《急性冠脈綜合癥》

急性冠脈綜合征的介紹冠脈循環(huán)流經(jīng)心臟的血液幾乎不為心臟組織提供營(yíng)養(yǎng)。心臟組織的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由冠脈循環(huán)提供冠脈循環(huán)由兩條動(dòng)脈提供血液，這兩條動(dòng)脈是發(fā)源于主動(dòng)脈的左右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈及其分支給右心房和幾乎整個(gè)右心室供血，其主要分支包括右緣動(dòng)脈和后室間動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈及其分支給左心房、左心室和右心室的前壁供血。其主要分支包括前室間動(dòng)脈，也稱為左前降支，和冠狀動(dòng)脈回旋支冠脈及其主要分支位于心外膜并繼續(xù)分支進(jìn)入心肌層。血液經(jīng)冠狀竇返回右心房主動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈右心房后室間動(dòng)脈(虛影)右心室右緣動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈(虛影)左心房左心室冠狀竇(虛影)左前降動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈回旋支2.冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。?，由供應(yīng)心臟血液的冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化所致。冠心病分類亞型無癥狀性心肌缺血心絞痛穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死缺血性心肌病猝死ACS.冠心病危險(xiǎn)因素高血壓缺少鍛煉過量飲酒吸煙超重糖尿病血脂異常遺傳因素不合理膳食結(jié)構(gòu)4.急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征是指一組疾病，包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA），非ST段抬高心梗(NSTEMI),和ST段抬高心梗(STEMI).急性冠脈綜合征最常見的病因是冠脈血栓的形成所有3種急性冠脈綜合征都減少了受累血管的血流量，導(dǎo)致急性缺血，潛在危及生命，并需要急診治療和住院治療.ACS的疾病過程斑塊破裂血小板粘附血小板激活部分阻塞血管：UA微小血栓：非ST抬高M(jìn)I血栓完全阻塞血管：ST抬高M(jìn)I.ACS和冠狀動(dòng)脈閉塞不同類型ACS中血栓形成后冠脈血流減少的程度不同在UA中，血流減少在NSTEMI中，血流減少，顆粒進(jìn)入動(dòng)脈血栓下游導(dǎo)致的栓塞可使血流顯著下降在STEMI中，動(dòng)脈完全阻塞使得流經(jīng)受累動(dòng)脈的血流嚴(yán)重缺乏血流ACSs展現(xiàn)的冠脈血栓栓塞不穩(wěn)定性心絞痛NSTEMISTEMI血栓栓塞導(dǎo)致不完全性閉塞血栓栓塞導(dǎo)致不完全性閉塞血小板聚集可導(dǎo)致下游較小動(dòng)脈的栓塞(白色箭頭)血栓栓塞導(dǎo)致完全性閉塞.UA、NSTEMI和STEMI:

臨床上的差異STEMI：供血的動(dòng)脈完全閉塞導(dǎo)致心臟細(xì)胞死亡（梗死），導(dǎo)致心肌生物標(biāo)志物的釋放，ECG出現(xiàn)典型的ST段抬高NSTEMI：出現(xiàn)心肌梗死并釋放心肌生物標(biāo)志物，不導(dǎo)致ECG上ST段抬高，但可出現(xiàn)其它ECG異常，如ST段壓低或T波倒置UA：不釋放可檢測(cè)的心肌生物標(biāo)志物，ECG上也未出現(xiàn)ST段抬高，但可出現(xiàn)其它ECG異常，如ST段壓低或T波倒置ACS類型臨床特征釋放的心臟細(xì)胞死亡標(biāo)志物*？ST段抬高？STEMI是是NSTEMI是否UA否否*心臟細(xì)胞死亡的標(biāo)志物包括肌酸激酶(CK-MB)、肌紅蛋白、肌鈣蛋白I和T.中國(guó)ACS組成比例（CPACS）9.BiY,etal.AmHeartJ.2009Mar;157(3):509-516.ACS的死亡率全球范圍內(nèi)，STEMI患者的院內(nèi)死亡率超過UA/NSTEMI患者的兩倍：STEMI患者為4.6%，UA/NSTEMI患者為2.2%STEMI患者6個(gè)月時(shí)報(bào)告的死亡率為4.5%;UA/NSTEMI患者為3.3%.住院死亡率和6個(gè)月時(shí)死亡率的差異與STEMI患者較UA和NSTEMI患者在疾病發(fā)生后較短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至死亡相關(guān)，而UA和NSTEMI患者往往需要數(shù)周方進(jìn)展至死亡10.病因?qū)W

11ACS的病因大多情況下，ACS的原因是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成。少數(shù)也有其他原因，如下表：UA/NSTEMISTEMI冠狀動(dòng)脈痙攣這種狀況被稱為變異型心絞痛進(jìn)展性動(dòng)脈閉塞經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后出現(xiàn)再狹窄UA可能繼發(fā)于導(dǎo)致心肌氧耗供需失衡的疾病如在心動(dòng)過速或貧血中引起冠狀動(dòng)脈栓塞，如：心臟瓣膜病變（人工心臟瓣膜）感染性心內(nèi)膜炎脂肪栓子冠狀動(dòng)脈血管炎如紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，硬皮病患者與可卡因和苯丙胺類使用相關(guān)的冠狀動(dòng)脈血管痙攣退行性冠狀動(dòng)脈血管疾病，如：糖尿病肌營(yíng)養(yǎng)不良癥外傷，例如，繼發(fā)于血管成形術(shù)或心臟挫傷的血栓心肌氧耗供需失衡，如：主動(dòng)脈瓣狹窄伴嚴(yán)重左心室肥大的高血壓一氧化碳中毒.血管13血管排列著一層光滑的扁平細(xì)胞，稱為內(nèi)皮層，內(nèi)皮層由內(nèi)皮下層支撐，

內(nèi)皮下層含有長(zhǎng)串的膠原蛋白。內(nèi)皮層和內(nèi)皮下層共同構(gòu)成內(nèi)膜。圍繞內(nèi)皮的是一層肌肉層，稱為中膜。中膜層中的環(huán)狀肌肉可以收縮以收窄血管（血管收縮）或松弛而舒張血管(血管舒張)。中膜被一層疏松的結(jié)締組織所包圍，稱為外膜。外膜保護(hù)血管并將其固定于周圍組織。外膜中膜內(nèi)膜內(nèi)皮下層(膠原蛋白)內(nèi)皮層.ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程急性心肌梗死缺血性卒中/短暫性腦缺血不穩(wěn)定性心絞痛泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣化纖維斑塊復(fù)合病變破裂

主要為脂肪積聚周圍血管疾病心臟猝死穩(wěn)定性心絞痛無臨床癥狀極高危內(nèi)皮功能不全主要為脂肪積聚

從十幾歲開始

從40歲開始平滑肌細(xì)胞和膠原栓塞出血

從30歲開始.斑塊破裂經(jīng)過平滑肌細(xì)胞增殖和大量膠原合成后，冠狀動(dòng)脈斑塊趨向穩(wěn)定且不易破裂。當(dāng)纖維帽變薄變?nèi)?，斑塊則易于破裂

。脂質(zhì)核心的增長(zhǎng)，以及被炎癥信號(hào)誘導(dǎo)至斑塊位置的巨噬細(xì)胞所分泌的酶，可裂解纖維帽中膠原蛋白，使纖維帽變?nèi)?。?dāng)斑塊破裂時(shí)，膠原及組織因子等成分暴露于血液，并啟動(dòng)血栓形成的過程。穩(wěn)定斑塊有大量的平滑肌細(xì)胞增殖和膠原的厚纖維帽易損斑塊纖維膜薄弱脂質(zhì)核心大冠狀動(dòng)脈的斑塊管腔纖維帽脂質(zhì)核心.血液16血液是人體內(nèi)唯一的液體組織。血液中的液體部分被稱為血漿。

它是由水和許多溶質(zhì)組成的，包括被稱為“凝血因子”的蛋白質(zhì)，它在止血過程中發(fā)揮作用。懸浮于血漿中的成分有3種：白細(xì)胞，具有抗感染作用紅細(xì)胞，運(yùn)輸氧氣血小板，在止血過程中發(fā)揮作用白細(xì)胞紅細(xì)胞血漿凝血因子血小板.血小板并非真正的細(xì)胞，因?yàn)樗鄙偌?xì)胞核，由稱為巨核細(xì)胞的骨髓細(xì)胞形成因?yàn)檠“迦鄙偌?xì)胞核，所以它們無法進(jìn)行細(xì)胞維護(hù)，并且如果不參與止血，將在7-10天后降解。血小板必須不斷地被替換以保持在血液中充足的濃度一立方毫米的血液中正常情況下含有150,000-400,000個(gè)血小板什么是血小板?17巨核細(xì)胞血小板血小板.血小板的結(jié)構(gòu)促進(jìn)血小板活化和聚集的化學(xué)物質(zhì)：5-羥色胺/ADP/TXA2血小板表面受體：18ADPP2Y12

受體ADPP2Y1

受體二磷酸腺苷（ADP）血栓素A2（TXA2）前體糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體凝血酶受體血栓素A2受體5-羥色胺前列腺素E1(PGE1)受體5-羥色胺(5-HT)受體.血栓形成

血栓形成的第一步是血小板栓子形成，其中包括三個(gè)階段。粘附階段：?jiǎn)螌拥难“逭掣皆谘芷屏训奈恢蒙稀＜せ铍A段：血小板激活意味著它們形狀的改變和ADP的釋放。聚集階段：ADP與循環(huán)血小板上的ADPP2Y12

受體結(jié)合，誘導(dǎo)它們聚集在第一層的血小板上。.血栓形成血栓形成的下一步，凝血開始。期間，凝血因子會(huì)經(jīng)歷一系列的化學(xué)反應(yīng),這些反應(yīng)統(tǒng)稱為“凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)”。凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的最終結(jié)果是纖維蛋白的形成。交織的纖維蛋白絲粘附在破裂的血管壁上，并鞏固血小板栓子交織的纖維蛋白網(wǎng)羅血小板和紅細(xì)胞，最終形成血栓.觸發(fā)因素流行病學(xué)研究表明，約20％的心肌梗死存在可識(shí)別的觸發(fā)因素。

由心肌梗死發(fā)病研究調(diào)查者確定的以及其他的心肌梗死觸發(fā)因素，包括以下:過度勞累：可增加心肌負(fù)擔(dān)，并增加久坐患者和有心肌梗死病史者的血小板活化憤怒：可誘發(fā)室性心動(dòng)過速，影響心肌灌注精神壓力：可能是通過刺激神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致心律失常而發(fā)揮其不良影響使用可卡因：可通過增加心肌需氧量而提高心率和血壓，并增強(qiáng)血小板聚集。使用大麻：會(huì)導(dǎo)致心率加快，體位性低血壓，仰臥位高血壓，并降低紅細(xì)胞的攜氧能力空氣污染：可能刺激肺和全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致高凝狀態(tài).ACS相關(guān)的危險(xiǎn)因素潛在的冠心病通常是ACS的一個(gè)先決條件2002NCEPATPIII：高LDL-C水平年齡早發(fā)冠心病家族史吸煙高血壓低HDL–C糖尿病和外周動(dòng)脈疾病為冠心病等危癥其他：炎癥標(biāo)志物（如：CRP）冠狀動(dòng)脈鈣化（CT）頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（超聲）.心肌梗死相關(guān)的危險(xiǎn)因素：INTERHEART研究（2004）以下9個(gè)變量解釋了≥90％首發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)吸煙Apo

B/ApoAI比例增加高血壓病史糖尿病腹性肥胖壓力和抑郁等心理因素保護(hù)因素每天食用水果和蔬菜每周飲用≥3次的酒精飲品定期鍛煉以下5個(gè)危險(xiǎn)因素占所有危險(xiǎn)因素的80%吸煙ApoB/ApoAI比例增加高血壓糖尿病腹性肥胖不同危險(xiǎn)因素的首發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)性風(fēng)險(xiǎn)率（95%CI）.ACS診治流程ACS患者的診治ACS的急診治療目標(biāo)：緩解缺血及相關(guān)不適；促使受累動(dòng)脈恢復(fù)血流，從而預(yù)防UA/NSTEMI患者出現(xiàn)血管完全閉塞，并預(yù)防STEMI/NSTEMI梗死面積擴(kuò)大；預(yù)防并發(fā)癥或死亡。急診科一般是做出ACS診斷的場(chǎng)所。診斷為ACS后，患者一般接受心臟病監(jiān)護(hù)；然后根據(jù)醫(yī)院情況和ACS類型，被轉(zhuǎn)往以下一個(gè)或多個(gè)區(qū)域：觀察病房、監(jiān)護(hù)室或冠心病監(jiān)護(hù)病房?；颊呖山邮芾w維蛋白溶解藥物（溶栓）治療或被送往導(dǎo)管室接受血管造影術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）。急診科觀察病房監(jiān)護(hù)室冠心病監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管室.ACS診斷流程ACS診斷流程識(shí)別患者癥狀急救醫(yī)務(wù)人員或分診護(hù)士評(píng)估“疑似ACS的胸痛”急診科評(píng)估病史和體格檢查可能符合ACS，心電圖無ST段抬高懷疑或高度懷疑UA或NSTEMI心肌生物標(biāo)志物陰性，病史提示高度懷疑UA高度懷疑UA心肌生物標(biāo)志物陽性NSTEMI心電圖ST段抬高STEMI入院治療病史和體格檢查不符合ACS其他心血管疾病或非心血管疾病根據(jù)臨床表現(xiàn)治療懷疑UA心肌生物標(biāo)志物陰性，病史提示懷疑UA轉(zhuǎn)至觀察病房或住院進(jìn)行觀察和評(píng)估出院復(fù)發(fā)性疼痛，后續(xù)心電圖或心肌生物標(biāo)志物檢查陽性，或負(fù)荷試驗(yàn)陽性無復(fù)發(fā)性疼痛，后續(xù)心電圖和心肌生物標(biāo)志物檢查陰性，負(fù)荷試驗(yàn)陰性.急診科診斷目標(biāo)胸痛患者急診科診斷目標(biāo)胸痛心血管疾病非心血管疾病如主動(dòng)脈夾層（撕裂的主動(dòng)脈），胃食管返流?。模┗蚶哕浌茄祝ㄐ毓呛屠吖侵g的炎癥）ACSUANSTEMISTEMI其他心血管疾病如心肌炎（心肌的炎癥）.癥狀識(shí)別–胸痛ACS的標(biāo)志性癥狀是胸痛。28胸痛性質(zhì)：壓榨感重壓感緊縮感咬噬感燒灼感胸痛程度：漸進(jìn)性增強(qiáng)，程度從輕微不適到劇痛胸痛部位：胸部中間或左側(cè)常放射至左肩、左臂、頸部和下頜。胸痛范圍：呈彌散性，患者通過緊握拳可確定疼痛位置。.癥狀識(shí)別-胸痛（續(xù)）在急診科，當(dāng)患者表現(xiàn)出急性胸痛時(shí)，并不一定能確定疼痛是心源性或非心源性。胸痛的常見病因心血管肺血管胃腸骨骼肌感染心理穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死（NSTEMI或STEMI）心包炎心肌炎胸膜炎和/或肺炎氣管支氣管炎自發(fā)性氣胸主動(dòng)脈夾層肺栓塞肺動(dòng)脈高壓胃食管反流?。℅ERD）消化性潰瘍膽囊疾病胰腺炎肋軟骨炎頸椎間盤疾病外傷或扭傷帶狀皰疹驚恐發(fā)作NSTEMI或STEMI穩(wěn)定性心絞痛或UA其他疾病，嚴(yán)重或良性.ACS的其他癥狀

ACS患者，尤其是NSTEMI或STEMI，可能有其他癥狀：除胸痛之外的其他癥狀，或替代胸痛最常見的癥狀包括：呼吸困難（或氣促）

出汗手臂疼痛惡心（伴或不伴嘔吐）ACS可能在沒有任何癥狀的情況下發(fā)作，從而不能被患者認(rèn)識(shí)到。30常見ACS癥狀的發(fā)生頻率ACS癥狀男性發(fā)生頻率女性發(fā)生頻率胸痛89%82%呼吸困難48%51%出汗38%29%左臂痛30%25%惡心25%29%右臂痛9%8%.診斷評(píng)估

急診護(hù)士和醫(yī)生采用4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估以排除ACS或診斷并分類。這4項(xiàng)評(píng)估是：病史：當(dāng)前癥狀、既往冠心病史、其他ACS危險(xiǎn)因素（如高血壓和糖尿?。w格檢查：血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心音、肺呼吸音心電圖檢查

（ECG或EKG）實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌標(biāo)志物檢查、血常規(guī)、血糖、血脂、凝血、腎功、水電解質(zhì)平衡等特定情況下可能會(huì)采用其他一些檢查。冠脈造影、負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、冠脈CT造影、心臟磁共振等.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于醫(yī)生決定選擇初始保守治療策略還是介入治療；傾向于每種策略的變量見下表影響初始治療策略選擇的變量首選的策略患者特征介入治療保守治療盡管進(jìn)行了強(qiáng)化治療，仍在靜息時(shí)或輕微運(yùn)動(dòng)時(shí)復(fù)發(fā)心絞痛或心肌缺血心肌生物標(biāo)志物升高（TnT或TnI）新出現(xiàn)的或可能是新出現(xiàn)的ST段壓低心衰體征或癥狀，或新發(fā)的或惡化的瓣膜返流無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)的高危患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動(dòng)過速6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過PCICABG術(shù)前高危評(píng)分（如TIMI、GRACE）左心室功能降低（LVEF＜40%）低危評(píng)分（如TIMI、GRACE）在無高危特征時(shí)患者或醫(yī)生的首選CABG=冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；GRACE=全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)；HF=心力衰竭；LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)；PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；TIMI=心肌梗死溶栓療法；TnI=肌鈣蛋白I；TnT=肌鈣蛋白T.TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分用于估計(jì)ACS住院患者的早期風(fēng)險(xiǎn)，也可以作為醫(yī)生決定對(duì)UA或NSTEMI患者進(jìn)行初始保守治療策略或介入治療策略的考慮因素。TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是通過計(jì)算在初始治療評(píng)估期間出現(xiàn)了幾種下列臨床特征所獲得≥3種冠心病危險(xiǎn)因素之前冠脈狹窄≥50%心電圖表現(xiàn)出ST段偏移24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)至少2次心絞痛事件7天內(nèi)使用阿司匹林血清心肌生物標(biāo)志物水平升高患者年齡超過65歲.GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分GRACE研究者使用他們的注冊(cè)ACS患者的數(shù)據(jù)建立了一種經(jīng)過驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分組成見下表。總分越高風(fēng)險(xiǎn)越大。與TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分一樣，GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分有助于臨床醫(yī)生決定治療類型和程度。影響初始治療策略選擇的變量Killip分級(jí)收縮壓，mmHg心率，次/分年齡，

歲肌酐水平，Mg/dL得分得分得分得分得分*GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具可以下載至掌上PDA床邊使用。10得分其他危險(xiǎn)因素入院時(shí)心跳驟停ST段偏移心肌酶水平升高.心電圖(ECG)心電圖是對(duì)心臟電活動(dòng)的記錄。心肌細(xì)胞需要氧氣和營(yíng)養(yǎng)以維持正常功能。如果長(zhǎng)期缺乏含氧血，心肌細(xì)胞將無法正常發(fā)放電沖動(dòng)。心電圖可用于識(shí)別心肌缺血。心電圖ST段抬高，且心肌酶水平升高，患者將被診斷為STEMI。ST段壓低和T波倒置表明患者患有UA或者NSTEMI。然而僅有大概50%的UA和NSTEMI病例表現(xiàn)出這些異常。ST段偏移ST段抬高ST段壓低心肌缺血.心肌生物標(biāo)志物檢測(cè)

在心肌梗死期間，心肌細(xì)胞死亡。隨著細(xì)胞膜溶解，心肌蛋白釋放到周圍。這些蛋白隨后進(jìn)入淋巴管，接著被泵入心臟靜脈。最后，這些蛋白被心臟泵入循環(huán)系統(tǒng)。血樣中發(fā)現(xiàn)的這些蛋白就被稱為心肌生物標(biāo)志物。進(jìn)入急診科后立即進(jìn)行生物標(biāo)志物檢測(cè)陰性陰性陽性陽性6小時(shí)后重復(fù)進(jìn)行生物標(biāo)志物檢測(cè)如果病史和體格檢查符合ACS，診斷為UA診斷為NSTEMI或STEMI（取決于心電圖結(jié)果）.冠狀動(dòng)脈造影

-冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”已診斷為ACS，且擬行介入治療（PCI或CABG）的患者，需行冠狀動(dòng)脈造影。導(dǎo)管插入患者橈動(dòng)脈（在手臂上）或股動(dòng)脈（在腹股溝處），沿著血管直達(dá)心臟。插入左右冠狀動(dòng)脈入口處時(shí)，注入造影劑。隨著造影劑流過冠狀動(dòng)脈，使用X光記錄顯影過程的動(dòng)態(tài)圖像以確定閉塞部位。.負(fù)荷試驗(yàn)患者被允許離開急診科或胸痛觀察病房前應(yīng)行負(fù)荷試驗(yàn)，以排除冠狀動(dòng)脈閉塞。在常規(guī)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中，患者在活動(dòng)平板或腳踏車上運(yùn)動(dòng)，同時(shí)接受心電圖監(jiān)測(cè)。如果存在冠狀動(dòng)脈閉塞，運(yùn)動(dòng)將引起癥狀復(fù)發(fā)或與心肌缺血一致的心電圖異常表現(xiàn)?；颊咭蜿P(guān)節(jié)炎或其他疾病而無法運(yùn)動(dòng)的可接受藥物負(fù)荷試驗(yàn)。在這種情況下，注射某種藥物（如腺苷、雙嘧達(dá)莫或多巴酚丁胺）提高心率從而提高心臟對(duì)含氧血的需求量。除單獨(dú)使用心電圖監(jiān)測(cè)外，醫(yī)生還可以使用某種成像技術(shù)，如：超聲心動(dòng)圖心臟磁共振，或核素心肌灌注顯像38.超聲心動(dòng)圖檢查超聲心動(dòng)圖，簡(jiǎn)稱心超。傳感器向胸部發(fā)射高頻聲波，聲波的回聲被記錄下來形成心臟的動(dòng)態(tài)圖像。超聲心動(dòng)圖與使母親子宮中的胎兒顯像的超聲圖使用的是同一種技術(shù)。缺血或壞死的心肌無法正常收縮，所以超聲心動(dòng)圖顯示出的心壁運(yùn)動(dòng)異常，提示當(dāng)前的ACS或過去的心梗。超聲心動(dòng)圖同時(shí)可發(fā)現(xiàn)其他危及生命的導(dǎo)致胸痛的病因，如主動(dòng)脈夾層、心包心肌炎和肺栓塞。.冠脈CT造影檢查進(jìn)行冠脈CT造影檢查時(shí)，圍繞人體旋轉(zhuǎn)的X光作用于心臟，通過電腦合成心臟的2D橫斷面圖像或3D圖像。冠脈CT造影可確定是否存在冠狀動(dòng)脈鈣化或非鈣化（柔軟/纖維化）動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。冠脈CT造影在排除ACS方面非常有效。如果沒有發(fā)現(xiàn)斑塊證據(jù)，很可能患者的癥狀不是來自動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的ACS。.心臟磁共振檢查心臟磁共振（CMR）成像，可代替冠脈CT造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈阻塞。CMR使用強(qiáng)磁場(chǎng)和電波創(chuàng)建心臟和血管的圖像。CMR是一種新興技術(shù)，始于2009年，在ACS診斷中不常應(yīng)用。心臟磁共振成像.STEMI急診治療STEMI再灌注治療策略纖維蛋白溶解（溶栓）藥物：尿激酶、鏈激酶等。侵入性血管造影術(shù)和PCIACS癥狀STEMI診斷選擇再灌注策略藥物治療：纖維蛋白溶解（溶栓）藥物介入治療：血管造影術(shù)+PCI**CABG不是立即再灌注的實(shí)用選擇。但是約10-20%的患者由于PCI再灌注不充分或血管造影術(shù)未覆蓋的特殊臨床特征而最終選擇了CABG。.ACS：

影響再灌注治療策略選擇的因素ACS患者再灌注治療策略的選擇受到當(dāng)?shù)鼐o急醫(yī)療系統(tǒng)的嚴(yán)重影響，例如：如果被送至可施行PCI的醫(yī)院，患者將被送到導(dǎo)管室進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影或PCI。這種情形下：中國(guó)和美國(guó)指南推薦的目標(biāo)是EMS至球囊擴(kuò)張時(shí)間≤90分鐘。44醫(yī)院能力能進(jìn)行PCI血管造影術(shù)和PCI目標(biāo)：EMS至球囊擴(kuò)張時(shí)間≤90分鐘.ACS：

影響再灌注治療策略選擇的因素（續(xù)）如果目的醫(yī)院不能施行PCI，若現(xiàn)場(chǎng)急救人員有資格處方藥物則應(yīng)給予患者纖維蛋白溶解（溶栓）藥物，或更常見的是患者抵達(dá)醫(yī)院后再給予。纖維蛋白溶解（溶栓）藥物再灌注的目標(biāo)是聯(lián)系有處方資格的醫(yī)療人員在30分鐘內(nèi)給予藥物治療。轉(zhuǎn)院至能施行PCI的醫(yī)院適用于特定患者，例如，溶纖維蛋白治療失敗者，這種情形下，PCI被稱為“補(bǔ)救性PCI”。45醫(yī)院能力不能進(jìn)行PCI能進(jìn)行PCI如果有資格，可考慮在入院前進(jìn)行纖維蛋白溶解（溶栓）藥物治療血管造影術(shù)和PCI目標(biāo)：EMS至球囊擴(kuò)張時(shí)間≤90分鐘纖維蛋白溶解（溶栓）藥物目標(biāo)：聯(lián)系有資格人員至開始用藥時(shí)間≤30分鐘.影響再灌注策略選擇的其他因素下表羅列了影響再灌注策略選擇的其他因素。46支持使用纖維蛋白溶解（溶栓）藥物的因素支持進(jìn)行血管造影術(shù)和PCI的因素延期行PCI

-就診至球囊擴(kuò)張（door-to-balloon）時(shí)間-就診至開始溶栓(door-to-needle)時(shí)間＞1h-就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間＞90min不選擇介入策略，因?yàn)椋?導(dǎo)管室被占用-缺乏技術(shù)熟練的PCI團(tuán)隊(duì)9有外科團(tuán)隊(duì)支持的熟練的PCI導(dǎo)管室就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間＜90min心源性休克的高?；颊逰illip分級(jí)≥3級(jí)有纖維蛋白溶解（溶栓）藥物禁忌癥入院過晚，即癥狀出現(xiàn)＞3小時(shí)9.經(jīng)皮冠脈介入術(shù)PCI用于開放因動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈閉塞。導(dǎo)管插入股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，在實(shí)時(shí)X光引導(dǎo)下，導(dǎo)管上行至主動(dòng)脈根部的冠狀動(dòng)脈開口處，導(dǎo)絲進(jìn)一步插入并通過冠脈閉塞處。球囊沿導(dǎo)絲前行至閉塞處，膨脹以擴(kuò)張閉塞的冠脈。超過95%的病例在球囊縮癟后，放置支架以提供結(jié)構(gòu)支持（表面涂有的藥物緩慢釋放以避免動(dòng)脈閉塞的藥物洗脫支架和表面沒有藥物的金屬裸支架）。極少數(shù)情況下，在閉塞處行斑塊切除術(shù)。主動(dòng)脈導(dǎo)管球囊導(dǎo)絲斑塊.STEMI急診治療的標(biāo)準(zhǔn)療法阿司匹林：入院前沒有使用過阿司匹林的患者咀服阿司匹林（而不是簡(jiǎn)單的吞服）。吸氧：血氧飽和度<90%的患者應(yīng)給予吸氧

。硝酸甘油：因心肌缺血導(dǎo)致不適的患者應(yīng)舌下含服硝酸甘油，每5分鐘一次共3次，接著評(píng)估是否需要靜脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油。嗎啡：為緩解與持續(xù)的心肌缺血和壞死癥狀相關(guān)的疼痛，可選擇鎮(zhèn)痛劑嗎啡。每5-15分鐘靜脈內(nèi)應(yīng)用一次。β受體阻滯劑：沒有心衰或心源性休克風(fēng)險(xiǎn)增加等禁忌癥的患者應(yīng)在最初24小時(shí)內(nèi)口服β受體阻滯劑。.STEMI急診治療：抗血小板治療2009ACC/AHA聯(lián)合指南指出：STEMI患者的抗血小板治療應(yīng)包括阿司匹林和一種噻吩并吡啶類藥物（氯吡格雷或普拉格雷）。阿司匹林噻吩并吡啶類（氯吡格雷/普拉格雷）阿司匹林應(yīng)盡早并無限期應(yīng)用，無論是哪種再灌注策略，無論是否有附加抗血小板藥物。對(duì)于擬行PCI且尚未每日服用長(zhǎng)效阿司匹林的患者，應(yīng)在PCI前至少2小時(shí)，最好是24小時(shí)，給予300mg到325mg阿司匹林治療。對(duì)于已經(jīng)每日服用的患者，阿司匹林的劑量應(yīng)介于75mg到325mg之間。推薦噻吩并吡啶類藥物盡早使用或在PCI時(shí)使用：氯吡格雷300-600mg或普拉格雷60mg。對(duì)于正在使用纖維蛋白溶解（溶栓）藥物進(jìn)行再灌注治療或未接受再灌注治療的患者，應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上每天加服氯吡格雷75mg。根據(jù)2009年ACC/AHA指南中關(guān)于STEMI患者管理的內(nèi)容，如果擬行CABG,氯吡格雷應(yīng)停藥≥5天,普拉格雷應(yīng)停藥≥7天，以消除抗血小板作用。.STEMI急診治療：抗凝治療行纖維蛋白溶解（溶栓）藥物治療：應(yīng)至少給予48小時(shí)抗凝治療，最好是在整個(gè)住院過程中持續(xù)治療達(dá)8天。包括普通肝素、依諾肝素和磺達(dá)肝素。行PCI或血管成形術(shù)：普通肝素和/或比伐盧定，依諾肝素以及磺達(dá)肝素。抗凝藥物依諾肝素一種低分子肝素，附著于抗凝血酶III上并促進(jìn)其激活。激活的抗凝血酶對(duì)凝血因子Xa和IIa（凝血酶）產(chǎn)生抑制作用。與普通肝素相比，依諾肝素是凝血因子Xa的高選擇抑制劑。普通肝素附著于抗凝血酶III上并促進(jìn)其激活，激活的抗凝血酶對(duì)凝血因子Xa和IIa（凝血酶）產(chǎn)生抑制作用。但對(duì)正在生成的血凝塊無效。磺達(dá)肝素抑制凝血因子Xa從而抑制凝血酶生成比伐盧定是凝血酶抑制劑，包括已經(jīng)存在的血凝塊捕獲的凝血酶.STEMI的其他藥物治療

（選擇性應(yīng)用于患者）

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可用于以下患者：左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%，高血壓，糖尿病，或慢性腎臟疾病。不能耐受的患者可用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）替代治療。LDL-C≥100mg/dL的患者推薦使用他汀，以達(dá)到＜70mg/dL的目標(biāo)。高血糖患者可使用胰島素以使血糖水平達(dá)到并保持

＜180mg/dL的目的。特定患者可應(yīng)用GPIIb/IIIa抑制劑進(jìn)行抗血小板治療，例如，血栓負(fù)荷較大的行PCI的患者。.UA和NSTEMI急診治療UA/NSTEMI院內(nèi)管理概述UA和NSTEMI的最佳管理目標(biāo)：立即減輕缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良結(jié)果如心肌梗死和死亡。這些目標(biāo)通過以下途徑實(shí)現(xiàn)：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，抗缺血、抗血小板和抗凝治療以及可能的侵入性操作。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估介入治療抗凝治療抗血小板治療抗缺血治療.UA和NSTEMI：治療策略選擇ACS癥狀UA/NSTEMI診斷選擇策略初始保守治療介入（血管造影術(shù)）低危險(xiǎn)評(píng)分（如，TIMI，GRACE）在無高風(fēng)險(xiǎn)特征時(shí)患者或醫(yī)生的首選無法使用導(dǎo)管室盡管進(jìn)行了強(qiáng)化治療，仍在靜息時(shí)或輕微運(yùn)動(dòng)時(shí)復(fù)發(fā)心絞痛或心肌缺血心肌生物標(biāo)志物升高（TnT或TnI）新出現(xiàn)的或可能是新出現(xiàn)的ST段壓低心衰體征或癥狀，或新發(fā)的或惡化的瓣膜返流無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)的高危患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動(dòng)過速6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過PCICABG術(shù)前高危評(píng)分（如TIMI、GRACE）左心室功能降低（LVEF＜40%）.UA/NSTEMI急診治療：

抗缺血治療臥床/坐位休息進(jìn)行性缺血時(shí)，患者應(yīng)臥床休息同時(shí)心電監(jiān)護(hù)，但癥狀減輕時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者坐位休息。吸氧發(fā)紺、呼吸困難或缺氧的患者應(yīng)接受吸氧。硝酸甘油持續(xù)缺血導(dǎo)致不適的患者應(yīng)舌下含服硝酸甘油，

每5分鐘一次，共3次，然后進(jìn)行評(píng)估是否需靜脈應(yīng)用硝酸甘油。β受體阻滯劑沒有心衰或心源性休克風(fēng)險(xiǎn)增加等禁忌癥的患者應(yīng)在最初24小時(shí)內(nèi)口服β受體阻滯劑。ACE抑制劑ACE抑制劑應(yīng)在最初24小時(shí)內(nèi)給予UA和NSTEMI患者：不存在低血壓（收縮壓＜100mmHg或低于基線血壓超過30mmHg），伴有肺淤血或左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤0.40。55.UA/NSTEMI急診治療：

抗血小板治療ACS癥狀UA/NSTEMI診斷選擇策略初始保守治療介入(血管造影術(shù))復(fù)發(fā)性缺血、心衰或心律失常？診斷性血管造影術(shù)繼續(xù)應(yīng)用保守策略盡早應(yīng)用ASA+P2Y12否是行血管造影術(shù)前：ASA加用：-氯吡格雷-普拉格雷1，或-GPIIb/IIIa抑制劑21一般推薦ACS管理中立即給予抗血小板藥物治療，因?yàn)榇蠖鄶?shù)心血管事件發(fā)生在入院最初幾小時(shí)內(nèi)。在確立了普拉格雷功效的臨床試驗(yàn)中，直至冠狀動(dòng)脈解剖確定才給予UA/NSTEMI患者普拉格雷和對(duì)照藥物（每片普拉格雷）。2如果不想延誤血管造影術(shù)，GPIIb/IIIa抑制劑應(yīng)選用阿昔單抗，否則傾向于埃替非巴肽或替羅非班?？s寫：ASA-阿司匹林。.UA/NSTEMI中的GPIIb/IIIa抑制劑:

早期vs