神經(jīng)病學(xué)上海交大課件

（CerebralVascularDisease）腦血管病

各種病因使腦血管（主要指腦動(dòng)脈）發(fā)生病變導(dǎo)致腦的急性損害又稱為中風(fēng)或卒中

Strokeorapoplexy急性腦血管病腦的重量：占全身體重的2%-3%腦的血流量：占全身血流量15-20%腦的氧糖耗量：占全身的20-25％，且?guī)缀鯚o氧糖儲(chǔ)備概述腦血管的入顱路徑頸內(nèi)動(dòng)脈internalcarotidartery系統(tǒng)眼動(dòng)脈opticartery大腦前動(dòng)脈anteriorcerebralartery前交通動(dòng)脈anteriorcommunicationartery大腦中動(dòng)脈middlecerebralartery后交通動(dòng)脈posteriorcommunicationartery脈絡(luò)膜前動(dòng)脈anteriorchoroidalartery

主要供應(yīng):眼及以下組織額葉frontallobe頂葉parietallobe顳葉temporallobe基底節(jié)basalganglion

椎-基底動(dòng)脈vertebral-basilarartery系統(tǒng)

小腦后下動(dòng)脈posteriorinferiorcerebellarartery

小腦前下動(dòng)脈anteriorinferiorcerebellarartery

橋腦支ponsartery內(nèi)聽動(dòng)脈internalauditoryartery小腦上動(dòng)脈superiorcerebellarartery

大腦后動(dòng)脈posteriorcerebralartery

主要供應(yīng)：枕葉occipitallobe

腦干brainstem

小腦cerebellum腦的側(cè)枝循環(huán)基底動(dòng)脈環(huán)

thecircleofWillis血管壁病變心臟及血液動(dòng)力學(xué)改變血液成分改變及血液流變學(xué)異常其他

血管外因素顱外栓子腦血管病的常見病因(CerebralHemorrhage)定義：指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血腦出血病因高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤局灶性神經(jīng)功能缺損基底節(jié)區(qū)：內(nèi)囊“三偏征”偏癱hemiplegia偏盲hemiscotosis偏身感覺障礙hemihypesthesia腦葉額葉顳葉頂葉枕葉各具不同缺損腦干交叉性癱瘓hemiplegiaalternate小腦

眩暈vertigo共濟(jì)失調(diào)ataxia基底節(jié)區(qū)的血液供應(yīng)豆紋動(dòng)脈的破裂成因診斷依據(jù)病史高顱壓征：頭痛，嘔吐，血壓高早期意識(shí)障礙局灶性定位體征頭顱CT：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)局灶性高密度病灶治療原則防止再出血降顱壓控制血壓防止并發(fā)癥根據(jù)病情選擇手術(shù)（SubarachnoidHemorrhage）定義各種原因引起的軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)年齡：任何年齡都有，多見于中青年，動(dòng)態(tài)起病，發(fā)展迅速。顱內(nèi)高壓癥：劇烈頭痛，嘔吐，可有意識(shí)障礙腦膜刺激征meningealirritation

其他相關(guān)癥狀（例如：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）診斷依據(jù)-病史：突然起病,動(dòng)態(tài)起病，急性發(fā)展-頭痛,嘔吐,意識(shí)障礙-腦膜刺激征，一般沒有局灶性定位體征-腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，均勻血性。-頭顱ＣＴ鑒別診斷腦出血顱內(nèi)感染治療原則降顱壓控制血壓防止血管痙攣

Cerebrovascularvasospasm保護(hù)胃粘膜預(yù)防復(fù)發(fā)酌情手術(shù)定義：頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈系統(tǒng)-過性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。一般癥狀在5分鐘內(nèi)即達(dá)高峰，一次發(fā)作常持續(xù)5-20分鐘，最長(zhǎng)不超過24小時(shí)，但可反復(fù)發(fā)作。短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）病因和發(fā)病機(jī)制微栓塞學(xué)說血管痙攣頸部動(dòng)脈受壓血液動(dòng)力學(xué)改變血液成分改變心功能障礙臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)好發(fā)于50-70歲。一次發(fā)作常持續(xù)發(fā)作突然、短暫、數(shù)秒至24小時(shí)，常為5-20分鐘。癥狀完全恢復(fù)，不留神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征。常有反復(fù)發(fā)作史，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符合一定血管供應(yīng)區(qū)的腦功能。常有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史。不同表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙語(yǔ)言障礙視覺障礙椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)陣發(fā)性眩暈?zāi)X干癥狀小腦癥狀猝倒發(fā)作診斷根據(jù)病史及發(fā)病特點(diǎn)鑒別診斷部分性癲癇內(nèi)耳眩暈癥心臟疾病治療病因治療藥物治療

腦血管擴(kuò)張劑及擴(kuò)容劑抗血小板聚集劑抗凝治療鈣離子拮抗劑外科治療

（Cerebralinfarction）定義：指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。腦梗死病因動(dòng)脈粥樣硬化性嚴(yán)重狹窄或閉塞感染性脈管炎或膠元病血液的高凝血狀態(tài)血液動(dòng)力學(xué)改變顱外栓子

atherothromboticbraininfarction動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成性腦梗死定義指腦動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化而管腔狹窄、閉塞，進(jìn)而形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，產(chǎn)生偏癱、失語(yǔ)等相應(yīng)的局灶性的神經(jīng)功能缺損。病理半暗帶概念ischemicpenumbra缺血性腦水腫ischemicedema“半暗帶”缺血區(qū)梗死灶病理半暗帶概念ischemicpenumbra缺血性腦水腫ischemicedema類型大面積梗死分水嶺梗死出血性梗死多發(fā)性梗死臨床表現(xiàn)多見于老年人，長(zhǎng)期高血壓，動(dòng)脈硬化,糖尿病史急性或亞急性起病，常于安靜狀態(tài)下起病神經(jīng)系統(tǒng)定位體征明確發(fā)病前常有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史臨床類型完全性卒中(completestroke)進(jìn)展性卒中(progressivestroke)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(reversibleischemic

neurologicaldeficit,RIND)診斷病史神經(jīng)系統(tǒng)定位體征頭顱CT或MRI腦梗塞的頭顱CT鑒別診斷腦出血腦栓塞顱內(nèi)占位治療原則去除血栓或防止血栓進(jìn)展及減少梗塞范圍急性期治療溶栓thrombolysis腦梗塞急性期（6小時(shí)之內(nèi)）降纖

defibrination蛇毒制劑抗凝anticoagulation肝素、低分子肝素、

華法令抗血小板活性--阿司匹林、噻氯匹定、波力維血液稀釋、擴(kuò)張腦血管關(guān)于腦保護(hù)控制血壓減輕缺血性水腫防止并發(fā)癥血液的凝固和溶解凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)內(nèi)源性FⅨaFⅧ外源性FⅦFⅢⅩ凝血酶纖維蛋白纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活抑制酶(PAI)纖維蛋白溶解產(chǎn)物Ⅹa凝血酶原纖溶酶原激活酶(PA)uPAR尿激酶纖溶酶原激活酶(u-PA)纖維蛋白原T-PA溶栓治療的適應(yīng)癥

rt-PA(栓體舒)病人從發(fā)病到接受治療的間隔時(shí)間<6Hs頭顱CT檢查沒有出血或明顯缺血灶PWI>DWI年齡<80歲康復(fù)期治療繼續(xù)改善腦循環(huán)，促進(jìn)腦代謝治療治療各種誘發(fā)?。焊哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥等加強(qiáng)癱肢功能訓(xùn)練，提高生存質(zhì)量。定義：

是指各種栓子（血液中各種異常固體、液體、氣體）隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈造成血流阻塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織壞死而造成腦功能障礙。腦栓塞Cerebralembolism病因心源性非心源性臨床表現(xiàn)年齡不限起病急，幾秒至幾分鐘達(dá)高峰發(fā)病時(shí)常有短暫意識(shí)不清，癲癇發(fā)作癥狀及體征取決于栓塞血管所支配的供血區(qū)的神經(jīng)功能，嚴(yán)重程度與栓子大小、性質(zhì)、數(shù)量、阻塞部位有關(guān)常有伴發(fā)與栓子有關(guān)的病癥實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖CT或MRIDSA等診斷起病方式體征伴發(fā)疾病實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷腦出血癲癇治療針對(duì)血栓針對(duì)病因

腦梗死腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

發(fā)病年齡

老年多見壯年老年老年多見青壯年或老年常見病因

A粥樣硬化風(fēng)心房顫高血壓A粥樣硬化A瘤AVMA硬化

TIA史

常有可有多無多無起病狀況

安靜不定活動(dòng)，激動(dòng)同左起病

較緩急急急昏迷

常無或輕短暫常有常有頭痛

多無少有常有，重劇烈嘔吐

少少多最多血壓

正?；蚋叨嗾Ｃ黠@高高眼底

A硬化動(dòng)脈栓塞A硬化，出血可出血偏癱

多見多見多見無頸強(qiáng)直

無無可有明顯腦脊液

多正常多正常壓力高，可血性壓力高，血性CT

低密度低密度高密度蛛網(wǎng)膜下腔高密度影

病例一患者男，79歲。于入院前6小時(shí)晨醒時(shí)，自覺左手乏力，不能握緊手中杯子，行走不穩(wěn)，向左側(cè)偏斜，伴口齒不清，無頭痛惡心嘔吐，無意識(shí)不清，無四肢抽搐，癥狀逐漸加重我院急診，收治入院。既往史：患者有高血壓史十余年，最高時(shí)達(dá)180/120mmHg，平日血壓控制不詳，否認(rèn)有糖尿病史，否認(rèn)冠心房顫史。體格檢查：神清，口齒欠清，對(duì)答切題，雙眼球活動(dòng)度好，眼震（-），左側(cè)視野缺損，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)上肢近端肌力Ⅲ0，遠(yuǎn)端肌力Ⅲ0，左下肢近端肌力Ⅲ0,遠(yuǎn)端Ⅳ0,右側(cè)肢體肌力Ⅴ0,雙側(cè)肢體肌張力等對(duì)，左側(cè)巴氏癥(+),左側(cè)偏身感覺減退,BP150/90mmHg。輔助檢查：頭顱CT示：顱內(nèi)未見明顯高或低密度影。分析思考1請(qǐng)做出診斷及診斷依據(jù)？2需與哪些疾病相鑒別？