抗抑郁藥物的合理

抗抑郁藥物的合理第1頁/共19頁抗抑郁藥物的合理選擇第2頁/共19頁抗抑郁藥物的合理選擇

抑郁癥是一種慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，它嚴(yán)重妨礙社會和軀體功能，具有較高的自殺率。需要長期服藥治療，因此要求治療藥物副作用較少。傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥目前已被新型抗抑郁藥所取代，近幾十年來，抗抑郁藥先后經(jīng)歷了單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）、三環(huán)類抗抑郁（TCAS）、五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、以及近年來發(fā)展的新型抗抑郁劑，這些藥物臨床選用時會涉及其臨床特點、治療方案的建立，以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等。第3頁/共19頁1新型抗抑郁藥概述

1.15-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）是最近20年來研究較多的新型抗抑郁藥。它們主要是通過抑制中樞5-HT的再攝取，升高突觸間隙5-HT水平發(fā)揮抗抑郁作,SSRIs因療效確切、適應(yīng)范圍廣、耐受性安全性好、不良反應(yīng)少，目前已成為全球廣為應(yīng)用的抗抑郁一線藥物。第4頁/共19頁1新型抗抑郁藥概述其代表藥物主要有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明等。這類藥的首要特點是對膽堿能、組胺能受體作用少或微弱，與這些受體相關(guān)的副反應(yīng)較少，這些藥物除抗抑郁外，他們對抑郁癥伴隨癥狀的改善也不完全一致。例如：氟西汀對強(qiáng)迫癥狀、厭食癥狀改善較好，而對焦慮或失眠等療效欠佳；舍曲林對5-HT再攝取抑制作用比氟西汀強(qiáng)5倍，對伴隨焦慮或激越的患者有較好療效，老年患者選用更有益，氟伏沙明使用過久會產(chǎn)生依賴性。第5頁/共19頁1新型抗抑郁藥概述目前認(rèn)為，SSRIs與TCA療效相等，對各類抑郁都有較好療效。五種常用抗抑郁藥的比較被稱為抗抑郁“五朵金花”的氟西汀、帕羅西汀（Paroxe－tine）、舍曲林（Sertraline）、西酞普蘭（Citalopram）、氟伏沙明（Fluvoxamine），是20世紀(jì)80年代末出現(xiàn)的一類新型抗抑郁藥。第6頁/共19頁1新型抗抑郁藥概述它們屬于選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），具有共同的藥理作用，抑制5－羥色胺突觸前膜的再攝取，進(jìn)而提高突觸間隙的5－羥色胺濃度，達(dá)到抗抑郁作用。由于這些特點，SSRIs在保持了經(jīng)典抗抑郁藥療效的同時，顯著減少了由于作用于其他受體所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。第7頁/共19頁1新型抗抑郁藥概述臨床研究和應(yīng)用證實，SSRIs對于重癥抑郁的療效與經(jīng)典的三環(huán)類抗抑郁劑相當(dāng)，起效時間也差異不大，一般需要2～3周左右，但藥理作用上的高度選擇性，使不良反應(yīng)相對較少，尤其是抗膽堿能不良反應(yīng)、對心血管功能的影響、困倦和疲勞、體重增加等不良反應(yīng)顯著減少，而且臨床應(yīng)用的安全范圍較三環(huán)類藥物顯著加大。同時，此類藥物用法多簡單，服用方便，不需監(jiān)測血藥濃度，不需逐漸加量，尤其適合于抑郁癥病人的門診治療。第8頁/共19頁1新型抗抑郁藥概述五種藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)差異較大，帕羅西汀和舍曲林是單體異構(gòu)體，氟西汀和西酞普蘭為消旋體，氟伏沙明無光學(xué)活性。不同的藥物對5－羥色胺的選擇性和抑制強(qiáng)度有區(qū)別，在對5－羥色胺回收的抑制強(qiáng)度上，舍曲林、帕羅西汀和西酞普蘭較強(qiáng)。第9頁/共19頁1新型抗抑郁藥概述對受體作用的選擇性是導(dǎo)致治療中產(chǎn)生副反應(yīng)的原因，如與腎上腺素能受體作用，會影響心血管系統(tǒng)功能；與膽堿能受體結(jié)合，產(chǎn)生抗膽堿能反應(yīng)，導(dǎo)致口干、便秘、青光眼加重；與組胺受體結(jié)合，引起嗜睡和肥胖等。五種藥物中，西酞普蘭對這些受體的親和力最低，舍曲林、氟西汀和帕羅西汀對受體的影響較大，副反應(yīng)相對較多。第10頁/共19頁1新型抗抑郁藥概述SSRIs主要經(jīng)胃腸吸收，它們均在肝臟代謝，氟西汀、舍曲林、西酞普蘭在體內(nèi)可以代謝生成具有一定藥理活性的代謝產(chǎn)物，其他兩種則否。盡管各種SSRIs的起效時間無明顯區(qū)別，但半衰期最長的氟西汀比較適合于用做維持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)，該藥不會因漏服1～2次而導(dǎo)致病情波動。對于雙相情感障礙抑郁狀態(tài)的病人來說，采用半衰期較短的SSRIs較好，一旦抑郁狀態(tài)控制，可盡早換用鋰鹽進(jìn)行維持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)。第11頁/共19頁1新型抗抑郁藥概述一般來說，SSRIs類藥物的抗焦慮及鎮(zhèn)靜作用較弱，對伴有嚴(yán)重焦慮和失眠的病人，應(yīng)當(dāng)合并使用抗焦慮藥。SSRIs不能與單胺氧化酶抑制劑合用，以免導(dǎo)致5－羥色胺綜合征，需用單胺氧化酶抑制劑時，至少應(yīng)停用SSRIs1～2周。SSRIs的主要不良反應(yīng)是胃腸道功能紊亂，部分病人有失眠、焦慮、性功能障礙，一般不影響治療。第12頁/共19頁1.2選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）萬拉法新是其主要代表藥物。具有5HT和NE再攝取抑制的雙重作用，抗抑郁作用的機(jī)制與TCA相似。對DA抑制作用輕微使其成為一類新型抗抑郁藥，萬拉法新總體的臨床療效與TCA和SSRI等藥物相當(dāng)。第13頁/共19頁1.3可逆性單胺氧化酶抑制劑（RIMAS）其代表藥物嗎氯貝胺。它通過選擇性抑制和可逆性抑制單胺氧化酶A，升高了突觸間隙NE和5-HT濃度起作用，對其他部位如胃腸道黏膜和肝臟中MAO-A的抑制作用輕微而短暫，故奶酪增壓效應(yīng)明顯減少，也不產(chǎn)生明顯的肝臟毒性，同時因為缺乏膽堿能受體阻滯作用，幾乎沒有抗膽堿能副作用。目前為止沒有對造血功能及心血管功能有毒性作用的報告。第14頁/共19頁1.4去甲腎上腺素能和特異性5-HT受體拮抗劑（NASSA）米氮平是代表藥物。它是一種強(qiáng)效的選擇性突觸前腎上腺受體拮抗劑，它通過NA細(xì)胞激活及增加NA釋放來NA能神經(jīng)傳導(dǎo)。米氮平能通過阻斷NA能神經(jīng)元上的α2腎上腺素受體而加強(qiáng)NA的釋放。第15頁/共19頁1.5新型三環(huán)類抗抑郁藥代表藥物噻奈普汀。是80年代上市的新型三環(huán)類抗抑郁藥，它與SSRIs再攝取作用相反，主要是通過增加突觸前膜5HT再攝取而發(fā)揮作用。保持了三環(huán)類抗抑郁藥的療效，與氟西汀的療效和安全性相等。對單相、雙相復(fù)發(fā)性及重癥抑郁癥均有較好療效，且對慢性酒精中毒和戒酒后出現(xiàn)的抑郁也有效。尤其是使用于老年患者及共存焦慮、軀體化癥狀者，而且具有不引起鎮(zhèn)靜的抗焦慮效果。副反應(yīng)少，可見頭暈、口干、胃腸不適等。第16頁/共19頁1.6其他非典型抗抑郁藥目前，以5-HT拮抗和回收抑制劑（SARI）的奈發(fā)唑酮，有抗抑郁、抗焦慮的雙重作用，在改善激越、睡眠障礙、自殺及性功能障礙方面有優(yōu)勢，但由于有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，部分限制了該藥的實用性和患者的依從性，并且有潛在的肝損害的危險。第17頁/共19頁

2抗抑郁藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn)抑郁癥治療的用藥標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮有效性、安全性、耐受性、現(xiàn)實社會能力和經(jīng)濟(jì)價值。而目前在抗抑郁劑中SSRIs已成為抗抑郁