《肝硬化病人的護(hù)理》

第七節(jié)肝硬化病人的護(hù)理

（cirrhosisofliver）1編輯ppt教學(xué)目標(biāo)了解肝硬化的常見(jiàn)病因與發(fā)病機(jī)理熟悉肝硬化的主要臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥，主要肝功能試驗(yàn)及診斷要點(diǎn)熟悉肝硬化的治療要點(diǎn)及并發(fā)癥處理掌握肝硬化及其并發(fā)癥的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施，并制定護(hù)理計(jì)劃熟悉肝硬化的保健指導(dǎo)2編輯ppt

概念肝硬化（cirrhosisofliver）

彌漫性纖維化以肝組織假小葉形成為特征的慢性肝病

再生結(jié)節(jié)肝功能損害

門(mén)靜脈高壓為主要臨床表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥以3編輯ppt復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識(shí)肝臟是機(jī)體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原激素滅活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素分泌膽汁解毒作用：血氨門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血門(mén)V－－提供營(yíng)養(yǎng)肝A－－提供氧氣4編輯ppt病因5編輯ppt病因和發(fā)病機(jī)理病毒性肝炎:乙型丙型丁型重疊感染

6編輯ppt酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化病因和發(fā)病機(jī)理酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力

乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛

酒精性肝炎

肝硬化7編輯ppt病因和發(fā)病機(jī)理膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化8編輯ppt病因和發(fā)病機(jī)理血吸蟲(chóng)性肝纖維化我國(guó)長(zhǎng)江流域多見(jiàn)工業(yè)毒物或藥物營(yíng)養(yǎng)障礙免疫紊亂9編輯ppt10編輯ppt病因和發(fā)病機(jī)理代謝紊亂

血色病（鐵質(zhì)沉著）肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）KF環(huán)原因不明11編輯ppt發(fā)病機(jī)理正常肝臟組織12編輯ppt13編輯ppt發(fā)病機(jī)理肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲

門(mén)靜脈肝靜脈肝動(dòng)脈

門(mén)靜脈高壓假小葉小支關(guān)系失常交通吻合支形成14編輯ppt圓形/橢圓結(jié)節(jié),直徑0.1-0.5cm,<1cm,彌漫性分布假小葉15編輯ppt發(fā)病機(jī)理肝星狀細(xì)胞肝受到損傷時(shí)：纖維細(xì)胞，合成過(guò)多的膠原kupffer細(xì)胞、肝細(xì)胞亦能合成膠原肝纖維化時(shí)膠原較正常增加4～7倍早期的纖維化是可逆的，有再生節(jié)結(jié)時(shí)則不可逆16編輯ppt臨床表現(xiàn)代償期:

癥狀輕、缺乏特異性失代償期:

癥狀顯著

肝功能減退癥狀門(mén)靜脈高壓癥狀17編輯ppt臨床表現(xiàn)—代償期癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查肝功基本正常18編輯ppt臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退全身消化道癥狀

腹脹、腹瀉

消瘦乏力肝病病容厭食黃疸19編輯ppt臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退

出血、貧血：

凝血因子減少

脾功能亢進(jìn)

毛吸血管脆性增加有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)出血貧血胃腸道紫癜20編輯ppt臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮抗利尿激素

21編輯ppt臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門(mén)靜脈高壓22編輯ppt臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門(mén)靜脈高壓脾大、脾功能亢進(jìn)：RBCWBCBPC23編輯ppt臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門(mén)靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放24編輯ppt臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門(mén)靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)25編輯ppt臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門(mén)靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)①門(mén)靜脈高壓：＞300mmH2O②低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L③淋巴液生產(chǎn)過(guò)多④繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加⑥有效循環(huán)血容量不足腎血流量減少腎小球?yàn)V過(guò)減少形成因素26編輯ppt臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝觸診27編輯ppt臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥上消化道出血：最常見(jiàn)的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍

28編輯ppt上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎十二指腸球部潰瘍29編輯ppt臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝性腦?。℉epaticEncephalopathy)：

為最嚴(yán)重的并發(fā)癥,最常見(jiàn)的死亡原因感染：原因：病人抵抗力低下、門(mén)腔靜脈開(kāi)放等因素感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減30編輯ppt臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥（功能性腎衰）：特征：自發(fā)性少尿、無(wú)尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥肝肺綜合征嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張

低氧血癥

三聯(lián)癥低氧血癥

呼吸困難

31編輯ppt臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥原發(fā)性肝癌

短期內(nèi)肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛或腹水呈血性電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：

攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病?？紤]32編輯ppt實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正?；蜉p度異常失代償期

貧血脾亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞血小板PT延長(zhǎng)ALTAST膽固醇酯AA/G倒置TBILDBILI、III、IV型膠原細(xì)胞免疫：T細(xì)胞體液免疫：IgG非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標(biāo)記（+）漏出液自發(fā)性腹膜炎：滲出液結(jié)核性：淋巴細(xì)胞為主

33編輯ppt實(shí)驗(yàn)室和其他檢查B超:可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)X-Ray:蟲(chóng)蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張CT:顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內(nèi)鏡:直接窺見(jiàn)靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無(wú)糜爛、出血等，對(duì)判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療。肝穿刺:活組織送檢，可以明確診斷腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)34編輯ppt

X—ray蟲(chóng)蝕樣改變

35編輯ppt內(nèi)鏡檢查36編輯pptCT檢查37編輯ppt腹腔鏡檢查38編輯ppt39編輯ppt診斷要點(diǎn)1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門(mén)脈壓升高表現(xiàn)4.病檢：假小葉形成3.肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感依據(jù)40編輯ppt治療要點(diǎn)—原則代償期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長(zhǎng)代償期.失代償期：對(duì)癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥.41編輯ppt治療要點(diǎn)—腹水治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：

1．限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日2．利尿劑：安體舒通速尿100mg/d40mg/d最大劑量160mg/d及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降<0.5kg/天原則：小劑量開(kāi)始，速度宜緩，防止低鉀400mg/d42編輯ppt治療要點(diǎn)—腹水治療3．放腹水+輸注白蛋白

適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量：4000-6000ml/次１次/d或３次/周同時(shí)輸注白蛋白40g/次43編輯ppt治療要點(diǎn)—腹水治療4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等5．腹水濃縮回輸：6.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等

禁忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂44編輯ppt護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷

1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退有關(guān)、門(mén)靜脈高壓引起的食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)2、體液過(guò)多：與肝功能減退有關(guān)、門(mén)靜脈高壓引起的水鈉潴留有關(guān)45編輯ppt護(hù)理診斷其他護(hù)理診斷

1、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病2、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低下有關(guān)4、活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)46編輯ppt護(hù)理措施休息和體位:減輕病人能量消耗,減輕肝臟負(fù)擔(dān),有助于肝細(xì)胞修復(fù)

代償期可參加輕體力工作,減少活動(dòng)量失代償期多臥床休息，盡量取平臥位以增加肝、腎血流量

大量腹水者取半臥位，使膈下降，有利于減輕呼吸困難47編輯ppt護(hù)理措施飲食原則高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時(shí)調(diào)整蛋白質(zhì)：以豆制品、蛋、奶、魚(yú)、雞肉、豬瘦肉為主

維生素：多食新鮮蔬菜和水果等富含Vc限制水鈉：有腹水者NaCl1.2—2g/d限入量，進(jìn)水量限制在1000ml/d避免損傷曲張的靜脈：避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、粗纖維多和較硬的食物48編輯ppt護(hù)理措施1、體位：取半臥位2、避免腹內(nèi)壓突然劇增3、控制鈉和水的攝入量4、觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)：測(cè)腹圍、體重5、加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生6、腹腔穿刺放腹水者：術(shù)前說(shuō)明注意事項(xiàng)，排空膀胱以免誤傷術(shù)中及術(shù)后觀察有無(wú)不適反應(yīng)術(shù)畢用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察腹水護(hù)理49編輯ppt護(hù)理措施心理支持

精神上給予病人安慰和支持50編輯ppt護(hù)理措施食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合

1、立即準(zhǔn)備搶救用物和藥品，如雙氣囊三腔管、止血藥、吸引器和靜脈切開(kāi)包等。2、置病人于搶救室，平臥位、禁食、吸氧、保持安靜。3、安慰病人及家屬以消除恐懼心理，及時(shí)清除嘔吐物及其污染物品，保持床單位的整潔。4、立即建立靜脈通路，保持靜脈輸液通暢，迅速補(bǔ)充血容量。5、對(duì)應(yīng)用腦垂體后葉素的病人，應(yīng)注意靜脈輸液速度，以及有無(wú)惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。加強(qiáng)巡視，防止藥物外滲。6、密切觀察血壓、脈搏、面色等變化，觀察嘔吐物及糞便量、顏色和性質(zhì)，有無(wú)肝昏迷先兆。應(yīng)做好特別護(hù)理記錄。7、需用雙氣囊三腔管壓迫止血者，按雙氣囊三腔管應(yīng)用護(hù)理。51編輯ppt護(hù)理措施健康指導(dǎo)1、休息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強(qiáng)活動(dòng)耐力2、飲食指導(dǎo)：向其說(shuō)明，遵循飲食治療原則和計(jì)劃3、用藥指導(dǎo)：4、心理指導(dǎo)：5、家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)，及時(shí)就醫(yī)，定