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故障樹分析法第1頁，共11頁，2023年，2月20日，星期五1/9FTA第2頁，共11頁，2023年，2月20日，星期五人員摔傷地上有油法蘭漏油不會鎖螺栓不對沒檢查新員工沒培訓沒有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行震動超壓腐蝕沒鎖緊墊片問題工具不當沒有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行FTA2/9第3頁，共11頁，2023年，2月20日，星期五VS表面問題實質問題主觀分析故障樹分析3/9FTA第4頁，共11頁，2023年，2月20日，星期五果因(善后)(管理)4/9FTA第5頁，共11頁，2023年，2月20日，星期五人員摔傷地上有油法蘭漏油不會鎖螺栓不對沒檢查新員工沒培訓沒有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行震動超壓腐蝕沒鎖緊墊片問題工具不當沒有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行FTA5/9第6頁，共11頁，2023年，2月20日，星期五故障樹的分析步驟步驟1.確定要調查的事件步驟2.列出所見到的事實步驟3.針對所列出的事實,確定分析優(yōu)先順序步驟4.針對事實,假設其原因及發(fā)生過程步驟5.分析假設是否成立，并加以排序分析步驟6.

找到根本原因即可停止分析FTA6/9第7頁，共11頁，2023年，2月20日，星期五WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY故障樹是一種有系統(tǒng)的，按部就班的利用信息，將事故由因果關系找出根本原因。FTA7/9第8頁，共11頁，2023年，2月20日，星期五作業(yè)人員手臂灼傷不知曉作業(yè)風險未使用空氣呼吸器作業(yè)人員使用線手套鈍化膏滴落使用橡膠手套不方便，未使用現(xiàn)場未配備橡膠手套不知曉涂刷厚度作業(yè)人員思想麻痹大意屬地主管未嚴格要求涂層過厚趕進度，涂刷厚度沒保證空間受限，空氣流通不暢，鈍化膏揮發(fā)氣味刺激性強有嚴格的進度要求作業(yè)環(huán)境不宜長時間作業(yè)汞含量超標FTA8/9第9頁，共11頁，2023年，2月20日，星期五管理系統(tǒng)許多根本原因是來自于我們的管理系統(tǒng)，而且并不易被發(fā)現(xiàn)。

3-5FTA9/9第10頁，共

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