抗菌藥物不良反應(yīng)與防范

抗菌藥物不良反應(yīng)與防范第1頁/共74頁背景2醫(yī)療環(huán)境變化法律、輿論患者要求選擇增多抗菌藥物品種迅猛增加不良事件增多對安全性關(guān)注上升常見抗菌藥物不良反應(yīng)及防治原則必要性第2頁/共74頁3背景知識——基本概念常見抗菌藥物不良反應(yīng)抗菌藥物使用的注意事項抗菌藥物不良反應(yīng)防治原則主要內(nèi)容第3頁/共74頁4基本概念——何為抗菌藥物？抗菌藥物=抗生素？抗菌藥物=消炎藥？第4頁/共74頁5抗菌藥物(antibacterialdrugs):是指對病原菌具有抑制或殺滅作用，主要用于防治感染疾病的一類藥物，屬于化療藥的范疇?？股兀河赡承┪⑸锂a(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)，能抑制微生物和其他細胞增殖的物質(zhì)叫做抗生素。具有抗細菌、抗病毒、甚至抗腫瘤的作用?？咕幬锖涂股貐^(qū)別第5頁/共74頁6消炎藥和抗菌藥區(qū)別消炎藥：一般多用于非感染性的炎癥?！凹t、腫、熱、痛”的藥物，如阿司匹林、撲熱息痛等非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，多數(shù)還具有抗炎、抗風(fēng)濕作用?！螛?biāo)抗菌藥：是針對引起炎癥的各類細菌，有的可以抑制病原菌的生長繁殖，有的則能殺滅病原菌?！伪镜?頁/共74頁7何為藥物不良反應(yīng)？不良反應(yīng)=毒副反應(yīng)？不良反應(yīng)=過敏反應(yīng)？第7頁/共74頁藥品不良反應(yīng)(AdverseDrugReaction，ADR):合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)。合格藥品:1.合法生產(chǎn)2.符合標(biāo)準(zhǔn)3.合法經(jīng)營4.合適貯存正常的用法用量:說明書、藥典、教科書。

定義限定為質(zhì)量合格藥品；排除了錯誤用藥、超劑量用藥引起的反應(yīng)。8基本概念——藥品不良反應(yīng)第8頁/共74頁藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因(一)藥物方面：1.正常的藥理效應(yīng)。2.雜質(zhì)：目前的藥品標(biāo)準(zhǔn)對于某些有害物質(zhì)只是限度檢查，且項目有限。3.制劑質(zhì)量：

同一藥品即使在質(zhì)量檢驗合格，由于不同生產(chǎn)企業(yè)的制劑工藝、技術(shù)條件的差別，帶來質(zhì)量的差異，成為導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的因素。4.添加劑：如增溶劑、抗氧賦形劑、劑、防腐劑等都有可能成為誘發(fā)不良反應(yīng)的因素。9第9頁/共74頁藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因(二)機體方面：種族：動物種屬間差異，人類白色人種與有色人種間差異，與遺傳因素有關(guān)(藥物代謝酶)。性別：部分藥物反應(yīng)存在性別差異。藥物皮炎：男女(32)

保泰松、氯霉素引起粒細胞缺乏：男女(13)年齡：小兒及老年人對中樞抑制藥、影響水鹽代謝及酸堿平衡藥物敏感性、藥物分布、代謝和排泄10第10頁/共74頁藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因個體差異：藥效學(xué)差異(催眠藥興奮，咖啡因抑制)

藥動學(xué)差異(藥物代謝)

過敏性病理狀態(tài)：可影響藥效學(xué)及藥動學(xué)過程 胃腸道疾?。河绊懣诜幬镂?心血管疾病：影響藥物吸收、分布、代謝及排泄肝臟損害：影響藥物代謝消除 腎功能損害：影響藥物排泄11第11頁/共74頁藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因(三)用藥方面藥物相互作用：為藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生的重要因素，用藥種類越多發(fā)生率越高。合用5種藥物4.2%6-10種7.4%11-15種24.2%16-20種40.0%21種以上45.0%12第12頁/共74頁藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因(四)上市前臨床試驗的局限性1、觀察對象樣本量有限（Ⅰ期：20～30例，Ⅱ期：100例，Ⅲ期：300例，Ⅳ期：2000例）2、觀察時間短3、病種單一4、受試對象的局限：多為18～50歲，病種單一，全身情況較好，多不并用其他藥物。

一些發(fā)生率低于1%的不良反應(yīng)、需要較長時間應(yīng)用才發(fā)現(xiàn)或遲發(fā)的ADR可能未能被發(fā)現(xiàn)。

13第13頁/共74頁14藥品不良反應(yīng)的分類（一）A型：劑量相關(guān)性不良反應(yīng)（二）B型：與劑量不相關(guān)性的不良反應(yīng)（三）C型：發(fā)病機制尚不清楚第14頁/共74頁藥物與不良事件因果關(guān)系判斷依據(jù)時間相關(guān)性既往報道重復(fù)試驗理論可能實驗室依據(jù)相應(yīng)的處理是否有效15第15頁/共74頁藥物與不良事件因果關(guān)系判斷依據(jù)肯定有關(guān)很可能有關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān)無關(guān)16不良事件與藥物因果關(guān)系：不良反應(yīng)第16頁/共74頁17A型不良反應(yīng)（一）A型不良反應(yīng)：

劑量相關(guān)性不良反應(yīng)由藥品本身或其代謝物所引起，為固有藥理作用增強和持續(xù)所致。具有劑量依賴性和可預(yù)測性，發(fā)生率較高，但危險性小，病死率低，個體易感性差異大。與年齡、性別、病理狀態(tài)等因素有關(guān)。包括藥品副作用、毒性作用，繼發(fā)反應(yīng)、首劑效應(yīng)、后遺作用、撤藥反應(yīng)、藥物依賴性等。第17頁/共74頁18B型不良反應(yīng)（二）B型不良反應(yīng)：與劑量不相關(guān)的不良反應(yīng)。它常為免疫學(xué)或遺傳學(xué)的反應(yīng)，與藥品固有的正常藥理作用無關(guān)，而與藥品性質(zhì)和人體特異體質(zhì)有關(guān)。

B型不良反應(yīng)與用藥劑量無關(guān)，難以預(yù)測，常規(guī)的毒理學(xué)篩選不能發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率較低，但危險性大，病死率高。

包括:過敏反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)屬于此類。如青霉素引起的過敏性休克等。第18頁/共74頁19

C型不良反應(yīng)

（三）C型不良反應(yīng)

發(fā)病機制尚不清楚。多發(fā)生在長期用藥后，潛伏期長，沒有清晰的時間聯(lián)系，難以預(yù)測，難以用試驗重復(fù)、機制不清。如長期服用避孕藥導(dǎo)致的乳腺癌、血管栓塞等。第19頁/共74頁20抗菌藥細菌人體RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS抗菌藥-細菌-人體的相互作用第20頁/共74頁不良反應(yīng)的危害我國有5000-8000萬殘疾人，聽力殘疾約占1/3，其中60-80%與藥物有關(guān)?？股厥侵露@的主要藥物藥源性耳聾第21頁/共74頁22第22頁/共74頁毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)二重感染后遺反應(yīng)等

耐藥性亦有將細菌產(chǎn)生耐藥性列為抗菌藥物不良反應(yīng)者，但耐藥性發(fā)生是藥物與細菌間而非藥物與機體間相互作用；盡管不列入不良反應(yīng)，但牢記抗菌藥物濫用對機體和群體的危害常見抗菌藥的不良反應(yīng)23第23頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)定義：藥物引起的生理、生化等功能異常及組織、器官等病理改變與劑量相關(guān)毒性反應(yīng)是最常見的不良反應(yīng)表現(xiàn)在腎、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、血液、胃腸道

給藥局部等。24毒性反應(yīng)第24頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)腎臟：腎臟是藥物的主要排泄途徑，腎毒性常見表現(xiàn)：輕重不一，蛋白尿、管型尿→腎功能不全藥物：氨基糖苷類、兩性霉素B、萬古霉素、頭孢菌素類、青霉素類、多粘菌素類、四環(huán)素類、磺胺藥預(yù)防與處理：給藥個體化，TDM，定期隨訪腎功能、尿常規(guī)調(diào)整劑量→停藥25第25頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

表現(xiàn)：頭痛、頭暈、失眠、煩燥、焦慮、幻聽幻視、憂郁、定向力喪失、肌陣攣、癲癇、驚厥、昏迷等藥物：青霉素類、氟喹諾酮類、亞胺培南、異煙肼、氯霉素機制：直接刺激、GABA受體競爭性抑制常出現(xiàn)于用藥劑量大、腎功能不全、合并CNS基礎(chǔ)疾病者、鞘內(nèi)注射或腦室內(nèi)注射預(yù)防：給藥個體化、滴速適當(dāng)、盡量避免鞘內(nèi)給藥

26第26頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)第八對腦神經(jīng)損害（耳毒性）表現(xiàn)：

耳蝸損害：耳飽滿感、耳鳴→耳聾（高頻）前庭損害：眩暈、頭痛→平衡失調(diào)藥物：

氨基糖苷類、糖肽類、多粘菌素、米諾霉素預(yù)防：給藥個體化，TDM，老年人與兒童少用

及早發(fā)現(xiàn)（電測聽）

27第27頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)

視神經(jīng)損害表現(xiàn)：視神經(jīng)炎，視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜出血藥物：氯霉素、乙胺丁醇、鏈霉素、磺胺藥、四環(huán)素多見于較長期和較大量應(yīng)用28第28頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)神經(jīng)肌肉接頭阻滯表現(xiàn)：眼瞼下垂、四肢無力→呼吸肌麻痹藥物：氨基糖苷類、多粘菌素類、四環(huán)素類、林可霉素類機制：與鈣離子競爭結(jié)合部位，乙酰膽堿釋放受阻常見于大劑量快速滴注，胸腹腔內(nèi)局部應(yīng)用時29第29頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)

周圍神經(jīng)炎

表現(xiàn)：口唇及手足麻木，頭昏、面及頭部麻木→四肢肌力減退藥物：氨基糖苷類、多粘菌素類、異煙肼、乙胺丁醇、硝基呋喃類機制：鈣離子缺乏、VitB6缺乏、直接刺激30第30頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)肝臟：肝臟為主要代謝器官，許多藥物可引起肝損害表現(xiàn)：輕重不一，惡心、納差、黃疸、肝腫大、肝功能異常（有或無癥狀）藥物：四環(huán)素、紅霉素酯化物、酮康唑、磺胺藥、抗結(jié)核藥(利福平、異煙肼)、氯霉素、兩性霉素B、氟喹諾酮類（曲伐沙星）、其它

31第31頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)血液系統(tǒng)：白細胞、血小板減少：氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶、β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、兩性霉素B貧血：氯霉素、兩性霉素B、青霉素類、頭孢菌素類、磺胺藥、呋喃類凝血機制異常：拉氧頭孢、頭孢孟多、頭孢哌酮、羧芐西林、替卡西林（NTT側(cè)鏈、抑制腸道產(chǎn)VitK菌群等）

32第32頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)胃腸道：

33表現(xiàn)：惡心、嘔吐、上腹不適、腹瀉多數(shù)口服藥物及膽汁濃度高藥物，如：四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺藥、氟喹諾酮類機制：化學(xué)刺激、腸道菌群失調(diào)第33頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)局部：肌注局部疼痛、硬結(jié)：青霉素鉀鹽、林可霉素類靜脈炎：紅霉素、環(huán)丙沙星乳糖酸鹽吸入藥物上呼吸道刺激：氨基糖苷類、兩性霉素B

34第34頁/共74頁最常見者為皮疹

尚有過敏性休克、血清病型反應(yīng)、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、嗜酸性粒細胞增多癥、溶血性貧血、再障、接觸性皮炎

變態(tài)反應(yīng)35常見抗菌藥的不良反應(yīng)第35頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)過敏性休克：表現(xiàn)：呼吸道阻塞癥狀，微循環(huán)癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，皮膚過敏反應(yīng)多數(shù)在30min內(nèi)發(fā)生藥物：青霉素最常見，氨基糖苷類機制：Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)防治：用藥前詳細詢問病史，青霉素皮試，首劑青霉素后觀察30min，就地搶救，腎上腺素首選36第36頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)皮疹：表現(xiàn)：各種皮疹均可出現(xiàn)，以蕁麻疹、斑丘疹、麻疹樣皮疹多見，也可出現(xiàn)剝脫性皮炎等嚴(yán)重表現(xiàn)一般持續(xù)5-10天，停藥后1-3天內(nèi)迅速退清藥物：各類抗菌藥均可引起，以青霉素、鏈霉素、氨芐西林、阿莫西林、磺胺藥多見37第37頁/共74頁38藥物性皮疹第38頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)

藥物熱：各類抗菌藥物均可引起表現(xiàn)：感染癥狀緩解后發(fā)熱，可伴皮疹、嗜酸性粒細胞增多、白細胞減少，臨床醫(yī)生常?！氨骄然稹睗摲诙酁?～12天39第39頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)

血清病樣反應(yīng)：多見于應(yīng)用青霉素者

表現(xiàn)：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、淋巴結(jié)腫大、嗜酸性粒細胞增多機制：Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)40第40頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)青霉素皮試液應(yīng)為：青霉素G或青霉噻唑-多賴氨酸青霉素皮試僅預(yù)測I型變態(tài)反應(yīng)

頭孢菌素皮試意義未獲肯定青霉素與頭孢菌素交叉過敏發(fā)生率＜10%青霉素皮試陽性或非嚴(yán)重過敏反應(yīng)者，在確有指征并嚴(yán)密觀察下可以應(yīng)用頭孢菌素41關(guān)于變態(tài)反應(yīng)的幾個重要問題：第41頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)42二重感染是抗菌藥應(yīng)用過程中由交替菌引起的感染主要致病菌：革蘭陰性桿菌、真菌、葡萄球菌屬主要感染部位：口腔及消化道、肺部、尿路、敗血癥病原菌常呈多重耐藥多見于長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素者，有嚴(yán)重原發(fā)病者，大手術(shù)后，嬰兒以及老年人病死率高第42頁/共74頁口腔感染腸炎或肛周炎偽膜性腸炎菌群交替性腸炎肺炎（如真菌性肺炎）尿路感染敗血癥二重感染的特點：隱蔽性、復(fù)雜性、麻痹性、誤導(dǎo)性、難治性。二重感染第43頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)口腔感染、白念珠菌腸炎：病原菌：白念珠菌表現(xiàn)：鵝口瘡、水樣便或粘液便治療：制霉菌素甘油懸液涂口腔

口服制霉菌素或氟康唑44第44頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)偽膜性腸炎：使用氨芐西林、林可霉素、克林霉素者發(fā)生率高

表現(xiàn)：大量水瀉，含粘液，發(fā)熱，腹痛致病菌為難辯梭菌

治療：甲硝唑、萬古或去甲萬古口服7-10d或萬古霉素或去甲萬古霉素1.5-2.0/dx7-10d,3-4次。糾正水、電解質(zhì)紊亂，對癥治療。45第45頁/共74頁常見抗菌藥的不良反應(yīng)其他毒性反應(yīng)：骨骼、牙齒損害：四環(huán)素，氟喹諾酮類

灰嬰綜合征：氯霉素心臟損害：兩性霉素B、萬古霉素、氟喹諾酮類

戒酒硫樣反應(yīng)：頭孢哌酮治療矛盾和赫氏反應(yīng)

糖代謝紊亂：加替沙星

46第46頁/共74頁各類抗菌藥使用注意事項（一）?-內(nèi)酰胺類1.青霉素類：過敏反應(yīng)（皮疹、藥熱、過敏性休克等，以皮疹最常見）過敏性休克：青霉素（0.004%~0.015%)，病死率5%-10%

胃腸道：常見于口服制劑，如腹瀉、惡心、嘔吐等。

阿莫西林主要不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。娪诟邉┝繎?yīng)用或腎功能減退患者局部刺激性：

靜脈炎、注射部位疼痛及硬結(jié)第47頁/共74頁48青霉素使用注意事項１、無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、并須先做青霉素皮膚試驗。２、過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。３、全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。各類抗菌藥使用注意事項第48頁/共74頁49青霉素注射劑型

2.頭孢菌素類：過敏反應(yīng)：以皮疹為最常見，亦可見藥熱、嗜酸性粒細胞增多等。過敏性休克較青霉素少見。胃腸道反應(yīng)：口服制劑較多見（惡心、嘔吐、腹瀉），頭孢哌酮較常見。局部刺激性：肌注時局部肌肉疼痛血液系統(tǒng)等：低凝血原酶癥而致出血及戒酒硫樣反應(yīng)（頭孢孟多、頭孢哌酮、拉氧頭孢、頭孢替坦、頭孢美唑）第49頁/共74頁50頭孢菌素使用注意事項1.頭孢菌素主要經(jīng)過腎臟排泄，腎功能不全者調(diào)整劑量2.在膽汁中濃度較高的有頭孢哌酮、頭孢曲松3.在腦脊液中濃度較高，可用于治療腦膜炎的有：頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟4.部分頭孢可影響乙醇代謝，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，表現(xiàn)為：面部潮紅，頭痛眩暈、惡心嘔吐等，如頭孢呋辛5.部分頭孢菌素可出現(xiàn)凝血功能障礙，如頭孢哌酮第50頁/共74頁51亞胺培南/西司他丁鈉對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)臨床癥狀：

精神癥狀：譫妄、興奮躁動、神經(jīng)恍惚、語無倫次、手舞足蹈、幻視、幻覺失眠、定向力差

神經(jīng)癥狀：肌痙攣、四肢抽搐、神志不清等癲癇樣發(fā)作機理：尚未完全清楚，主要為亞胺培南作用（單用與合用無明顯差別）抑制神經(jīng)系統(tǒng)中的γ

氨基丁酸（GABA)第51頁/共74頁52氨基糖苷類藥物不良反應(yīng)1、腎毒性：主要表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、紅細胞尿等，一般在用藥后3～6天發(fā)生，大多數(shù)為可逆性2、耳毒性

①前庭功能失調(diào)：表現(xiàn)為眩暈、頭痛、急劇動作時可發(fā)生惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可致平衡失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)等。②耳蝸神經(jīng)損害，先兆表現(xiàn)在耳飽滿感、頭暈、耳鳴等，也有無預(yù)兆。高頻聽力先有減退、繼以耳聾，大多不可逆。

3、神經(jīng)肌肉阻斷作用

類似箭毒樣作用，阻滯神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，表現(xiàn)為心肌抑制，肌肉松弛，血壓下降，有引起呼吸驟停4、造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)

鏈霉素可引起粒細胞缺乏癥，卡那霉素、慶大霉素可引起白細胞減少。

第52頁/共74頁氨基糖苷類藥物不良反應(yīng)腎毒性：

毒性：新霉素≥慶大霉素≥妥布霉素≥阿米卡星≥奈替米星>鏈霉素發(fā)生率：慶大霉素2%-10%

阿米卡星3.4%-9.4%耳毒性：程度：鏈霉素>慶大霉素>妥布霉素=卡那霉素=阿米卡星=新霉素>奈替米星第53頁/共74頁54喹諾酮類抗菌藥本類藥物的共同特點是：1、抗菌作用強大，抗菌譜較廣，主要對抗革蘭氏陰性菌，對革蘭氏陽性菌也有相當(dāng)作用。2、在體內(nèi)的分布較廣，可進入大多數(shù)藥物不能進入的骨、關(guān)節(jié)和前列腺組織等。3、消除半衰期長，一天給藥1-2次。呼吸喹諾酮：對革蘭陽性、陰性菌，、衣原體、支原體、分枝桿菌等均有、抗菌活性，廣泛地用于敏感菌株所致呼吸道感染。代表藥物：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星和吉米沙星。第54頁/共74頁55喹諾酮類藥物不良反應(yīng)1、消化道系統(tǒng)：惡心嘔吐、食欲不振、腹痛腹瀉2、中樞神經(jīng)反應(yīng)：頭痛、眩暈、失眠、幻覺、記憶減退，有精神病和癲癇史者忌用。3、本類藥易濃縮、沉積于骨髓中，直接毒害軟骨細胞的發(fā)育，影響兒童和胎兒的骨骼發(fā)育。故孕婦和18歲以下的小兒應(yīng)禁用。乳母服藥期間，應(yīng)停止哺乳。4、變態(tài)反應(yīng)：表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹等，可見哮喘、呼吸困難、喉頭水腫和過敏性休克等嚴(yán)重過敏反應(yīng)。故服藥期間應(yīng)避免紫外線和日光的照射。5、光過敏反應(yīng)（光毒性）：如洛美沙星等。服藥后應(yīng)避免日曬，也不要接受人工紫外線的照射。第55頁/共74頁56喹諾酮類藥物不良反應(yīng)6、本類藥大都以原形從尿中排泄，對腎臟可造成不同程度的損害，主要有血尿、結(jié)晶尿等?；颊吣蛞篜H值在7以上尤其易發(fā)生。應(yīng)避免同用堿化劑，每日進水充足，尿量保持在1200以上。（區(qū)別：磺胺類藥物服用期間要多喝水，保持高尿流量，必要時堿化尿液。）7、肝損害：谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶等升高，表現(xiàn)為藥物性黃疸，鞏膜（眼白）、皮膚和黏膜黃染。8、肌腱炎：患者出現(xiàn)局部疼痛、炎癥或肌腱斷裂等征象應(yīng)注意休息、限制其活動。9、心電圖Q-T間期延長，引發(fā)室性心律紊亂。第56頁/共74頁57喹諾酮類藥物——藥物聯(lián)用1.本類藥物抑制茶堿代謝，使茶堿血濃度升高，導(dǎo)致茶堿中毒2.堿性藥物、抗膽堿藥、H2受體阻滯劑（西咪替丁、雷尼替丁等）均可降低胃液酸度，從而減少本類藥物的吸收，故應(yīng)避免同服3.不宜與堿化劑同時服用。4.含鈣、鎂、鋁的抗酸劑可降低本類藥的吸收利用，使血峰濃度降低，故應(yīng)避免合用第57頁/共74頁58四環(huán)素類抗菌藥包括：四環(huán)素、金霉素、多西環(huán)素（強力霉素）、米諾環(huán)素等，抗菌譜廣，口服方便，主要適應(yīng)癥為：立克次體病、支原體、衣原體感染、霍亂等。四環(huán)素類不良反應(yīng)：1.易與新生的骨和牙齒等組織結(jié)合，致使牙齒不同程度黃染，牙釉質(zhì)發(fā)育不良。因此孕婦、哺乳期婦女、8歲以下小兒避免使用該藥。2.肝臟損害3.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉體內(nèi)正常菌群減少，導(dǎo)致維生素缺乏，真菌繁殖，出現(xiàn)口干、口角炎等第58頁/共74頁59大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥包括：紅霉素、克拉霉素、交沙霉素、阿齊霉素抗菌譜：革蘭陽性菌、軍團菌、支原體、衣原體，分布廣泛。在肝、腎、肺濃度高出血藥濃度數(shù)倍。主要在肝臟代謝，膽汁排出。第59頁/共74頁60大環(huán)內(nèi)酯類不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)多見，有腹瀉、惡心、嘔吐、中上腹痛、口舌疼痛、胃納減退等2.肝毒性，患者可有乏力、惡心、嘔吐3.過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為藥物熱、皮疹、4.其他：偶有心律失常、口腔或陰道念珠菌感染5.除二羥丙茶堿外，本品與黃嘌呤類合用可使氨茶堿的肝清除減少，導(dǎo)致血清氨茶堿濃度升高和（或）毒性反應(yīng)增加。6.與洛伐他丁合用時可抑制其代謝而使血濃度上升，可能引起橫紋肌溶解，與咪達唑侖或三唑侖合用時可減少二者的清除而增強其作用。第60頁/共74頁61林可霉素類抗菌藥包括林可霉素和克林霉素抗菌譜：革蘭陽性菌、厭氧菌等，骨組織中濃度高。不良反應(yīng)及注意事項：胃腸道反應(yīng)多見，有腹瀉、惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)假膜性腸炎神經(jīng)肌肉阻斷作用，不宜與骨骼肌松弛藥、氨基糖苷類藥物合用林可霉素2g至少用250ml液體稀釋，每小時滴入量不宜超過100ml?？肆置顾仵?.6g至少用100ml液體稀釋后靜滴20分鐘以上。一小時輸注不超過1200mg。第61頁/共74頁62糖肽類抗菌藥包括：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧用于耐藥的革蘭陽性菌（MRSA、MRSE）所致嚴(yán)重感染等。不良反應(yīng)及注意事項：耳腎毒性：聽力減退、異常口渴等紅頸綜合征——組胺釋放導(dǎo)致，心跳加速、面紅等第62頁/共74頁63抗菌藥使用的注意事項1.根據(jù)藥物的特點決定使用頻次時間依賴性：青霉素、頭孢類（一日2-4次）記憶：泡發(fā)木耳濃度依賴性：氨基糖苷、喹諾酮類（一日一次）記憶：潮汐不要自行減量和增減服藥次數(shù)！2.掌握正確服藥方法：站著服藥，多喝幾口水，服藥后不要馬上躺下，最好站立或走動一分鐘，以便藥物完全進入胃里。

3.易引起興奮的藥物不宜在睡前服：沙星類4.因發(fā)生光敏性皮炎的藥物避免曬太陽：沙星類第63頁/共74頁64老年人抗菌藥使用的注意事項1.患冠心病的老年人長期服用阿司匹林，當(dāng)服用紅霉素類時應(yīng)停服阿司匹林。因為紅霉素和阿司匹林單獨應(yīng)用時耳毒性不明顯，但合用時毒性增強，導(dǎo)致耳鳴、聽力減弱2.患糖尿病的老年人避免使用加替沙星3.患高血脂的老年人長期服用降血脂藥，應(yīng)避免服用紅霉素、四環(huán)素類藥物4.患胃病的老年人長期服用碳酸氫鈉、復(fù)方氫氧化鋁（胃舒平）等藥，如需服用喹諾酮、四環(huán)素和紅霉素類藥物時應(yīng)當(dāng)暫停服用這些胃藥5.服用頭孢類藥物時避免喝酒第64頁/共74頁新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒特點：重要器官發(fā)育尚未成熟、肝酶分泌不足或缺乏、腎清除功較差、生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化。避免用氨基糖苷類、萬古霉素類腎毒性大的藥物；避免用氯霉素肝代謝的藥物。必需應(yīng)用時，監(jiān)測血藥濃度、調(diào)整劑量。避免用四環(huán)素類、喹諾酮類、磺胺類、呋喃類。青霉素類、頭孢類應(yīng)減量。按日齡調(diào)整給藥劑量。65第65頁/共74頁小兒患者抗菌藥物應(yīng)用避免用氨基糖苷類，必需使用時監(jiān)測血藥濃度、調(diào)整劑量、個體化給藥。萬古霉素和去甲萬古霉素在明確指征的前題下，監(jiān)測血藥濃度，個體化給藥。禁用四環(huán)素類。18歲以下避免使用喹諾酮類。按體表面積或公斤體重折算給藥。