住院者懷疑氣胸者現(xiàn)在是35頁\一共有46頁\編輯于星期四FindleyLJ.Chest1981現(xiàn)在是36頁\一共有46頁\編輯于星期四血氣分析不必作為常規(guī)，但在下列情況中、重度發(fā)作時對最初的治療無反應(yīng)或惡化者NowakRM,etal.JAMA1983現(xiàn)在是37頁\一共有46頁\編輯于星期四QUESTION1.詢問病史的注意事項？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時注意，哪些是危重癥狀？4.緊急的治療：①目標(biāo)？②藥物的選擇？③何時需要機械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急診科應(yīng)該停留多長時間？7.此患者注意事項現(xiàn)在是38頁\一共有46頁\編輯于星期四6.在急救中心應(yīng)停留多長時間？Patientswhocanbesafelydischargedwillhaverespondedwithinthefirsttwohours,atwhichtimedecisionsregardingpatientdispositioncanbemade現(xiàn)在是39頁\一共有46頁\編輯于星期四離院標(biāo)準(zhǔn)最后一次吸入藥物后的作用能維持60分鐘以上無呼吸困難體格檢查正常PEF＞70%預(yù)計值呼吸空氣血氧飽和度＞90%（兒童95%）現(xiàn)在是40頁\一共有46頁\編輯于星期四住院標(biāo)準(zhǔn)輕至中度氣促和喘息或存在高危因素的病人體檢：哮鳴音﹑輔助呼吸肌動用﹑胸骨上窩凹陷PEF＜70%血氧飽和度無改善現(xiàn)在是41頁\一共有46頁\編輯于星期四收入ICU標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重氣促和喘息﹑嗜睡或意識模糊或哮喘死亡的高危病人滿肺高調(diào)哮鳴音或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱﹑輔助呼吸肌動用﹑三凹征PEF＜30%或無法檢測PaCO2＞45，PaO2＜60現(xiàn)在是42頁\一共有46頁\編輯于星期四QUESTION1.詢問病史的注意事項？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時注意，哪些是危重癥狀？4.緊急的治療：①目標(biāo)？②藥物的選擇？③何時需要機械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急診科應(yīng)該停留多長時間？現(xiàn)在是43頁\一共有46頁\編輯于星期四初始檢查和評估

病史﹑體格檢查、PEF或FEV1、血氧飽和度、動脈血氣（中、重度者）哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（1/4）初始治療·

霧化吸入快速起效?2激動劑持續(xù)1h·

吸氧，使血氧飽和度≥90%（兒童≥95%）·

有應(yīng)用全身激素的指征者，應(yīng)及時給予甲強龍1-2mg/Kg。

2011GINA現(xiàn)在是44頁\一共有46頁\編輯于星期四中度發(fā)作表現(xiàn)：開始治療后有所改善，仍有中度癥狀﹑哮鳴音和輔助呼吸肌動用﹑PEF達60～80%預(yù)計值或個人最佳值吸入短效?2激動劑和抗膽堿能藥物（1次/小時）口服全身性糖皮質(zhì)激素如有改善