抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療

抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療第1頁/共51頁

人病原體藥物感染藥效學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)毒理學(xué)第2頁/共51頁P(yáng)ostamtibioticEffect(PAE)onGramNegativeBacteriaExperimentsonmiceB-LactamAntibiotics:PenicillinsCephalosporinscothers109108107106105104103102101TimeTimeAntibioticsONTimewithConcentrationsBelowtheMICCONTROLPAECUREDCraigETALGerberETAL第3頁/共51頁CmaxMICAUCT>MICAUC24/MICCmax/MIC血藥濃度時(shí)間第4頁/共51頁β內(nèi)酰胺類抗生素的給藥方法

A.頭孢唑啉2gIV小壺入B.頭孢唑啉2g+5%葡糖液100mlIV1hC.頭孢唑啉2g+5%葡糖液500mliv滴MIC間隔時(shí)間:Tid9-3-9Q8h9-5-1Q12h9-9(對(duì)半衰期長的)第5頁/共51頁病死率0.4T>MIC/給藥間隔時(shí)間第6頁/共51頁BacterialcountBloodLevelTIMETimewithconcentrationsbelowtheMICTIMEMICAntibiotics109108107106105104103102101PAEPAECUREDPAE第7頁/共51頁24Figute4.Post-antibioticeffectovera24-hourperiodobservedinseracollectedfrompatientsreceiving15and30mgofamikacinperkgaftervariousdurationsofincubation-P.aeruginosa.24020246logCFUWithAntibioticWithoutAntibioticIncubationTime120min020246logCFUWithAntibioticWithoutAntibioticIncubationTime120minFigute4.Post-antibioticeffectovera24-hourperiodobservedinseracollectedfrompatientsreceiving15and30mgofamikacinperkgaftervariousdurationsofincubation-P.aeruginosa.第8頁/共51頁CmaxMICAUCAUC24/MICCmax/MIC=8~10血藥濃度時(shí)間第9頁/共51頁

發(fā)熱≠炎癥≠感染細(xì)菌真菌病毒寄生蟲抗生素第10頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性

第11頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年上海的11家醫(yī)院2000年4月1日至2001年3月31日分離細(xì)菌18,553株中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第12頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第13頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第14頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第15頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第16頁/共51頁北京協(xié)和醫(yī)院2001年113例敗血癥第17頁/共51頁北京協(xié)和醫(yī)院2001年113例敗血癥第18頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第19頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第20頁/共51頁ICU不同部位感染的常見致病菌痰傷口血中心靜脈導(dǎo)管尿綠膿桿菌16%糞腸球菌13%CNS26%CNS25%糞腸球菌16%金葡菌14％大腸桿菌12%金葡菌7%微球菌8%白色念珠菌14%鮑曼不動(dòng)桿菌12%綠膿桿菌11%糞腸球菌7%鮑曼不動(dòng)桿菌8%大腸桿菌13%嗜麥芽8%CNS8%陰溝腸桿菌7%白色念珠菌7%D組鏈球菌6%白色念珠菌8%金葡菌6%其它葡萄球菌4%糞腸球菌5%屎腸球菌5%北京醫(yī)學(xué)2002;24:3-5第21頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年

葡萄球菌屬對(duì)抗生素的敏感性中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第22頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年

葡萄球菌屬對(duì)抗生素的敏感性中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第23頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年

葡萄球菌屬對(duì)抗生素的敏感性中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第24頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年

葡萄球菌屬對(duì)抗生素的敏感性中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第25頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年

腸球菌屬對(duì)抗生素的敏感性中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第26頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年

鏈球菌屬對(duì)抗生素的敏感性中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第27頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年

肺炎鏈球菌對(duì)抗生素的敏感性中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第28頁/共51頁革蘭陽性球菌的耐藥率北京醫(yī)學(xué)2002;24:3-5第29頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年

流感桿菌對(duì)抗生素的敏感性中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第30頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年

腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第31頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年

腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第32頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年

非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對(duì)抗生素的敏感性中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第33頁/共51頁革蘭陰性桿菌的耐藥率細(xì)菌哌拉西林替卡/棒酸阿/棒酸哌拉/舒巴坦頭孢唑林頭孢呋辛頭孢他啶綠膿桿菌3845972610010026鮑曼不動(dòng)桿菌745077751009368嗜麥芽801294601009951大腸桿菌7744280595117肺炎克雷伯桿菌6125250595622陰溝腸桿菌77669746998360產(chǎn)氣腸桿菌54478050837133北京醫(yī)學(xué)2002;24:3-5第34頁/共51頁ICU革蘭陰性桿菌的耐藥率細(xì)菌頭孢噻肟頭孢曲松頭孢西丁氨曲南亞氨培南阿米卡星環(huán)丙沙星綠膿桿菌526310029271517鮑曼不動(dòng)桿菌71739887103569嗜麥芽879710096968016大腸桿菌4245243331367肺炎克雷伯桿菌4848173311126陰溝腸桿菌6475955851224產(chǎn)氣腸桿菌4442904041317北京醫(yī)學(xué)2002;24:3-5第35頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年

ESBL的檢出率細(xì)菌菌株數(shù)ESBL陽性株％大腸桿菌305154617.9克雷伯菌屬211870133.1腸桿菌屬114320317.8枸櫞酸菌屬2082713變形桿菌357174.8沙雷菌屬13364.5摩根菌屬11021.8中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第36頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年

ESBL(+)與ESBL(-)大腸桿菌和克雷伯菌屬耐藥性比較抗生素大腸桿菌克雷伯菌屬ESBL(+)ESBL(-)ESBL(+)ESBL(-)氨芐西林98.576.399.195.1氨芐西林/舒巴坦6624.180.622.2替卡西林/棒酸23.86.723.15.7頭孢哌酮/舒巴坦121310哌拉西林/舒巴坦02.829.21.4中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第37頁/共51頁細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)－上海2000－2001年

ESBL(+)與ESBL(-)大腸桿菌和克雷伯菌屬耐藥性比較抗生素大腸桿菌克雷伯菌屬ESBL(+)ESBL(-)ESBL(+)ESBL(-)頭孢呋辛92.614.795.416.8頭孢噻肟70.54.983.812.3頭孢曲松69.34.586.212.2頭孢他啶121.7496.7頭孢美唑14.26.917.39.2亞氨培南0.40.41.00.6阿米卡星23.56.16211.3環(huán)丙沙星675048.617.5中國抗感染化療雜志2002年;2:1-9第38頁/共51頁常用抗生素對(duì)71株致敗血癥的革蘭陰性桿菌的覆蓋率抗生素敏感率(%)亞胺培南92.6美羅培南91.5阿米卡星77.9頭孢哌酮/舒巴坦76.9哌拉西林/它唑巴坦74.6頭孢他啶72.7頭孢吡肟69.1第39頁/共51頁抗生素耐藥的控制策略抗生素輪替？策略性替換用藥含內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑±氨基糖苷類第40頁/共51頁Classrestrictionofcephalosporinusetocontrolcephalosporinresistanceinnosocomial500張床的教學(xué)醫(yī)院，紐約所有的內(nèi)科和外科住院患者限制頭孢菌素的應(yīng)用，除下列情況，使用頭孢菌素需經(jīng)感染科醫(yī)生同意：兒科感染自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎急性細(xì)菌性腦膜炎淋病JAMA1998;280:1233-1237第41頁/共51頁結(jié)果頭孢菌素的使用量下降80.1%耐頭孢菌素的肺炎克雷伯桿菌的感染率和定植率下降44%所有監(jiān)護(hù)病房耐頭孢菌素的肺炎克雷伯桿菌的感染率和定植率下降70.9%外科監(jiān)護(hù)病房耐頭孢菌素的肺炎克雷伯桿菌的感染率和定植率下降87.5%亞胺培南的用量增加140%，耐亞胺培南綠膿桿菌增加68%JAMA1998;280:1233-1237第42頁/共51頁Ceftazidine-resistantKlebsiellapneumoniaeislotearecoveredattheClevelandDepartmentofVenteransAffairsMedicalCenter時(shí)間耐對(duì)頭孢他啶肺炎克雷伯桿菌檢出率1992年<5%1996年1-6月7.5%1993年9月32%1993年10月-1994年2月26-33%ClinInfectDis1996;23:118-24第43頁/共51頁措施：用哌拉西林/舒巴坦替代頭孢他啶一年后頭孢他啶的用量下降50%耐頭孢他啶肺炎克雷伯桿菌下降到10％哌拉西林/舒巴坦的耐藥率保持在5-15%，無明顯增加ClinInfectDis1996;23:118-24第44頁/共51頁RotationandrestricteduseofantibioticsinamedicalintensivecareunitUniversityHospitalofBordeaux,France1995年1月~1998年12月，3455例患者住MICU1995~1996年，1044例患者需要機(jī)械通氣48小時(shí)以上；1997~1998年1022例患者需要機(jī)械通氣48小時(shí)以上VAP：肺泡灌洗液定量培養(yǎng)≥104cfu/mlAmJRespirCritCareMed2000;162:837-843第45頁/共51頁策略限制頭孢他啶和環(huán)丙沙星的應(yīng)用抗生素輪替應(yīng)用由2名主要研究者制定抗生素治療方案AmJRespirCritCareMed2000;162:837-843第46頁/共51頁結(jié)果機(jī)械通氣>48小時(shí)，臨床懷疑VAP由28％降至19.8%(p<0.01)機(jī)械通氣>48小時(shí)，細(xì)菌學(xué)診斷VAP由22.1%降至15.7%VAP相關(guān)的病死率沒有下降MSSA的檢出率由40.3%升高至63％(p=0.013)AmJRespirCritCareMed2