抗狂犬病血清操作要點

抗狂犬病血清操作要點第1頁/共43頁抗狂犬病血清操作要點第2頁/共43頁第3頁/共43頁（一）傷口處理

傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理，對于預防狂犬病發(fā)生具有重要意義。首先，水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量；更重要的是狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感。因此，徹底沖洗傷口和消毒可大大降低暴露者感染的風險。無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫(yī)務人員按照下述步驟規(guī)范處理：

第4頁/共43頁1.徹底沖洗用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘。具體操作為：（1）首先使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口；（2）用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口；（3）重復第（1）、（2）步至少15分鐘；（4）用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；較深傷口沖洗時，用注射器或高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底；

20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來水至100ml。無法配制時也可用普通肥皂直接清洗傷口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。第5頁/共43頁2.消毒處理徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。如果傷口碎爛組織較多，應首先清除創(chuàng)口內碎爛的組織，之后再進行消毒處理。如清洗或消毒時疼痛劇烈，可給予局部麻醉。第6頁/共43頁3.沖洗和消毒后傷口處理

（1）只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應包扎。傷口縫合不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導致狂犬病病毒感染的風險增大。（2）傷口較大或面部重傷影響面容時，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后，應先用動物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時后（不低于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較大時為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。如果必需，縫合也應是松散和稀疏的，以便于繼續(xù)引流。如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑，仍應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑。（3）傷口較深、污染嚴重者應酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。第7頁/共43頁4.特殊部位的傷口處理

（1）眼部眼部周圍皮膚的傷口處理同其他部位，無特殊要求，處理時注意保護眼睛，不能污染眼內，尤其是用流水沖洗時避免液體流入眼內。波及眼內傷口處理時要求用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。（2）口腔口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)生協(xié)助下完成，需要注意的是沖洗時保持頭低位以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息，同時也避免擴大污染范圍。消毒劑可用低濃度酒精、碘伏、安爾碘等。高濃度酒精、碘酒對粘膜損傷大，盡量避免使用。

第8頁/共43頁（3）外生殖器粘膜外生殖器粘膜部暴露時的傷口沖洗方法同皮膚，應注意沖洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃度0.5-1％即可。（4）肛門部粘膜肛門部位粘膜暴露時的傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗時應方向向外避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃度1-2％均可。以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術后或創(chuàng)傷后的允許時間內立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復。第9頁/共43頁為何必須使用抗狂犬病血清1、狂犬病的創(chuàng)口期：疫苗作用緩慢（暴露后的0-42天，最短14天----人體缺乏免疫保護）；2、快速中和傷口周圍的病毒，阻斷病毒向腦組織移動；3、降低體內病毒濃度，延長潛伏期，給疫苗使用提供條件。第10頁/共43頁使用抗血清的優(yōu)點賽倫公司的抗血清制品是采用純化工藝生產的新一代產品，血清反應率大幅度下降來源免疫馬血清，杜絕經人血傳播病毒的可能，現(xiàn)今狂免貨源緊缺市場價格合理，降低患者的經濟負擔，有利于狂犬病的防治。第11頁/共43頁狂犬疫苗：凡被狂犬或其他瘋動物咬傷，抓傷時，不分年齡、性別均應立即處理局部傷口（用清水或肥皂水反復沖后再用碘酊或酒精消毒數(shù)次），并及時按暴露后免疫程序接種。凡有接觸狂犬病病毒危險的人員（如獸醫(yī)、動物飼養(yǎng)員、林業(yè)從業(yè)人員、屠宰場工人、狂犬病試驗人員等），按暴露前免疫程序接種。抗狂犬病血清：按照WHO狂犬病暴露分級屬Ⅲ度暴露的咬傷以及兒童，老人等免疫力較低的人群;時間在咬傷后24小時內或第一針疫苗注射后的7天內。接種對象第12頁/共43頁抗狂犬病血清的使用方法

1、接種部位：受傷部位（頭部咬傷注射于頸背部）2、接種途徑：先在受傷部位進行浸潤注射，余下大腿外側肌內注射；3、注射劑量：按40IU/kg和80-100IU/kg，嚴重者可按80IU/kg-100IU/kg，在1-2日內分別注射，注完（或同時）注射狂犬疫苗；注意：應用異源性抗血清需做過敏試驗第13頁/共43頁使用抗狂犬病血清

特別注意防止過敏反應1、注射前必須做過敏試驗并詳細詢問既往過敏史。凡本人及直系親屬曾有支氣管哮喘、枯草熱、濕疹或血管神經性水腫等病史，或對某種物質過敏，或本人曾注射馬血清制劑者，均須特別提防過敏反應的發(fā)生。第14頁/共43頁（1）過敏試驗：用氯化鈉注射液將抗血清稀釋10倍（0.1ml抗血清加0.9ml氯化鈉注射液），在前臂掌側皮內注射0.05ml，觀察30分鐘。注射部位無明顯反應者，即為陰性，可在嚴密觀察下直接注射抗血清。如注射部位出現(xiàn)皮丘增大（皮丘﹥1cm，紅暈﹥2cm）、紅腫、浸潤特別是形似偽足或有癢感者，為弱陽性反應，必須用脫敏法進行注射。如注射局部反應特別嚴重或伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，為強陽性反應，報告防疫部門，使用狂免，特殊情況下必須注射時，在嚴密觀察下行脫敏注射，做好搶救準備，一旦發(fā)生過敏休克，立即搶救。第15頁/共43頁第16頁/共43頁無過敏史者或過敏反應陰性者，也并非沒有發(fā)生過敏休克的可能，為慎重起見，可先注射小量逐漸增大劑量。應按推薦劑量將抗血清全部浸潤注射到傷口周圍，同時應避免多次重復針刺進傷口。第17頁/共43頁（2）脫敏注射法：在一般情況下，可用氯化鈉注射液將抗血清稀釋10倍，分小量數(shù)次作皮下注射，每次注射后觀察20-30分鐘。第一次可注射1ml，觀察無紫紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時，即可注射第二次2ml，如注射量達到4ml仍無反應，可緩慢地將全量注入。第18頁/共43頁舉例：

一病人體重53kg，抗血清400IU/支，按40IU/kg體重測算需注射2120IU，共計5.3支抗血清。病人從防疫部門配抗血清6支，我們從第一支中抽0.1ml加至1ml，用0.05ml做皮試，30分鐘后皮試結果陰性，將第一支的3/10的量第一次注入，15分鐘后病人無異常反應注射第二次1支…..第三次2支…..第四次2支，可同時注射首劑疫苗，觀察30分鐘后離院。浸潤注射方法第19頁/共43頁第20頁/共43頁

假如手指或足趾浸潤注射，必須小心進行防止引起間隔綜合征，掌側傷口可注射于大、小魚際及前臂，指背傷口可注射于手背及前臂，避開神經血管豐富部位。當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉。傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍的，可用生理鹽水將抗血清稀釋到足夠體積再進行浸潤注射。第21頁/共43頁常見的過敏反應：多種類型的皮疹---肌注1：1000腎上腺素，同時注射苯海拉明過敏性紫癜---注射激素（氫化可的松，氟美松等）血管性水腫---嚴重者應用去甲腎上腺素靜滴過敏性休克血清病---腎上腺素及抗過敏藥第22頁/共43頁

1.過敏休克：可在注射中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內突然發(fā)生。患者突然表現(xiàn)沉郁或煩躁、臉色蒼白或潮紅、胸悶或氣喘、出冷汗、惡心或腹痛、脈搏細速、血壓下降、重者神志昏迷虛脫，如不及時搶救可以迅速死亡。輕者注射腎上腺素后即可緩解；重者需輸液輸氧，使用升壓藥維持血壓，并使用抗過敏藥物及腎上皮質腺素等進行搶救。

第23頁/共43頁●

過敏性休克急救流程接觸過敏源后出現(xiàn)呼吸困難，支氣管哮喘音，血壓下降，心動過緩等立即終止過敏源·平臥位·腎上腺素1mg皮下注射或靜推·地塞米松10mg靜推監(jiān)測生命體征按醫(yī)囑使用其他藥物·吸氧必時呼吸皮囊給氧喉頭水腫：氣管插管或氣管切開第24頁/共43頁[治療]

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結扎注射部位近端肢體或對發(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以琥珀酸氫化可的松200—400mg靜滴。

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應強調兩點：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。第25頁/共43頁2.血清?。褐饕Y狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結腫大、局部浮腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。一般系在注射后7～14天發(fā)病，稱為延緩型。亦有在注射后2～4天發(fā)病，稱為加速型。對血清病應對癥療法，可使用鈣劑或抗組織胺藥物，一般數(shù)日至十數(shù)日即可痊愈。

第26頁/共43頁鑒別診斷（一）迷走血管性昏厥（或稱迷走血管性虛脫，vasovagalcollapse）多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時?；颊叱３拭嫔n白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診為過敏性休克。但此癥無瘙癢或皮疹，昏厥經平臥后立即好轉，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。

第27頁/共43頁（二）遺傳性血管性水腫癥（hereditaryangioedema）這是一種由常染色體遺傳的缺乏補體C1酯酶抑制物的疾病。患者可在一些非特異性因素（例如感染、創(chuàng)傷等）刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，不少病人有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時通常無血壓下降、也無蕁麻疹等，據(jù)此可與過敏性休克相鑒別。第28頁/共43頁不同咬傷部位人用狂犬病疫苗和

狂犬病抗血清/人免疫球蛋白的使用

咬傷部位人用狂犬病疫苗的使用狂犬病抗血清/人免疫球蛋白的使用注射劑量注射部位注射劑量注射部位

腳7支成人三角肌，兒童大腿前外側按體重測算傷口部位浸潤注射及同側大腿前外側肌肉下1/3處偏外側45度進針

小腿5支成人三角肌，兒童大腿前外側按體重測算傷口部位浸潤注射及同側大腿前外側肌肉下1/3處偏外側45度進針

大腿5支成人三角肌，兒童大腿前外側按體重測算傷口部位浸潤注射及同側大腿前外側肌肉下1/3處偏外側45度進針

臀部5支成人三角肌，兒童大腿前外側按體重測算傷口部位浸潤注射及同側大腿前外側肌肉下1/3處偏外側45度進針第29頁/共43頁腹部5支成人三角肌，兒童大腿前外側按體重測算傷口部位浸潤注射及同側大腿前外側肌肉下1/3處偏外側45度進針胸部5支成人三角肌，兒童大腿前外側按體重測算傷口部位浸潤注射及同側大腿前外側肌肉下1/3處偏外側45度進針背部5支成人三角肌，兒童大腿前外側按體重測算傷口部位浸潤注射及同側大腿前外側肌肉下1/3處偏外側45度進針手7支成人三角肌，兒童大腿前外側按體重測算傷口部位浸潤注射及同側大腿前外側肌肉下1/3處偏外側45度進針手臂5支成人三角肌，兒童大腿前外側按體重測算傷口部位浸潤注射及同側大腿前外側肌肉下1/3處偏外側45度進針第30頁/共43頁頸部7支（第1，2支加量）成人三角肌，兒童大腿前外側按體重測算傷口部位浸潤注射及同側大腿前外側肌肉下1/3處偏外側45度進針面部7支（第1，2支加量）成人三角肌，兒童大腿前外側按體重測算傷口部位浸潤注射及兩側背部斜方肌15度進針頭部7支（第1，2支加量）成人三角肌，兒童大腿前外側按體重測算傷口部位浸潤注射及兩側背部斜方肌15度進針第31頁/共43頁

備注：1.當患者是老人、小孩或免疫力低下人群時，建議狂犬病疫苗首劑量加倍。

2.當傷到手部虎口部位時，一定要謹慎處理。

3.咬傷末梢神經較發(fā)達部位也要小心對待。

4.狂免加量時，不要超過公斤體重額外一支的量。

5.咬傷傷口較深時，要進行傷口擴創(chuàng)及破傷風消炎處理。第32頁/共43頁接種抗狂犬血清

和狂犬疫苗的注意事項

1、制品混濁、有搖不散的沉淀、異物或安瓿有裂紋、標簽不清，過期失效者均不能使用。安瓿打開后應一次用完。每次注射須保存詳細記錄，包括姓名、性別、年齡、住址、注射次數(shù)、上次注射后的反應情況、本次過敏試驗結果及注射后反應情況、所用抗血清的生產單位名稱及批號等。第33頁/共43頁2、狂犬病疫苗暴露后注射特別注意點

注射部位成人：上臂三角肌；

兒童：大腿前外側肌肉第34頁/共43頁

絕對不應注射臀部肌肉，一定要嚴格掌握，因為年幼兒童臀部肌肉脂肪較多，疫苗注射后不易擴散。上臂三角肌不發(fā)達，會影響疫苗的吸收。大腿前內側因有大血管和神經經過，在此接種易發(fā)生危險。所以，年幼兒童應在大腿前外側區(qū)肌肉注射，這里肌肉豐富，易接種。當首劑加倍時，應該注射于兩側三角肌，不要同側注射。禁止將動物源性抗血清或人源免疫球蛋白與狂犬病疫苗混合在一個注射器內使用.第35頁/共43頁

第36頁/共43頁第37頁/共43頁3、藥物相互作用

a.治療性疫苗啟動后，不再推薦使用抗狂犬血清，因為會妨礙主動免疫的充分表達；

b.使用本品后，3個月內不能接種麻疹等活病毒疫苗，因為抗體干擾疫苗免疫應答。疫苗加免疫球蛋白聯(lián)